UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES EN ADULTOS DE 30 A 65 AÑOS
AREA DE CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE GUAYAQUIL PERIODO 2014 - 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
ESTUDIANTE: Cesar Ernesto Sorroza Constante
TUTOR: Dr. Antonio jurado
GUAYAQUIL – ECUADOR
2016
Dejo en constancia que el contenido de este trabajo
de titulación, me corresponde exclusivamente, y el
patrimonio intelectual de la misma a la
Universidad de Guayaquil.
Cesar Ernesto Sorroza constante
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación, cuya autoría corresponde A CESAR
ERNESTO SORROZA CONSTANTE, ha sido aprobado, luego de su
defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar
por el título de médico.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
II
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo de titulación a Dios y la virgen santísima. A mis padres
quien con esfuerzo, amor y mucho trabajo me guiaron durante toda mi vida para llegar
a este punto en mi carrera.
Mi madre, mi eterna luchadora te dedico cada paso, cada logro, cada esfuerzo.
A mi padre Alfredo quien supo con mucho cariño, amor y cuidados convertirse en un
ejemplo el cual deseo seguir.
A mi mami lita a quien le dedico cada una de mis victorias quien con mucha paciencia
escucho cada uno de mis problemas y además siempre tuvo un consejo oportuno y
ayuda incondicional durante toda mi vida..
A mis hermanos Alexandra, verónica, maría José, julio cesar, quien con su apoyo e
incalculables ayuda me alentaron a terminar cada uno de mis proyectos.
A mi sobrino Alejandro mi pequeño valiente.
A mi tías Patricia y Lorena quien son parte de mi mundo.
IV
AGRADECIMIENTO
Le agradezco a DIOS y a mi familia por su fuente de amor infinita
A mi MADRE Alexandra constante Rizzo gracias por estar en los momentos más
difíciles y por luchar junto a tus hijos me siento orgulloso de ti y espero algún día
cumplir con todas tus expectativas al igual que mi PADRE Alfredo Hernández que le
agradezco por la ayuda brindada.
A GRACIELA RIZZO ANDRADE gracias eternas espero poder devolverle todo ese
amor infinito que me regala.
A mis hermanos quienes son el pilar más importante en mi vida. solo ustedes saben
cuánto costo cada uno de los años de esfuerzos para llegar hasta el final. Gracias
Alexandra por ser mi pequeña madre verónica mi buena amiga María José mi
consentida, a Julio mi guerrero
A mis grandes amigos quien convirtieron este largo viaje en uno de los mejores de mi
vida GRACIAS Anna Karen Gabriela, Renato, Karen
A el Dr. Antonio Jurado, mi tutor de tesis, quien a pesar de los obstáculos que
aparecieron, siempre estuvo ahí dispuesto para ayudarme en lo que necesitara; gracias
por sus enseñanzas y por sus palabras de aliento.
A la universidad de Guayaquil quien le agradezco todos los conocimientos impartidos
durante 7 años. Gracias haberme formado en un buen profesional con el único objetivo
de ser un hombre útil para la sociedad.
V
RESUMEN
La hemorragia digestivas bajas (HDB) es un signo clínicos, producto de diversas
etiologías con gran frecuencia en los servicios de emergencia. HDB puede variar entre
un cuadro auto limitado, que se resuelve solo o un padecimiento que a lo largo de pocos
días puede progresar a una pérdida de volumen severa resultando un ingreso
hospitalario por complicaciones locales o sistémicas, considerándose una gran tema de
estudio para encontrar cual es la causa del sangrado
El tipo de investigación que se realizo fue observacional indirecto de diseño retrospectivo no
experimental con frecuencia de presentación de la HDB es del 60% de cada 100 pacientes
de la muestra obtenida en la el Servicio de consulta externa del Hospital universitario de
Guayaquil, presentándose mayor cantidad de casos en pacientes del sexo masculino , en
rangos de 50 a 65 años de edad siendo leve auto limitado, el 40 % restante de la muestra
presenta factores de riesgos y patología que pueden cuásar HDB a largo.
El manejo inicial en más de un tercio de los casos de HBD fue la colonoscopía. La
media de edad de los casos atendidos por HDB en el periodo comprendido entre enero-
diciembre de 2014 a julio de 2015 fue de 45 años. De los pacientes con diagnóstico de
HDB, prácticamente todos los que acuden a la consulta no presentaron alteraciones
hemodinámicas. Presentando una leve anemia ferropénica siendo controlada por el
especialista en consulta externa
De las fichas clínicas que contaban con la etiología del sangrado, la enfermedad
hemorroidal fue la causante en más de la mitad de los casos.
PALABRAS CLAVES: hemorroides, rectorragia, angiodisplasias, sobrepeso
VI
ABSTRACT
The lower digestive bleeding (LDB) is a clinical sign, a product of various etiologies
with great frequency in emergency services. LDB may vary from that resolves itself or a
condition that over a few days can progress to a severe loss of volume resulting in
hospital admission for local or systemic complications auto limited picture, considered a
subject of study to find out which it is the cause of bleeding
The research that was conducted was indirect observational not experimental
retrospective design frequently presentation of the LDB is 60% of 100 patients in the
sample obtained in the outpatient department of the University Hospital of Guayaquil,
appearing as much of cases in male patients, ranges from 50 to 65 years old being mild
self-limited, the remaining 40% of the sample presented risk factors and pathology that
may quasar LDB long.
The initial management in more than one third of cases of LDB was the colonoscopy.
The average age of the cases handled by LDB in the period from January to December
2014 to July 2015 was 45 years. Of patients diagnosed with LDB, almost all who come
to the consultation did not present hemodynamic alterations. Presenting a mild iron
deficiency anemia being controlled by the specialist outpatient
Of medical records that had the etiology of bleeding hemorrhoidal disease was the cause
in more than half of cases.
VII
ABSTRACT
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA FACTORES DE
RIESGO Y COMPLICACIONES EN ADULTOS DE 30 A 65 AÑOS
Área de consulta externa en el Hospital Universitario de Guayaquil, periodo 2014
2015
AUTOR/ ES: Sr. Cesar Ernesto
Sorroza constante
REVISORES:
Dr. Antonio jurado
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 60
ÁREAS TEMÁTICAS:
Salud pública, gastroenterología coloproctologia
PALABRAS CLAVE: RECTORRAGIA, HEMORROIDES, ANGIODISPLASIA,
SOBREPESO.
RESUMEN: La hemorragia digestivas bajas (HDB ) es un signo clínicos, producto de
diversas etiologías con gran frecuencia en los servicios de emergencia. HDB puede
variar entre un cuadro auto limitado, que se resuelve solo o un padecimiento que a lo
largo de pocos días puede progresar a una pérdida de volumen severa resultando un
ingreso hospitalario por complicaciones locales o sistémicas, considerándose una gran
tema de estudio para encontrar cual es la causa del sangrado
El tipo de investigación que se realizo fue observacional indirecto de diseño retrospectivo no
experimental con frecuencia de presentación de la HDB es del 60% de cada 100 pacientes
de la muestra obtenida en la el Servicio de consulta externa del Hospital universitario de
Guayaquil, presentándose mayor cantidad de casos en pacientes del sexo masculino , en
rangos de 50 a 65 años de edad siendo leve auto limitado, el 40 % restante de la muestra
presenta factores de riesgos y patología que pueden cuásar HDB a largo.
El manejo inicial en más de un tercio de los casos de HBD fue la colonoscopía. La
media de edad de los casos atendidos por HDB en el periodo comprendido entre enero-
diciembre de 2014 a julio de 2015 fue de 45 años. De los pacientes con diagnóstico de
HDB, prácticamente todos los que acuden a la consulta no presentaron alteraciones
hemodinámicas. Presentando una leve anemia ferropénica siendo controlada por el
especialista en consulta externa
De las fichas clínicas que contaban con la etiología del sangrado, la enfermedad
hemorroidal fue la causante en más de la mitad de los casos.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
042490191
0987809859
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04 2-284505
E-mail: www.ug.edu.ec
IX
INDICE GENERAL
HOJA DE CONSTANCIA…………………………………………………………………….. I
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL………………………………………………………….... II
CERTIFICADO DEL TUTOR………………………………………………………………. III
DEDICATORIA…………………………………………………………………………….... IV
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………………… V
REUMEN………………..…………………………………………………………………… VI
ABSTRACT…..…………..……………………………………………………………….… VII
REPOSITORIO (FICHA DE REGISTTRO DE TESIS)………………………………….... VIII
INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..... 1
CAPÍTULO I …….…………………………………………………………………. 1
EL PROBLEMA ………..………………...………………..……………………….. 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ….…..……..…………………. 4
1.2 JUSTIFICACIÓN ……………………………..……….……………….... 5
1.3 VIABILIDAD……………………………………….......………………… 5
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ……..……..….....……………….6
1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..………..….....………………..6
1.6 PREGUNTAS DEL ESTUDIO ..………………….……..……………….6
1.7 OBJETIVOS .……………………………………….……..………………. 7
CAPÍTULO II ……………………………………………………………………8
MARCO TEÓRICO …….………………………………………..……… 8
2.1 GENERALIDADES…………..……………………………..………8
2.2 HIPOTESIS…………..………………………………………..…………...18
2.2 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLETESIS………..……...18
CAPÍTULO III ……………………………….……………………………………... 21
MATERIALES Y MÉTODOS ………………………………………………….. 21
3.1 ZONA DE TRABAJO ……...…..…………………………………..……... 21
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ……………………………………………….. 22
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN……………………..22
CAPÍTULO IV …………………………………...…….………………………….... 24
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ………..…..………………………………….... 24
CAPÍTULO V ………………………………………………………………………
CONCLUSIONES ……………………………………………………………….. 44
CAPÍTULO VI ……………………..……………………………………………..... 46
RECOMENDACIONES ………………………………………………………... 46
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………… 47
ANEXOS ……………………………………………………………………………. 49
INDICE DE CUADROS
Cuadro No. 1 Etiología más frecuentes de la hemorragia digestiva baja…... Pág.10
Cuadro No. 2 Causas de hemorragia digestiva baja en distintas edades…... Pág.10
Cuadro No. 3 Operacionalización de las variables……………..…..…… Pág.19
INDICE
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Hemorroides internas trombosadas……………………….. pág. 23
Tabla 2. Hemorroides internas sin complicaciones….……………… pág. 24
Tabla 3. Hemorroides externas trombosadas ……….……………... pág. 25
Tabla 4. Hemorroides externas sin complicaciones……………….... pág. 25
Tabla 5. Angiodisplacia de colon………………………………...….. pág. 26
Tabla 6. Enfermedad divertícular del intestino…….………………. pág. 26
Tabla 7. Enfermedad divertícular del intestino delgado sin perforación y
absceso……………………………………..………………. pág. 27
Tabla 8. Enfermedad divertícular del intestino grueso sin perforación y
absceso……………………………………..……………….. pág. 28
Tabla 9. Pólipo anal….………………………………………………... pág. 28
Tabla 10. Pólipo rectal..……………..………………………………... pág. 29
Tabla 11. Factores de riesgo en pacientes con sobrepeso..………... pág. 30
Tabla 12. Factores de riesgo en pacientes por su raza…....……….. pág. 31
Tabla 13. Factores de riesgo en pacientes por pólipos…....…….... pág. 32
Tabla 14. Factores de riesgo en pacientes por alcoholismo…….... pág. 33
Tabla 15. Factores de riesgo en pacientes por inactividad física…... pág. 33
Tabla 16. Factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos…… pág. 34
Tabla 17. Factores de riesgo en pacientes por tabaquismo………. pág. 35
Tabla 18. Factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancias
Estupefacientes.….......................................................….. pág. 36
Tabla 19. Factores de riesgo en pacientes mayores a 50 años…... pág. 37
Tabla 20. Hemorragia digestiva baja por edades…………...…….. pág. 38
Tabla 21. Complicaciones más frecuentes en hemorragia digestiva
baja………….........................................................……… pág. 39
Tabla 22. Enfermedades más frecuentes en hemorragia digestiva
baja………….................................................…………… pág. 39 - 40
INDICE
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Hemorroides internas trombosadas………………………….. pág. 23
Gráfico 2. Hemorroides internas sin complicaciones….………….…….. pág. 24
Gráfico 3. Hemorroides externas trombosadas ……….………………... pág. 25
Gráfico 4. Hemorroides externas sin complicaciones…………………… pág. 25
Gráfico 5. Angiodisplacia de colon………………………………………. pág. 26
Gráfico 6. Enfermedad divertícular del intestino…….………………….. pág. 27
Gráfico 7. Enfermedad divertícular del intestino delgado sin perforación y
absceso…….…………………………………..……………...….. pág. 27
Gráfico 8. Enfermedad divertícular del intestino grueso sin perforación y
absceso………………………………………..…………………... pág. 28
Gráfico 9. Pólipo anal….…………………………………………………….. pág. 28
Gráfico 10. Pólipo rectal..……………..…………………………………….. pág. 29
Gráfico 11. Factores de riesgo en pacientes con sobrepeso..…………….. pág. 30
Gráfico 12. Factores de riesgo en pacientes por su raza…....……………. pág. 31
Gráfico 13. Factores de riesgo en pacientes por pólipos…..................….. pág. 32
Gráfico 14. Factores de riesgo en pacientes por alcoholismo……………. pág. 33
Gráfico 15. Factores de riesgo en pacientes por inactividad física………… pág. 34
Gráfico 16. Factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos…………. pág. 35
Gráfico 17. Factores de riesgo en pacientes por tabaquismo……………. pág. 35
Gráfico 18. Factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancias
Estupefacientes.……..................................................…………... pág. 36
Gráfico 19. Factores de riesgo en pacientes mayores a 50 años………….. pág. 37
Gráfico 20. Hemorragia digestiva baja por edades…………...…………... pág. 38
Gráfico 21. Complicaciones más frecuentes en hemorragia digestiva
baja…………….........................................................……………. pág. 39
Gráfico 22. Enfermedades más frecuentes en hemorragia digestiva
baja…………............................................................…………….. pág. 41
1
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestivas son muy frecuentes, en este estudio me enfrascare a la
hemorragia digestiva baja (HDB) que es aquella que se origina por lesiones situadas
distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon y recto)
Su potencial mortalidad oscila entre en su intensidad de grado de hemorragia desde
una hemorragia oculta hasta una hemorragia franca. Cuya incidencia aumenta con la
edad y con un amplio espectro clínico que oscila desde el sangrado leve muchas veces
causado por una afección ano rectal benigna hasta el grave que puede llegar a poner en
peligro la vida del paciente.( Hervas 2012)
En el Hospital Universitario de Guayaquil las enterorragias aguda es una causa de
ingreso hospitalario, y la mayoría de los pacientes presentan antecedentes de ingresos
previos. Estos pacientes no son valorados de manera oportuna y no son clasificados
desde su ingreso como un caso leve o severo, por lo tanto su clínica varía
Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnóstico y
tratamiento de las hemorragias digestivas son:
1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del shock hipovolémico que contribuyó a
mejorar el tratamiento y prevenir las complicaciones como la acidosis y las fallas
multiorgánicas.
2) La colonoscopia diagnóstica constituyó un gran adelanto y su empleo es de primera
elección. Los recursos técnicos existentes permiten examinar todo el tubo digestivo. En
casos necesarios.
3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscópica o por embolización arterial han
mejorado considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia.( Galindo 2012)
La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalización es de 25 casos por 100.000
habitantes/año, es más frecuente en el varón y aumenta con la edad. Su mortalidad es
del 5% aproximadamente. (Castillejo 2012).
2
l colón es el lugar de mayor frecuencia de hallazgos (80%); se debe tener en cuenta que
el 40% de estos tienen un origen sigmoidea, donde predomina la patología hemorroidal.
Menos frecuente (9%) se observa en patologías de intestino delgado. Existen también,
episodios de sangrado digestivo alto que puede manifestarse como HDB (11%). Se debe
tener en cuenta que aproximadamente el 75% a 85% de los pacientes con HDB, dejan
de sangrar en forma espontánea. La hemorragia masiva o copiosa constituye alrededor
del 1.5% de todas las emergencias quirúrgicas. .( Hervas 2012)
La sintomatología se puede presentar como
• Melena: deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente, resultado de la
Degradación de la hemoglobina. Requiere una permanencia mayor de 8 horas en el
Tubo digestivo y volúmenes superiores a 100-200 cc. o Generalmente se debe a lesiones
del tramo digestivo superior, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del
colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. o Hay fármacos (hierro, bismuto) y
alimentos (espinacas, tinta de calamar, remolacha, etc) que pueden oscurecer las heces
(falsa melena).
• Rectorragias y hematoquecias: expulsión de sangre roja rutilante (o más oscura), con o
sin coágulos, de forma aislada (rectorragias) o mezclada con las heces (hematoquecias).
O Procede normalmente del recto o colon, pero un 2-11% de las hemorragias de tramos
altos se manifiestan así, si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado.
• Anemia ferropénica: traduce una pérdida crónica de sangre. (Castillejo 2012).
Este estudio se enfoca en el campo clínico se realizara mediante una investigación no
experimental, con enfoque cualitativo, retrospectivo que se llevará a cabo mediante
método observacional indirecto y analítico con la revisión de las historias clínicas de
pacientes diagnosticados de hemorragia digestiva baja en el servicios de consulta
externa, en gastroenterología, coloproctología y cirugía del Hospital Universitario de
Guayaquil durante el periodo del 2014 -2015.
Los datos obtenidos beneficiaran a la comunidad médica de dicho hospital para el
correcto manejo de los pacientes con antecedentes de enfermedades previas factores de
3
riesgos y complicaciones más frecuentas en nuestra comunidad además también
beneficiara a la comunidad para conocer los diferentes factores de riegos que producen
esta enfermedad, para así realizar una mejor clasificación de estos pacientes y disminuir
la morbimortalidad administrando el tratamiento y prevención más adecuado
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La hemorragia digestivas bajas es un signo clínico no es una entidad patológica la cual
se manifiesta por diferentes enfermedades que se presenta con gran frecuencia en los
servicios de emergencia en nuestra país. La hemorragia digestiva baja tiene diversas
etiologías y puede variar entre un cuadro auto limitado, que se resuelve por si solo o un
padecimiento que a lo largo de pocos días puede progresar hacia una pérdida de
volumen severa resultando un ingreso hospitalario por complicaciones locales o
sistémicas, considerándose una gran tema de estudio para encontrar cual es la causa del
sangrado.
En el Hospital Universitario de Guayaquil una gran cantidad de pacientes ingresan por
exteriorización de sangrado que puede presentarse desde una rectorragia, hematoquesia
o diarrea sanguinolenta o incluso melena acompañado de cuadros febriles o asténicos, y
una gran cantidad de ellos presentan alguna comorbilidad que de alguna manera define
el posterior pronóstico de la enfermedad ya que llegan pacientes en mal estado además
de su importancia de clasificados desde su ingreso como un caso sangrado leve o
severo. Los sangrados digestivos son una de las principales causas de ingreso
hospitalario, pero suele confundirse con un sangrado digestivo altos con un sangrado
digestivo baja por diversas causas que de allí radica la importancia de este estudio ya
que estos pacientes no son valorados de manera oportuna y no son clasificados desde su
ingreso como tal, por lo que se ha visto en varias ocasiones que pacientes que debería
ser manejados en determinada especialidad
Los factores de riesgos en las hemorragias digestivas bajas juega un papel importante en
en nuestro medio, y se ha observado en varios estudios que ha, mayor riesgo de
presentar malos estilos de vida: nutricionales (alcohol, tabaco drogas) e ambientales
además de comorbilidades como cardiopatías insuficiencia renal crónica hepatopatías
neoplasias o incluso cirugías previas, uso de fármacos como aines o anticonvulsivantes
conllevan a un mal pronóstico de vida.
5
En nuestro medio no se hace uso de escalas pronosticas al momento del ingreso del
paciente al servicio de emergencias, lo cual hace que los pacientes sean derivados de
manera errónea cuando en realidad su cuadro clínico amerita otro tipo de manejo como
alta hospitalaria con su posterior seguimiento por consulta externa
JUSTIFICACIÓN
Por medio de esta investigación se piensa analizar las historias clínicas de los pacientes
de consulta externa que presentan síntomas de hemorragia digestiva baja atendidos en el
Hospital Universitario de Guayaquil.
Los resultados obtenidos serán viables con relevancia social y médica, para el
Ministerio de Salud Pública y el personal médico, para que se realice una evaluación de
la alimentación y estilo de vida, esto en servicio a la sociedad ayudara a disminuir el
alto índice de hemorragia digestiva baja en nuestra población.
Con esta investigación espero colaborar con las autoridades sanitarias de nuestra ciudad
y del país, teniendo así un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo y
complicaciones que se presentan en los pacientes con hemorragia digestiva baja.
Con esta investigación espero colaborar con un valor teórico practico en ejercicio de la
medicina brindando información de primera mano, ayudando así a realizar una
evaluación y análisis de los síntomas que presenta esta enfermedad del CIE10, a su vez
espero sea usada como aporte a la iniciativa Visión 20/20 de la Organización Mundial
de la Salud.
VIABILIDAD
El presente estudio es viable en cuanto es de interés en el área de salud y existen las
autorizaciones correspondientes para la ejecución de la misma. Además, se cuenta con
el aval de la Universidad de Guayaquil, la cooperación institucional del Hospital
Universitario de Guayaquil que brinda información necesaria para este trabajo, junto
con la colaboración y contribución académica del Dr. Antonio Jurado, tutor de tesis.
6
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
Cómo Influye los factores de riegos de la hemorragia digestiva baja en pacientes adultos
de 30 a 65 años y su posteriores complicaciones, sino se evitan a tiempo, en los
pacientes atendidos en el hospital Universitario de Guayaquil en el año 2014 – 2015
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
CAMPO DE INVESTIGACIÒN: Salud Pública en la ciudad de Guayaquil
ÀREA: gastroenterología- coloproctologia
ASPECTO: hemorragia digestiva baja factores de riesgo y complicaciones en adultos de
30 a 65 años de edad
TEMA: hemorragia digestiva baja factores de riesgo y complicaciones en adultos de 30
a 65 años de edad
SITIO DE INVESTIGACIÒN: Hospital Universitario de Guayaquil.
PERIODO: año 2014 a julio del 2015
PREGUNTAS DEL ESTUDIO
¿Cuál es la frecuencia hemorragia digestiva baja en pacientes adultos de 30 a 65 años
de edad atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil?
¿Cuáles son las complicaciones que se presentan con mayor frecuencia en pacientes
con hemorragia digestiva baja?
¿Cuáles son los factores de riegos que presentan los pacientes adultos de 30 a 65 años
de edad con hemorragia digestiva baja
7
OBJETIVO GENERAL:
Determinar los diferentes factores de riesgo y las complicaciones que se presentan en
adultos de 30 a 65 años de edad con hemorragia digestiva baja en el hospital
universitario de Guayaquil periodo: enero del 2014 a julio del 2015
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Determinar y cuantificar Cuál es la frecuencia hemorragia digestiva baja en
pacientes adultos de 30 a 65 años de edad atendidos en el área de consulta externa del
Hospital Universitario de Guayaquil.
• Identificar Cuál es el grado de severidad que ocurren en las hemorragia
digestiva baja en pacientes adultos de 30 a 65 años de edad atendidos en el área de
consulta externa del Hospital Universitario de Guayaquil
• Establecer Cuáles son complicaciones de acuerdo a las comorbilidades que se
presentan con mayor frecuencia en pacientes de 30 a 65 años de edad que ocuerren en
las hemorragias digestiva bajas
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
GENERALIDADES:
Se define como hemorragia digestiva baja como aquella que tiene su origen en una
lesión localizada en el tubo digestivo distal al ligamento de treitz. De una forma práctica
es toda hemorragia fuera del alcance de la endoscopia digestiva alta. Se trata de un
problema frecuente cuya incidencia aumenta con la edad y con un amplio espectro
clínico, que oscila desde un sangrado leve muchas veces causado por una afección ano
rectal benigno, hasta un grave: cáncer de colon que podría llegar a poner en peligro la
vida del paciente. (Samaniego 2013)
La hemorragia digestiva baja tiene una incidencia que se estima entre los 20 a 33 casos
por cada 100.000.000 habitantes y año, suponen que el 20-25 % de los ingresos
hospitalarios por hemorragia digestiva en la población anciana la hemorragia. En la
población anciana puede superar la incidencia de rectorragias y superar la incidencia de
la hemorragia digestiva alta en cada 200 casos / en cada 100.000.00. (Hervas 2012)
En un 90% de los casos el modo en que se exterioriza el sangrado es en forma de
rectorragias, hematoquecias o diarrea sanguinolentas en algunos otros casos sin
embargos la hemorragia digestiva baja puede manifestarse en formas de melena según
la localización de la lesión el débito del sangrado y la velocidad del tránsito intestinal o
el tiempo de permanencia de sangre en el intestino. En la hemorragia digestiva baja el
sangrado suele limitarse de forma espontánea en el 75 a 80% de los casos. A diferencia
de la hemorragia digestiva alta, la hemorragia baja la hemoglobina al ingreso suele ser
mas elevada, tiene una menor probabilidad de presentarse como shock hipovolémico
(del 35 Vs 19%), y la necesidades transfuncionales son menores (64 Vs 36% ). (Hervas
2012)
El colon es un órgano donde se asientan las lesiones con mayor potencial de originar
una hemorragia digestiva baja. Por esta razón el clínico suele identificar hemorragia
digestiva baja como aquella que puede diagnosticarse con una colonoscopia. En este
medio la causa más frecuente las de origen diverticular y colitis isquémica. Sin embargo
el desarrollo de la capsula endoscópica y la enteroscopia ha permitido la identificación
9
de otras lesiones localizadas en el intestino delgado, que son causas de hemorragia
digestiva baja y que inicialmente se etiquetan como hemorragia de origen incierto,
siendo la angiosdisplasia la más frecuente. (Hervas 2012)
Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones de hipovolemia o anemia como
palidez cutaneomucosa y síntomas vegetativos como sudoración hipotensión ortostática,
lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya producido la
exteriorización de sangre del tracto digestivo. (Saperas 2016)
Etiologia.
la HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10% tienen su
origen en el intestino delgado. Las causas varían con la edad. En adultos y ancianos,
excluida la patología anorectal, los divertículos y la angiodisplasia de colon son las
causas más comunes. Otras causas son los pólipos y tumores, las colitis isquémica,
infecciosa o actínica, la enfermedad inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por
AINE y los divertículos yeyunales. La fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia
pancreática son mucho más infrecuentes. En niños y adultos jóvenes el divertículo de
Meckel debe ser siempre considerado. (Saperas 2016)
10
Cuadro 1 Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva baja
Saperas (2016)
Cuadro Nro. 2. Causas de hemorragia digestiva baja en distintas edades
Niños Invaginación intestinal Divertículo de Meckel
Enfermedades inflamatorias (Colitis) Niños Pólipos
juveniles Duplicación intestinal Malformaciones
vasculares Divertículo de Meckel Pólipos
colorectales
Adolescentes Enfermedades inflamatorias (colitis ulcerosa)
Enterocolitis infecciosa Malformaciones vasculares
Enfermedad diverticular de colon Enfermedades
inflamatorias (Crohn, colitis ulcerosa)
Colon y recto, 90%
Divertículos
Angiodisplasia
Pólipos/tumores y postpolipectomía
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colitis isquémica, infecciosa o actínica
Hemorroides
Intestino delgado, 10%
Angiodisplasia
Tumores
Úlceras por AINE
Enfermedad de Crohn
Enteritis isquémica o infecciosa
Divertículo de Meckel
Divertículos de yeyuno
Fístula aortoentérica
11
Adultos Cáncer colorectal Patología orificial Pólipos de
colon y recto Angiodisplasia Enfermedad
divertícular de colon
Ancianos (>65 años) Isquemia intestinal Angiodisplasia Cáncer
colorectal Enterocolitis severa de cualquier
Cualquier edad origen Discrasias sanguíneas
( Fernando Galindo 2012)
FACTORES DE RIEGOS
SOBREPESO U OBESIDAD
El sobrepeso aumenta el riesgo de padecer multiples patologías que poteriomente
pueden causar HDB tomaremos como ejemplo a cáncer de colon tanto en los hombres
como en las mujeres, aunque esta asociación parece ser mayor entre los hombres
(.harrison 2012 )
INACTIVIDAD FÍSICA
La falta de actividad física conlleva a tener una mayor probabilidad de padecer HDB.
Estar más activo podría ayudar a disminuir su riesgo. En este trabajo se pudo evidenciar
que a mayor sedentarismo las personas desarrollan diminución de transito
gastrointestinal produciendo estreñimiento crónico y con ello aparición de hemorroides
las cuales posterior produjeron HDB
CIERTOS TIPOS DE ALIMENTOS
Una alimentación con un alto consumo de carne roja (tal como res, cerdo, cordero o
hígado) y carnes procesadas (tal como embutidos y algunas carnes frías) pueden
12
aumentar su riesgo de padecer cáncer a lo largo del tracto digestivo con ello a la vez
aparición de síntomas como HDB
Cocinar las carnes a temperaturas muy altas (freír, asar o cocinar a la parrilla) crea
químicos que pueden aumentar el riesgo de cáncer, aunque no está claro cuánto de esto
puede aumentar su riesgo de cáncer colorrectal. (2015 American Cancer Society)
Una alimentación con un alto consumo de vegetales, verduras, frutas y granos integrales
ha sido relacionada con un menor riesgo de estreñimiento hemorroides prolapsos hasta
incluso cáncer colorrectal, aunque los suplementos de fibra no han demostrado que
pueden ayudar a reducir este riesgo. . (2015 American Cancer Society)
TABAQUISMO
Las personas que han fumado por mucho tiempo tienen una probabilidad mayor de
padecer y morir de cáncer colorrectal que las personas que no fuman. Se sabe que fumar
causa cáncer de pulmón, pero también está relacionado con otros cánceres, como el
cáncer colorrectal. . (2015 American Cancer Society)
Y es en este estudio que evidencia la aparición de otros tipos de patologías entre las
cuales menciono: pólipos que bien se conoce son propensos a la aparición de cáncer.
Además de mi muestra puedo mencionar que pacientes con hemorroides internas
tuvieron como antecedentes personal de fumadores crónicos ( más adelante se detalla en
las estadísticas )
CONSUMO DE DROGAS
Se evidencio que pacientes que durante su adolescencia consumieron algún tipo de
sustancia estupefacientes (marihuana, cocaína) aunque en muy baja estadística se
menciona por el daña multiorgánicas que a lo largo del consumo estas sustancias
presentan
CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
El cáncer colorectal ha sido vinculado al consumo excesivo de alcohol. Limitar el
consumo de alcohol a no más de dos tragos al día para los hombres y un trago al día
13
para las mujeres podría dar muchos beneficios a la salud, incluyendo un menor riesgo
de cáncer colorrectal (.harrison 2012 )
En nuestra comunidad se evidencia un alto consumo de alcohol lo cual da pensar que
este es una gran factor de riesgo que presenta la aparición de HDB en pacientes jóvenes
lo cual no ayudara a la prevención
ENVEJECIMIENTO
Los adultos más jóvenes pueden padecer cáncer colorrectal, producir debilidad en
paredes del colon y recto y así ocasionar, divertículos los cuales posterior a una mala
alimentación producen la inflamación de la mismas pero las probabilidades aumentan
significativamente después de los 50 años de edad.
ANTECEDENTE PERSONAL DE CÁNCER COLORRECTAL O PÓLIPOS
COLORRECTALES
Si presenta un antecedente de pólipos adenomatosos (adenomas), tienen un mayor
riesgo de cáncer colorrectal. Esto es especialmente cierto si los pólipos son grandes o si
existen muchos de ellos.
Si se ha padecido cáncer colorrectal, aunque se le haya extirpado completamente, tiene
más probabilidades de padecer nuevos cánceres en otras áreas del colon y del recto. Las
probabilidades de que esto suceda son mucho mayores si se padeció primer cáncer
colorrectal siendo joven. . (2015 American Cancer Society)
ANTECEDENTE PERSONAL DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL
INTESTINO
la enfermedad inflamatoria del intestino (inflammatory bowel disease, IBD), incluyendo
colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, su riesgo de cáncer colorrectal es mayor.
La IBD es una afección en la que el colon se encuentra inflamado por un tiempo muy
prolongado. Las personas que han padecido IBD por muchos años a menudo llegan a
tener displasia. El término displasia se utiliza para describir las células en el
revestimiento del colon o del recto que lucen anormales cuando se observan con un
14
microscopio (pero no como las células cancerosas verdaderas). Estás células pueden
transformarse en cáncer con el paso del tiempo. . (2015 American Cancer Society)
IBD, puede que necesite empezar las pruebas de detección para el cáncer colorrectal a
una edad más temprana y realizarlas con más frecuencia.
La enfermedad inflamatoria intestinal es diferente al síndrome del intestino irritable
(IBS), el cual no aumenta su riesgo de cáncer colorrectal. (.harrison 2012 )
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÁNCER COLORRECTAL O PÓLIPOS
ADENOMATOSOS
Las personas con un antecedente de cáncer colorrectal en un familiar de primer grado
(padres, hermanos o hijos) tienen un mayor riesgo. El riesgo es aún mayor si el familiar
fue diagnosticado con cáncer cuando tenía menos de 45 años, o si más de un familiar de
primer grado es afectado.
Las razones para el riesgo aumentado no están claras en todos los casos. Los cánceres
que “vienen de familia” pueden deberse a genes heredados, a que se comparten factores
ambientales o a cierta combinación de estos factores.
La mayoría de las personas que padecen cáncer colorrectal no presentan antecedentes
familiares de este cáncer. Sin embargo, hasta una de cada cinco personas que padece
cáncer colorrectal tiene otros familiares que han sido afectados por esta enfermedad.
Tener familiares que hayan tenido pólipos adenomatosos también está relacionado con
un mayor riesgo de cáncer de colon. (Los pólipos adenomatosos son la clase de pólipos
que se pueden convertir en cancerosos).
tiene antecedentes familiares de pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal, consulte
con su médico sobre la posible necesidad de comenzar las pruebas de detección antes de
los 50 años de edad. Si usted ha tenido pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal, es
importante que informe a sus familiares cercanos para que puedan notificar de esto a sus
médicos y comiencen las pruebas de detección a la edad adecuada. (.harrison 2012 )
ANTECEDENTES ÉTNICOS Y RACIALES
15
Por razones aún desconocidas, las personas de raza negra tienen las tasas de incidencia
y de mortalidad de cáncer colorrectal más altas de todos los grupos raciales de los
Estados Unidos. Las razones de esto todavía se desconocen. Los judíos con ascendencia
en Europa Oriental (judíos Askenazi) tienen uno de los mayores riesgos de cáncer
colorrectal en comparación con cualquier otro grupo étnico en el mundo. Se han
encontrado varias mutaciones genéticas que conducen a un riesgo aumentado de cáncer
colorrectal en este grupo. El más común de estos cambios genéticos, llamado la
mutación I1307K APC, se presenta en aproximadamente un 6% de los judíos en los
Estados Unidos. . (2015 American Cancer Society)
En este estudio se revelo que la raza mestiza tiene una mayor prevalencia en HDB
presentándose como hemorroides las cuales se complicaron originándose la aparición de
HDB leve a diferencia de la raza negra e indígena que se presentaron en menor
concurrencia
FACTOR DE RIESGO EN LA ANGIODISPLASIA DEL COLON
Está en gran parte relacionada con el envejecimiento y la descomposición de los vasos
sanguíneos. Por lo general, ocurre en adultos mayores y casi siempre se ve en el lado
derecho del colon.
La causa más probable del problema es que los espasmos normales del colon causan una
dilatación de los vasos sanguíneos en la zona. Cuando esta hinchazón se vuelve grave,
se produce un pasaje pequeño entre una arteria pequeña y una vena. Esto se llama
malformación arteriovenosa. Puede presentarse sangrado en esta zona en la pared del
colon.
La angiodisplasia del colon rara vez está relacionada con otras enfermedades vasculares.
Una de estas es el síndrome de Osler-Weber-Rendu. La afección no está relacionada con
el cáncer. También es diferente de la diverticulosis, una causa muy frecuente de
sangrado intestinal en adultos mayores. (.harrison 2012 )
COLITIS ISQUÉMICA
La mayoría de los casos resulta por diminución de riego sanguíneo visceral sin que
intervengan un estrechamiento fijo subyacente de la vascularización mesentérica. No
obstante la mayoría de los pacientes con colitis isquémicas son ancianos con
16
enfermedades coexistentes otras causas son sepsis, hemorragias de otros orígenes y
deshidratación
ENFERMEDAD PERIANAL
Las hemorroides y fisuras anales suelen ser responsables de las presencia de pequeños
volúmenes de sangre rojo brillante en el papel higiénico o sobre las heces aunque sin
mezclarse con estas. En comparación, la hemorragia por varices rectales en pacientes
con hipertensión portal pueden ser potencialmente mortal dado que los pólipos y el
carcinoma pueden manifestarse de manera parecida a las hemorroides y fisuras, se
excluirán estas causas en las poblaciones oportunas de los pacientes (TADATAKA
YAMADA 2 edición 2009)
Se han implicado factores predisponentes, como la posición erecta, herencia, embarazo,
hipertonía anal, incremento de presión intra abdominal, permanecer mucho tiempo
sentado en el WC etc., no significativos en estudios epidemiológicos. El estreñimiento
es el más comúnmente incriminado y sobre él también existe controversia, si bien
agrava los síntomas. Aunque puede parecer paradójico, la diarrea también puede
agravar o desencadenar una crisis hemorroidal, pues si bien disminuye el esfuerzo
defecatorio, el aumento importante de la frecuencia es condicionante. ( Roig y García
2012)
NEOPLASIAS DEL COLON
Las neoplasias malignas y benignas del colon son frecuentes en los ancianos y suelen
acompañarse de pequeños grado de hemorragia intermitente o oculta. En cambio, las
neoplasias intestinales pequeñas son trastornos raros con una mayor incidencia en las
enfermedades inflamatorias ejemplo (enfermedad de corhn o celiaca)
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAS
La colitis secundaria a enfermedad intestinal, infección (campylobacter jejuni otros
géneros de salmonella y shigellas y esccheriacha coli ) y radioterapia ( a corto o largo
plazo) rara vez provoca una hemorragia con un volumen superior a pequeño o
moderado . el divertículo de merckel, un divertículo ileal congénito debido a una
obliteración del conducto vitelino, puede sangrar de forma profusa porque la mucosa de
tipo gástrico que produce ácido y está presente en el interior de la lesión causa ulceras
17
pépticas. Los pacientes pueden presentar en la infancia una hemorragia de color rojo o
melenicas indolora que se ha descrito con un aspecto en gelatina de aspecto de jalea de
grosella. La invaginación cursa con deposición de color granate y dolor cólico y
habitualmente surge en la localización de un pólipo o de una neoplasia maligna en
adultos. La hipertensión portal predispone el desarrollo de varices ileocolicas y
anorectales, que pueden causar una hemorragia brusca y voluminosa. La colonopatia
por hipertensión portal aparece en forma de múltiples ectasias vasculares del colon.
Otras causas infrecuentes de HDB consisten en fistulas aortoentericas, ulceras rectales
solitarias (provocadas por prolapso rectal secundario a estreñimiento) y ulceras cecales
(debidas con mayor frecuencias por AINES ) (TADATAKA YAMADA 2 edición
2009)
TRATAMIENTO
Las medidas a implementar para reanimar y regular elmedio interno fueron tratadas en
la parte general como así también los procedimientos para obtener la hemostasia.
Afortunadamente alrededor del 70 de las hemorragias bajas se detienen
espontáneamente y permiten estudiar al paciente adecuadamente. Las dificultades
diagnósticas en las hemorragias bajas hacen que se deba recurrir a métodos que al
menos indiquen el lugar del sangrado como la centellografía con Tc o la arteriografía.
Los medios para obtener la hemostasia ya sea por vía endoscópica o endovascular son
los señalados también en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomarse en
colon deben ser mayores dada el menor grosor y características de la pared. El peligro
de isquemia y perforación es mayor. Los procedimientos endovasculares deben ser
realizados por especialistas. Estos deben efectuarse en pequeños vasos relacionados al
lugar en donde se observa el sangrado, lo que se ha visto favorecido por el empleo de
microcatéteres y el uso de microcoil. El procedimiento se considera de elección cuando
es posible individualizar por arteriografía el lugar del sangrado. Los resultados
favorables están en alrededor del 80%, siendo mejores en hemorragias de origen
diverticular que de otros orígenes. Cuando no puede ser administrado en forma selectiva
queda el recurso de la inyección endovascular de vasopresores. Por último en los casos
graves y fracaso del tratamiento médico no invasivo, queda el recurso de la laparotomía
exploradora y el cirujano deberá precisar el diagnóstico del sitio del sangrado con el
18
recurso de la transiluminación, la enteroscopía y la colonoscopía intraoperatoria realizar
el diagnóstico y ver la conducta quirúrgica a seguir. (Galindo 2012)
HIPÓTESIS:
los factores de riesgos y las enfermedades predisponentes son las primera causa de
presentar una hemorragia digestiva baja en adultos de 30 a 65 años de edad
VARIABLES:
VARIABLES DEPENDIENTES:
• Factores de riesgos de la hemorragia digestiva baja en pacientes adultos
• Complicaciones de la hemorragia digestiva baja en pacientes adultos
VARIABLES INDEPENDIENTES:
• Hemorragia digestiva baja
19
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
Independiente:
Hemorragia
Digestiva Baja
Es aquella que
tiene origen en
una lesión
localizada en
tubo digestivo
distal, al
ligamento de
treitz de forma
práctica es
aquella que
queda fuera
del alcance de
una
endoscopia
digestiva alta.
1. hemorroides
2. pólipos
3. divertículos
4. angiodisplacias
5. cáncer colon rectal
6. fisuras anales
1. síntomas
2. signos vitales
estables.
3. exámenes de
laboratorio.
4. colonoscopia
Historia
clínica.
V.
Dependiente:
complicaciones
Son
generalmente
anemias
ferropenicas.
Astenia 1. Presencia
2. ausencia
Historia
clínica.
Palidez generalizada y en
mucosas.
1. Presencia
2. Ausencia
Historia
Clínica
Factores de
riesgos Edad
25-29
30-40
41-50
51-60
Más de 60 años
Porcentaje por edad Historia
clínica
Sexo Másculino
Femenino Porcentaje por sexo
Historia
Clínica
Raza
Blanco
Negro
Mestizo
Indígena
Porcentaje por raza Historia
clínica
20
sobrepeso Se presenta en mayor
porcentaje en los pacientes
Porcentaje por
pacientes por su
historia personales.
Historia
Clínica
taquismo
Se presentan en mayor
porcentaje en pacientes
masculinos
Porcentaje por
pacientes por su
historia personales.
Historia
Clínica
Consumo de
sustancias
estupefacientes
Se presentan por la
persistencia de consumo de
sustancias estupefacientes
1. marihuana
2. heroína
3. cocaína
Historia
Clínica
envejecimiento
El paso de los años en
pacientes que mantienen un
estilo de vida inadecuado,
puede ser la causa de las
divertículos y otras
enfermedades.
1. diverticulitis con
perforación
2. > diverticulitis
sin perforación
Historia
Clínica
alcoholismo
El abuso de alcohol
provoca en algunos
pacientes jóvenes
hemorragias.
1. anemias
2. sangrado
masivo
Historia
Clínica
Ciertos
alimentos
Algunos alimentos son
nocivos para salud de
algunos pacientes por ser
ingeridos de forma masiva
1. carnes rojas
2. embutidos
3. enlatados
Historia
Clínica
Inactividad
física
la falta de actividad física
conlleva a tener una mayor
probabilidad de padecer
HBD.
1. estreñimiento
crónico
2. afectación
cardiovascular
3. afectación en
sistema portal
Historia
Clínica
21
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES
LUGAR Y PERIODO DE LA INVESTIGACION
El presente estudio se realizara en el hospital universitario de la ciudad de Guayaquil
ubicado en el km 23 ½ via perimetral
El cantón Guayaquil es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, capital de la
provincia del guayas; con una población de 2.291.158 habitantes según estadísticas del
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) del 2010; siendo así el cantón más
poblado del ecuador. Su cabecera cantonal es la ciudad de Santiago de Guayaquil, lugar
donde se agrupa más del 85% de población total.
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación se comprenderá del mes de enero del 2014 al mes de julio Del
2015
RECURSOS UTILIZADOS
Humanos
Investigador y tutor
RECURSOS FÍSICOS
Computadoras impresoras, papeles, bolígrafos, artículos, revistas, libros científicos
además de historias clínicas de los pacientes
TIPO DE INVESTIGACION
Investigación Es de tipo observacional indirecto - Analítica
DISEÑO DE INVESTIGACION
Diseño Retrospectivo No Experimental
22
UNIVERSO Y MUESTRA:
Universo
Lo constituye 3000 pacientes adultos de entre 30 a 65 años de edad que han
presentado hemorragias digestivas bajas y que ha sido atendido en el área de consulta
externa del hospital universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio.
Muestra
Son 100 pacientes que cumplieron criterios de inclusión y exclusión. Significativa de
pacientes adultos de entre 30 a 65 años de edad que han presentado hemorragias
digestivas bajas y que ha sido atendidos en el área de consulta externa del hospital
universitario de Guayaquil durante el periodo de estudio.
Año 2014: 60 casos
Enero a julio 2015: 40 casos
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes de ambos sexos
• Pacientes con límite de edad que oscilan entre 30 a 65 años de edad
• Pacientes con historias clínicas en donde figure como diagnóstico presuntivo
final el de Hemorragia Digestiva Baja durante el periodo de enero a
diciembre de 2014, al julio del 2015 que se hallan en la sección archivo del
servicio de consulta externa del Hospital de universitario de la ciudad de
Guayaquil
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes cuyas Historias clínicas sean ilegibles y con datos insuficientes. En
este caso los que no mencionaban factores de riesgos
• Pacientes que posean, como presunción diagnóstica, Hemorragia Digestiva Alta
dentro de los diagnósticos diferenciales.
• Pacientes que tenían edad menor a 30 años y mayor a 65 años
• Pacientes de 30 a 65 años de edad que fueron atendidos en emergencia y
transferidos a hospital de 3 nivel
23
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las historias clínicas fueron obtenidas desde el departamento de estadística del hospital
Universitario de Guayaquil y ésta incluyó nombres, edad, sexo, diagnóstico de su
patología al momento de la visita.
Posteriormente se realizó revisión de dichas historias clínicas en el sistema informático
del Hospital, obteniendo así más datos útiles para el presente trabajo como: datos
generales, sexo, edad, raza, hábitos, antecedentes patológicos personales que,
posteriormente se calculó con fórmulas en el programa de Microsoft Excel y se realizó
gráficos para exponer el porcentaje
Dentro de los síntomas de hemorragia digestiva baja existen factores de riesgo y
complicación que se detallaran en las siguientes tablas estadísticas, teniendo en cuenta
que la enfermedad es muy extensa y solo se tomaron en consideración los pacientes de
consulta externa.
Tabla 1: Muestra del periodo 2014 – 2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides internas trombosadas.
Grafico 1: Muestra del periodo 2014 – 2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides internas trombosadas.
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
hombres 6 7 13
mujeres 2 2 4
TOTAL 17
24
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por Cesar Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia hombres presentaron hemorroides internas trombosadas en un 75 %
Tabla 2: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides internas sin complicaciones.
Grafico 2: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides internas sin complicaciones
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por Cesar Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en hombres en un 71 % a diferencia de mujeres que presentaron un 29 %
Tabla 3: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides externas trombosadas.
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
HOMBRES 5 6 11
MUJERES 1 3 4
TOTAL 15
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
HOMBRES 5 4 9
MUJERES 2 4 6
TOTAL 15
25
Grafico 3: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides externas trombosadas.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia 83 % en hombres y un 17 % en mujeres
Tabla 4: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides externas sin complicaciones.
Grafico 4: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
hemorroides externas sin complicaciones.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL HOMBRES 4 2 6 MUJERES 1 3 4 TOTAL 10
26
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia hombres en un 80 % y en un 20 % mujeres
Tabla 5: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
angiodisplacia de colon.
Grafico 5: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
angiodisplacia de colon.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó en
menor incidencia la aparición de esta patología en un solo 2 % de la muestra total
tomando como referencia que a nivel internacional se ha realizado estudios en los que
revelan q la aparición de angiodisplacia es una de las principales causas de hemorragia
digestiva baja. En este grafico se demuestra la incidencia del 100 % en pacientes
hombres
Tabla 6: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
enfermedad divertícular del intestino
Grafico 6: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
enfermedad divertícular del intestino
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL HOMBRES 1 1 2 MUJERES 0 TOTAL 2
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
HOMBRES 2 2 4
MUJERES 1 1 2
TOTAL 6
27
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
porcentaje de presentar divertículos en hombres en un 67%
Tabla 7: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
enfermedad diverticular del intestino delgado sin perforación y absceso.
Grafico 7: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
enfermedad diverticular del intestino delgado sin perforación y absceso.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en hombres del 100 % de la muestra
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL HOMBRES 1 3 4 MUJERES 1 1 TOTAL 5
28
Tabla 8: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación y absceso..
Grafico 8: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforación y absceso
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en hombres del 67 % y en mujeres de 33 %
Tabla 9: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando pólipo
anal.
Grafico 9: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando pólipo
anal
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
HOMBRES 2 4 6
MUJERES 1 3 4
TOTAL 10
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
HOMBRES 2 5 7
MUJERES 1 2 3
TOTAL 10
29
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en mujeres del 33 % y en hombres del 67 %
Tabla 10: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando pólipo
rectal.
Grafico 10: muestra del periodo 2014 .2015, entre mujeres y hombres presentando
pólipo rectal.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en hombres del 75 % y en mujeres del 25 %
PACIENTES AÑO 2014 AÑO 2015 TOTAL
HOMBRES 3 4 7
MUJERES 1 2 3
TOTAL 10
30
HISTORIAS CLINICAS: ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Tabla 11: factores de riesgo en pacientes con sobrepeso.
Grafico 11: factores de riesgo en pacientes con sobrepeso
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó un 85 %
de pacientes con sobrepeso de estos las mayores incidencias lo tuvieron las mujeres con
un 55 % a diferencia de los hombres que presentaron un 30 % sobrepeso
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres Sobre peso 30
Mujeres Sobre peso 55
Hombres no presenta sobre peso 5
Mujeres no presenta sobre peso 10
TOTAL 100
31
. Tabla 12: factores de riesgo en pacientes por su raza
Grafico12: factores de riesgo en pacientes por su raza
.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en mestizos en un rango del 65 %de presentar HDB debido a hemorroides
seguido de la raza negra que presenta un 20 % de HDB debido a aparición de cáncer
colorectal
RAZA FACTOR DE RIESGO PACIENTES
NEGROS CANCER COLON RECTAL 20
MEZTIZOS HEMORROIDES 65
INDIGENAS HEMORROIDES 10
BLANCOS 5
TOTAL 100
32
Tabla 13: factores de riesgo en pacientes por polipos.
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres Pólipos 30
Mujeres Pólipos 62
Hombres no presenta pólipos 3
Mujeres no presenta pólipos 5
TOTAL 100
Tabla 13: factores de riesgo en pacientes por pólipos
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia de presentar pólipos de colon en mujeres en un rango de 62% y en hombres
en un rango de 30 % y estos posteriormente desarrollar algún tipo de cáncer que
produce HDB
33
Tabla 14: factores de riesgo en pacientes por alcoholismo.
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres Alcoholismo 65
Mujeres Alcoholismo 30
Hombres no consumen alcohol 2
Mujeres no consumen alcohol 3
TOTAL 100
Grafico 14: factores de riesgo en pacientes por alcoholismo
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia el habito de alcoholismo en hombres en un 65% y un 30 % en mujeres
Tabla 15: factores de riesgo en pacientes por inactividad física.
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres inactividad física 56
Mujeres inactividad física 36
Hombres Presentan actividad física 4
Mujeres presentan actividad física 4
TOTAL 100
34
Grafico 15: factores de riesgo en pacientes por inactividad física.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia hombres con falta de actividad física en un 56 % y mujeres en un 36 %
aumentando asi la probabilidad de tener estreñimiento por lo tanto hemorroides que es
según las estadísticas la causa de HDB más frecuente
Tabla 16: factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos.
.
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres ciertos alimentos carnes
rojas embutidos 59
Mujeres ciertos alimentos carnes
rojas embutidos 37
Hombres cuidan su alimentación 2
Mujeres cuidan su alimentación 2
TOTAL 100
35
Grafico 16: factores de riesgo en pacientes por ciertos alimentos
Fuente De información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en un porcentaje de 96 % entre hombres ( 59%) y mujeres (37%) que
presentaron una mala alimentación con consumo de carnes rojas embutidos además de
grasas falta de fibras y verduras fomentando asi un mal transito intestinal
(estreñimiento) dando origen como nos da las estadísticas la aparición de hemorroides
en mayor porcentaje
Tabla 17: factores de riesgo en pacientes por el consumo de tabaco.
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres Tabaquismo 70
Mujeres Tabaquismo 20
Hombres no consumen tabaco 7
Mujeres no consumen tabaco 3
TOTAL 100
Grafico 17: factores de riesgo en pacientes por el consumo de tabaco.
36
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia en presentar este mal habito en hombres en un 70 % y en mujeres en un 20 %
siendo este factor de riesgo para presentar cáncer del tracto digestivo además de otras
localizaciones
Tabla 18: factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancia
estupefacientes.
SEXO FACTOR DE RIESGO PACIENTES
Hombres Sustancias Estupefacientes 75
Mujeres Sustancias Estupefacientes 15
Hombres no consumen sustancias
estupefacientes 3
Mujeres no consumen sustancias
estupefacientes 7
TOTAL 100
Grafico18 : factores de riesgo en pacientes por el consumo de sustancia
estupefacientes
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
37
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes; se presentó mayor
incidencia en pacientes que mencionaron como habitos el consumo de drogas en
hombres un 75 % y en mujeres un 15 %
Tabla 19: factores de riesgo en pacientes mayores de 50 años entre
hombres y mujeres, que presentan síntomas de divertículos, angiodisplacia,
y cáncer.
SEXO FACTOR DE RIESGO ENFERMEDADES PACIENTES
Hombres y mujeres
MAYOR DE 50 Diverticulos
30
Hombres y mujeres
MAYOR DE 50 angiodisplasia
2
Hombres y mujeres
MAYOR DE 50 cancer
28
Hombres MENORES DE 50 20
Mujeres MENORES DE 50 20
TOTAL 100
Grafico 19: factores de riesgo en pacientes mayores de 50 años entre hombres y
mujeres, que presentan síntomas de divertículos, angiodisplacia, y cáncer
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia de presentar divertículos en pacientes mayores de 50 años de edad e un
menor porcentaje la aparición de divertículos en un 15 %
38
Tabla 20: Sexo y edad de los pacientes HDB que presentaron en un rango de edades
determinada.
SEXO RANGO DE EDADES PACIENTES CON HDB
Hombres 30-40 15
Mujeres 50-60 20
Hombres 50-60 55
Mujeres 60 10
TOTAL 100
Grafico 20: Sexo y edad de los pacientes HDB que presentaron en un
rango de edades determinada
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes que presentaron
HDB hombres con rango de edad de 50 a 60 años presentaron un 55% de HDB seguidos
de mujeres de 50 a 60 años de edad presentándose en un 20
%
39
Tabla 21: Complicaciones más frecuente en las hemorragias digestiva baja
Grafico 21: Complicaciones más frecuente en las hemorragias digestiva baja
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación determinamos que de los 100 pacientes de la muestra
el 20 % del total presentó como una complicación un tipo de anemia que puedo ser
controlada y resuelta por el especialista en consulta externa
Obteniéndose esta información de exámenes de laboratorio (biometrías hemáticas) de
control en la 1 cita en consulta externa por el tratante el cual repite dichos exámenes en
su 2 cita permitiéndonos obtener estos resultados estadísticos
COMPLICACIONES DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
TOTAL
CASOS 100 80 80 ANEMIA
FERROPENICA 20 20 TOTAL 100
40
Tabla 22: enfermedades más frecuentes en las hemorragias digestivas
bajas.
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Grafico 22: enfermedades más frecuentes en las hemorragias digestivas bajas.
ENFERMEDADES MAS FRECUENTES PACIENTES DE MUESTRA
HEMORROIDES INTERNAS TROMBOSADAS 17 HEMORROIDES INTERNAS SIN
COMPLICACIONES 15
HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS 15 HEMORROIDES EXTERNAS SIN
COMPLICAIONES 10
ANGIODISPLACIA DEL COLON 2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL
INTESTINO 6 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL
INTESTINO DELGADO SIN PERFORACION Y ABSCESO 5
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO GRUESO SIN PERFORACION Y
ABSCESO 10
POLIPO ANAL 10
POLIPO RECTAL 10
TOTAL 100
41
Fuente de información: estadística del hospital universitario de Guayaquil
Elaborado por César Sorroza Constante
Análisis e interpretación: determinamos que de los 100 pacientes se presentó mayor
incidencia la aparición de hemorroides 60 % de diferente tipo de la misma y en un
menor porcentaje angiodisplasia 2%
42
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
El tipo de investigación que se realizo fue observacional indirecto de diseño retrospectivo no
experimental con frecuencia de presentación de la HDB es del 60% de cada 100 pacientes
de la muestra obtenida en la el Servicio de consulta externa del Hospital universitario de
Guayaquil, presentándose mayor cantidad de casos en pacientes del sexo masculino , en
rangos de 50 a 65 años de edad siendo leve auto limitado, el 40 % restante de la muestra
presenta factores de riesgos y patología que pueden cuásar HDB a largo.
El manejo inicial en más de un tercio de los casos de HBD fue la colonoscopía. La
media de edad de los casos atendidos por HDB en el periodo comprendido entre enero-
diciembre de 2014 a julio de 2015 fue de 45 años. De los pacientes con diagnóstico de
HDB, prácticamente todos los que acuden a la consulta no presentaron alteraciones
hemodinámicas. La mayoría de los casos se presentó como HDB no masiva.
Y presentando por lo cual una leve anemia ferropénica siendo controlada por el
especialista en consulta externa
De las fichas clínicas que contaban con la etiología del sangrado, la enfermedad
hemorroidal fue la causante en más de la mitad de los casos.
.
43
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Implementar campañas informativas sobre prevención (disminuir factores de
riesgos ) de la hemorragia digestiva baja
No demorar el tratamiento en pacientes con hemorragia digestiva baja por lo
que se debe de derivar a la especialidad respectiva a tiempo
Realizar seguimiento en los pacientes que hayan presentado HDB con el
objetivo de evitar complicaciones a futuro
Saber diferenciar entre hemorragia digestiva baja con la hemorragia digestiva
alta.
44
BIBLIOGRAFÍA
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Dr Fernando Galindo (año 2012) Causas de hemorragia digestiva baja en distintas
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Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. REVISTA ESPAÑOLA
DE GASTROENTEROLOGIA 76-34
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Medina Bello, Gabriel Esteban Medve Baudo, Rodolfo Mereles Adorno
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Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción. Paraguay. 30-50
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KLUWER HEALTH Plaza de edición: ESPAÑA
Dres. Cesar Sedano Damian , Paulo Ramíres (2011) Médico residente del servicio
de Cirugía del Hospital Dr. C. B. Udaondo Medico del servicio de Proctología del
Hospital Dr. C. B. Udaondo
DR O. Nantes Castillejo et.al( 2012) Servicio Aparato Digestivo. Hospital de
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GASTROENTEROLOGIA edición número 18 ava Editorial: MCGRAW-HILL /
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(Abril 2015); HEMORRAGIA DIGESTI VA DE ORIGEN OSCURO
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45
DR OTERO ET.AL (2015) cancer colorectal Copyright American Cancer Society
and American College of Gastroenterology RESCUPERADO DE Sitio Web:
www.acg.gi.org
46
ANEXOS
HOJAS RECOLECTORAS DE DATOS ESTADISTICOS OBTENIDOS DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA CUIDAD DE GUAYAQUIL AMO 2014-2015
PACIENTES ADULTOS DE ENTRE 30 A 65 AÑOS DE EDAD QUE
PRESENTARON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASFACTORES DE
RIESGO
AÑO ESPECIALIDAD APELLIDOS DEL
PACIENTE NOMBRE HC SEXO AÑOS
2015 49| - OTRO BARCO CALDERON JANET 500308 2| - MUJER
49
2014 49| - OTRO RAMIRES AYOVI JOSE 359445 1| - HOMBRE
56
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL BRIONES LETAMENDI ISRRAEL 199125 1| - HOMBRE
75
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL PEREA REYES ALBERTO 346673 1| - HOMBRE
53
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL GOMEZ AYALA NARCISO DE JESUS
283153 1| - HOMBRE
48
2015 7| - CIRUGÍA GENERAL VELASQUEZ MORAN SIMON BOLIVAR 435241 1| - HOMBRE
56
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL GARCIA MENDOZA MARIA GRACIELA 347395 2| - MUJER
67
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL CESPEDES VALVERDE ARMANDO 346274 1| - HOMBRE
57
2015 7| - CIRUGÍA GENERAL PEÑALOZA BARAHONA ALEXIS 345556 2| - MUJER
33
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL BARRERA ARIAS MARIA JOSE 289340 2| - MUJER
28
2014
43| - PROCTOLOGÍA IBARRA VARGAS NARCISA 100358
2| - MUJER 50
2014
43| - PROCTOLOGÍA SANTANA CARRANZA BETSY 63511
2| - MUJER 38
2015 49| - OTRO GONZALEZ COELLO JUANA 379478 2| - MUJER
79
2015 49| - OTRO CAMPOS QUINTO ELSI 311529 2| - MUJER
57
2015 49| - OTRO FERNANDEZ LITARDO FIDEL 377495 1| - HOMBRE
43
2015 49| - OTRO DEL ROSARIO JAIME ANTONIO 334492 1| - HOMBRE
68
2015 49| - OTRO SILVA ZUÑIGA BELGICA 411416 2| - MUJER
58
2015 49| - OTRO DEVIS CASTILLO FELIPE 356762 1| - HOMBRE
62
2015 49| - OTRO BARZOLA ANZULE TELLO 7305 1| - HOMBRE
45
2015 49| - OTRO SANCHEZ FLORES TITO 398831 1| - HOMBRE
53
2014 49| - OTRO DEVIS CASTILLO FELIPE 356762 1| - HOMBRE
62
2014 49| - OTRO SANCHEZ AGUILAR CHELA 349768 2| - MUJER
51
2014 49| - OTRO MONARD ORDOÑEZ LUIS 348303 1| - HOMBRE
60
47
2014 49| - OTRO DEL ROSARIO JAIME ANTONIO 334492 1| - HOMBRE
68
2015 49| - OTRO GOMEZ GARCIA REINA MARIA 408771 2| - MUJER
37
2015 49| - OTRO RAMIREZ VARGAS BETTY 386760 2| - MUJER
41
2015 49| - OTRO MARTINEZ SANCHEZ ROSA ELENA 386137 2| - MUJER
41
2015 49| - OTRO PIZA BARZOLA SANTOS 470932 2| - MUJER
48
2015 49| - OTRO PEÑAFIEL GARCES ANGELICA 131014 2| - MUJER
35
2015 49| - OTRO MORAN PEÑAHERRERA PATRICIA 463192 2| - MUJER
34
2014 49| - OTRO BARCO BARCO RUBEN 415525 1| - HOMBRE
42
2014 49| - OTRO MENDIETA GOMEZ PAVER 413445 1| - HOMBRE
42
2014 27| - MEDICINA INTERNA
SILVA ZUÑIGA BELGICA 411416 2| - MUJER
58
2014 49| - OTRO MORA GARCIA JESENIA 406055 2| - MUJER
36
2014 49| - OTRO ROSERO AREVALO MARIA 389947 2| - MUJER
39
2015 49| - OTRO BRAVO MANTUANO LUCIA GALUD 182702 2| - MUJER
43
2015 49| - OTRO SOLORZANO AYALA JOSE LUIS 437162 1| - HOMBRE
36
2015 49| - OTRO LORENTI MENDOZA ISABEL MARIA 404840 2| - MUJER
64
2015 49| - OTRO CONFORME CHOEZ NELLY VERONICA 140570 2| - MUJER
40
2015 49| - OTRO ACUÑA CEVALLOS INES AIDEE 156629 2| - MUJER
56
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL MERA MORAN JEAN CARLOS 355003 1| - HOMBRE
30
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL DELGADO BENITEZ LUIS ENRIQUE 351555 1| - HOMBRE
36
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
NOBOA CHAVEZ ENMA VERONICA 257674 2| - MUJER
37
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL OLEAS GARCIA WASHINTONG FELIX
341636 1| - HOMBRE
26
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL LOPEZ MARTINEZ ALEX DAVID 341631 1| - HOMBRE
52
2014
43| - PROCTOLOGÍA SANCHEZ ROBAYO
MEDARDO OLMEDO 328827
1| - HOMBRE 71
2015 27| - MEDICINA INTERNA
LOOR MARTINEZ GALO RONEY 424494 1| - HOMBRE
43
2015 7| - CIRUGÍA GENERAL ANGULO VERGARA SARA ALEJANDRINA
452287 2| - MUJER
82
2015 49| - OTRO MURILLO CHAVEZ DOLYS ANNABEL 337281 2| - MUJER
55
2015 49| - OTRO SALTOS SANCHEZ JEANINA LISSETTE 310864 2| - MUJER
24
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
CANDELARIO QUINTO SEGUNDA ISABEL 283111 2| - MUJER
51
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
MERCHAN GUALE ELIAS GREGORIO 339352 1| - HOMBRE
84
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
CASTILLO GALARZA GUILLERMINA FRINEE
67161 2| - MUJER
66
48
2014 7| - CIRUGÍA GENERAL PINCAY MENDEZ JUANA MARIA 292747 2| - MUJER
62
2014 49| - OTRO ANDRADE GUARANDA WALTER GUILLERMO
317036 1| - HOMBRE
32
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
CANDELARIO QUINTO SEGUNDA ISABEL 283111 2| - MUJER
51
2014
7| - CIRUGÍA GENERAL HOLGUIN CHUQUIMARCA DEISY ELIZABETH 236140
2| - MUJER 34
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
ESPINOZA ROA ARTURO FERNANDO
180562 1| - HOMBRE
48
2014 49| - OTRO MOTA QUINTANA IRALDA ELISA 18969 2| - MUJER
83
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
PILALO SALAVARRIA ODILIA FEBRONIA 359218 2| - MUJER
94
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
SANCHEZ ALVARADO BETTY SUSANA 338958 2| - MUJER
65
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
CABEZAS CEDEÑO AMALIA CANDELARIA
257109 2| - MUJER
60
2015 49| - OTRO ECHEVERRIA CAMPOVERDE
PERLA PACIFICA 369477 2| - MUJER
70
2015 49| - OTRO MORAN HEREDIA CLEMENCIA ASUCENA
306741 2| - MUJER
39
2015 17| - GASTROENTEROLOGÍA
VARGAS PALMA SERGIO AUGUSTO 389896 1| - HOMBRE
64
2015 17| - GASTROENTEROLOGÍA
BRIONES RAMOS BLANCA NIEVE 403036 2| - MUJER
56
2015 17| - GASTROENTEROLOGÍA
GALLO AURIA ANA CLEMENTINA 446503 2| - MUJER
78
2014 49| - OTRO PLUAS ARELLANO MERCEDES SILVANA
392809 2| - MUJER
48
2015 49| - OTRO ZAMORA VERA FATIMA FRANCISCA
89839 2| - MUJER
55
2014 49| - OTRO BRAVO ZAMBRANO ROSAURO AXEL 333393 HOMBRE 47
2015 49| - OTRO RAMOS RAMOS MONCERRATE XX 250377 2| - MUJER
50
2015 49| - OTRO PLUAS ARELLANO MERCEDES SILVANA
392809 2| - MUJER
48
2015 49| - OTRO PLUAS ARELLANO MERCEDES SILVANA
392809 2| - MUJER
48
2015 49| - OTRO CHAMBA CASTILLO MARIA EDUVIGES 73338 2| - MUJER
78
2015 49| - OTRO PAUCAR VALVERDE JUSTIN ISAAC 309485 1| - HOMBRE
4
2014 10| - CIRUGÍA PEDIÁTRICA
AVELINO ESPINOZA SCARLETH ESTEFANIA
394378 2| - MUJER
30
2014 49| - OTRO QUIMI GONZALEZ GINA ISABEL 390789 2| - MUJER
38
2014 17| - GASTROENTEROLOGÍA
ROMERO ORDOÑEZ ALBA JANETH 304380 2| - MUJER
52
2014 10| - CIRUGÍA PEDIÁTRICA
MOLINEROS URETA SOLANGE MARIBELLA
143393 2| - MUJER
29
2014 10| - CIRUGÍA PEDIÁTRICA
BODERO JACOME DANIEL FRANCISCO
391373 1| - HOMBRE
32
2015 49| - OTRO PEREZ QUIROZ MAYRA IBETH 401205 2| - MUJER
37
2015 18| - GENÉTICA QUIMI GONZALEZ GINA ISABEL 390789 2| - MUJER
38
2015 49| - OTRO BOWEN PINARGOTE DERKYS ANGUEL 433594 2| - MUJER
27
2015 49| - OTRO RIVAS ALVAREZ JOFFRE TOMAS 418574 1| - 40
49
HOMBRE
2015 3| - CARDIOLOGÍA LUCERO MOSQUERA EDGAR DANIEL 413663 1| - HOMBRE
25
2014 49| - OTRO CORTEZ RIVAS PETITA AURA 346284 2| - MUJER
42
2014 49| - OTRO HURTADO VALENCIA CHARLES EDWAR 340615 1| - HOMBRE
50
2014 49| - OTRO CRUZ INFANTE WASHINGTON WILSON
308594 1| - HOMBRE
54
2014 49| - OTRO GUILLEN GALARZA FRANCISCO ANDRES
282721 1| - HOMBRE
45
2014 49| - OTRO ALAVA GONZALEZ ESTELA JACQUELIN
166378 2| - MUJER
50
2015 49| - OTRO CASTRO SANCHEZ LUDEN MADELAINE
114443 2| - MUJER
43
2015 49| - OTRO LOPEZ INTRIAGO MONICA LORENA 335236 2| - MUJER
50
2015 49| - OTRO ROMERO NUÑEZ INES EULALIA 514888 2| - MUJER
51
2015 49| - OTRO PIBAQUE LINO JULIA REINA 284355 2| - MUJER
53
2015 49| - OTRO FIENCO CACERES PAOLA STHEFANIA 533056 2| - MUJER
15
2015 49| - OTRO CRUZ LINDAO ESTEBAN HOLGER 483754 1| - HOMBRE
41