Update en Cardiología 2006
Novedades en Cirugía Cardiaca
Unidad del Corazón Fuengirola, 19 y 20 de enero de 2007
Válvulas MiniinvasivasInsuficiencia mitral isquémica
Update en Cardiología 2006
Unidad del Corazón
VÁLVULAS “MINIINVASIVAS”
Futuro o Ficción
SVAo miniinvasiva
Percutánea
Transvenosa Complejidad técnicaInsuficiencia Mitral
Retrógrada arterial Acceso vascularACVs
Transapical Cualquier tamañoMenos complejidad técnicaMás agresivo
Unidad del Corazón
Cribier, Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case descriptionCirculation 2002
1 pacienteShock cardiogénicoPrótesis de CribierTransvenosoBuen funcionamiento 4 mesesExitus tras amputación (isquemia previa)
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
Webb, Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral arteryCirculation 2006
18 pacientes14 implantacionesPrótesis de Cribier2 éxitus FMO tras rotura iliaca
Oclusión coronaria1 ACV
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
Unidad del Corazón
Unidad del Corazón
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
Lamarche, Bonan, Implantation of the CoreValve percutaneous aortic valveAnn Thorac Surg 2007
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
42 pacientes (39 implantes)Euroscore 23.6%CECPrótesis CoreValveExitus 3 pt (7%) ¿?Leaks ¿?ACVs ¿?
Grube, Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis inhigh-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man studyCirculation 2006
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
25 pacientes (21 implantes)Euroscore 11%CEC y ArteriotomíaPrótesis CoreValveExitus 5 pt (20%)5 sangrados – 1 taponamientoLeaks ¿? Regurg media pre = postACVs 1
SVAo percutánea
Unidad del Corazón
SVAo percutánea
Lichtenstein, Webb, Transapical transcatheter valve implantation in humans: Initial clinical experienceCirculation 2006
7 pacientesEuroscore 31%Exitus 1 pt (14%) NeumoníaOffpump (Marcapasos)Prótesis de CribierLeaks 2 leves 1 moderadoNo ACVs
Unidad del Corazón
SVAo transapical
Walther, Mohr, Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation – proof of conceptEuropean J Cardiothoracic Surg 2007
Unidad del Corazón
SVAo transapical
30 pacientes (29 implantes)Euroscore 27%Exitus 3 pt (10%) Fracaso cardiaco preop
2 comp abdominales17 Offpump (Marcapasos)Prótesis de CribierLeaks 2 leves 2 moderadosNo ACVs
SVAo transapical
Unidad del Corazón
Unidad del Corazón
SVAo transapical
Unidad del Corazón
Ye, Webb, Six-month outcome of transapical transcatheter valve implantation in the initial seven patientsEuropean J Cardiothoracic Surg 2006
6 pacientes2 exitus de causa no cardiaca (EPOC y cáncer)4 pacientes:
Area valvular pre 0.7post 1.86 mo 1.5
Leaks 2 leves 1 moderado Estables
Unidad del Corazón
SVAo transapical: Seguimiento
Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinusCirculation 2006
5 pacientes4 implantes exitososIM pre 3.0 post 1.6
Mitral percutánea
Mitral percutánea
Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinusCirculation 2006
Unidad del Corazón
Mitral percutánea
EVEREST trial (fase II)Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy
12 pacientes IM grado 3/4
11 éxitos150 min30 días: 11 < grado 2
7 < grado 1
Evalve mitral clip®
Unidad del Corazón
EL PRESENTE
Resultados “subóptimos”:Areas residuales menoresMuchos leaks perivalvulares
Morbilidad neurológica y de accesoProblemas coronarios¿Durabilidad? 6 meses
Válvulas “Miniinvasivas”
¿EL FUTURO?
Alto riesgo / Uso amplio
Unidad del Corazón
Mitral / Aórtica / Tricúspide / Pulmonar
INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA
NUEVOS CONCEPTOS
Unidad del Corazón
Update en Cardiología 2006
Unidad del Corazón
Insuficiencia mitral con:
– Enfermedad coronaria significativa– Válvula estructuralmente normal– Frecuentemente IAM previo
Definición
Unidad del Corazón
Disminución de la “fuerza de cierre”
Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular
Insulto ventricular:Isquemia severa o IAM (p.inf.)
Disinergia en la contracción cara postinf
Desplazamiento de los papilares
Mala coaptación de los velos (IM)
IM AGUDA
IIIbI
Unidad del Corazón
Disminución de la “fuerza de cierre”
Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular
Insulto ventricular:Isquemia severa o IAM (p.inf.)
Disinergia en la contracción cara postinfDesplazamiento de los papilares
Remodelado ventricular∆ Indice de esfericidad de VI
Fibrosis de los papilares”
Retracción Elongación
IIIb
IIIb
I
II
IM CRONICA
Unidad del Corazón
Desplazamiento de mm. papilares
Tracción de las cuerdas
“Apical tenting” de las valvas
Tracción del borde libre Tracción de las cuerdas secundarias
Deformación “en gaviota”
Distorsión ap subvalvular
Unidad del Corazón
Distorsión y Dilatación anular
Pérdida de la morfología en silla de montar (“saddle shape”)
Pérdida de la contracción del anillo
Unidad del Corazón
IM isquémica: Implicaciones pronósticas
IM por rotura de papilares
Total 75% mortalidad 24 h95% mortalidad 48 h
Parcial
Unidad del Corazón
IM isquémica: Implicaciones pronósticas
SAVE (Survival and ventricular enlargement).Lamas GA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute mocardial infarction. Circulation 1997
16 primeros días tras IAM
FE < 40%. Angiografía
727 pts --- IM grado 1 - 106 pts 2 - 33 pts
Seg. 3.5 años
Mortalidad
Insuf cardiaca
Mort + IC + ReIAM
29% vs 12%24% vs 16%47% vs 29% IM No IM
Unidad del Corazón
IM isquémica: Implicaciones pronósticas
Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment.Circulation 2001
IAM > 16 días.
Eco cuantitativo
306 pts IM vs191 pts No IM
Unidad del Corazón
IM isquémica: Implicaciones pronósticas
Relación “continua” entre el grado de IM y el pronóstico
Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment.Circulation 2001
Unidad del Corazón
Schroeder J. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by intraoperative TE echocardiography on long-term outcomes after CABG. Circulation 2005
3001 pts CABG aislado
IM isquémica: Implicaciones pronósticas
Unidad del Corazón
Reposo Ejercicio
Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005
141 pts. IM > leve FE<45%. No isquemiaErgometría
IM isquémica: Carácter dinámico
Unidad del Corazón
IM isquémica: Carácter dinámico
Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: IM aguda
SIN ROTURA = IM Crónica
CON ROTURA TOTAL O PARCIAL
ReparaciónReemplazo
ReparaciónReemplazo
Unidad del Corazón
IM Isquémica: Recambio valvular
Reemplazo si “Coaptation depth” > 10 mm
Calafiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic regurgitation. Ann Thorac Surg 2004
Unidad del Corazón
Objetivos terapéuticos potenciales
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Dispositivos de realineación
Disminuir distancia entre papilares y anillo mitral
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Dispositivos de realineación
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Plastiasventriculares
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Reimplantación de papilares
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Cortar cuerdas tendinosas secundarias
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
“Mallas externas”Acorn corcap ®
IM Isquémica: Reparación mitral
Evitar el remodelado ventricular
Unidad del Corazón
Anuloplastia sobrerreductora
IM Isquémica: Reparación mitral
8 mm
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Resultados
IM RESIDUAL
Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate IMR?. Circulation 2001
14%
Causas: Inadecuado “downsizing” y anillo flex.
Kwan J. Geometric differences in mirtal apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time 3D echocardiography study. Circulation 2003
Anuloplastia con anillo asimétrico
Causas: Deformación asimétrica del anillo
Unidad del Corazón
Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”)
Carpentier-McCarthy-AdamsETlogix®
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”)
Carpentier-McCarthy-AdamsETlogix®
IM Isquémica: Reparación mitral
Unidad del Corazón
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Resultados
Mortalidad
Mayor en SVMi que en ReparaciónMejoría progresiva de resultados
STS 2002: CABG + Repair 8% CABG + SVMi 11.5%
Aklog 2001 2.9%
Filsoufi 2004 3.7%
CABG aislado tiene también más mortalidad
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Resultados
Calfiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004
Supervivencia a largo plazo
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Resultados
Gillinov AM. Is repair preferable to replacement for ischemic mitralregurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001
Durabilidad
98% at 30 days96% at 1year91% at 5 years
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas
¿La corrección de la IM elimina el remodelado de VI?
“Mallas externas”Sí / No / Si se revasculariza
Las reparaciones son bastante estables
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas
¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada?
No Isquemia severa -- IAM
Unidad del Corazón
¿Los pacientes con IM y CABG se benefician de la reparación de la mitral?
Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas
Sí Severa
Sí Moderada
Unidad del Corazón
APTC
CABG 1º aislado ETE Intraop o postop +/- Reparación
Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones
IM aguda con rotura Cirugía
IM aguda sin rotura
BALANCEAR: Isquemia severa -- IAM
Severidad de la IM
Riesgo +/- Reparación
Unidad del Corazón
Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones
Severa (ERO≥20mm)Revascul. Reparación QG
No revascul. Reparación QG¿? 1º Tto médico ¿?
ModeradaRevascul. Reparación QG seguramente
No revascul. ¿? 1º Tto médico
Eco de esfuerzo
IM crónica
Unidad del Corazón
Unidad del Corazón
Unidad del Corazón
¡GRACIAS!