UROPATÍA OBSTRUCTIVADaniel Lizano
Definición
La obstrucción urinaria es un cuadro caracterizado por la existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que terminara ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las vías urinarias.
La obstrucción que determina éstasis urinario es el inicio de un daño renal que deteriora progresivamente su función , dilata la vía excretoria, produce hidronefrosis, disminuye la corteza renal y en un gran porcentaje de casos, esta obstrucción predispone a la infección, que incrementa aún más el daño renal
Secuencia
Hidronefrosis
Dilatación de la pelvis y cálices renales acompañada de atrofia progresiva del riñón, que puede terminar en insuficiencia renal
CLASIFICACIÓN
POR LA CAUSA• CONGÉNITA•ADQUIRIDA
POR LA DURACIÓN•AGUDA•CRÓNICA
POR EL GRADO DE OBSTRUCCIÓN
•PARCIAL •COMPLETA
NIVEL DE OBSTRUCCIÓN
•VÍAS URINARIAS ALTAS•VÍA URINARIA MEDIA•VÍA URINARIA BAJA
OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA Estrechamiento del meato
uretral externo en niños
Válvulas uretrales posteriores
Uréter ectópico
Uréterocele
Estenosis uréterovesical
Estenosis pieloureteral
Espina bífida
Mielomeningocele
Reflujo vesicoureteral
OBSTRUCCIÓN ADQUIRIDA
PRIMARIAS
Estenosis uretral secundaria a infección o traumatismo
Hiperplasia prostática benigna o Ca de próstata
Tumor vesical que afecta el cuello vesical y a uno o dos oficios ureterales
SECUNDARIASExtensión local de un Ca de próstata o de una neoplasia de cuello uterino hacia la base de la vejiga y que llegan a ocluir los orificios ureterales.
Compresión de los uréteres por los ganglios linfáticos metastásicos de Ca primarios prostáticos o del cuello uterino
Litiasis ureteral
Fibrosis retroperitoneal
Tumores retroperitoneales
Compresión de la pelvis renal y de los ureteres durante el embarazo
Disfunción neurógena
PATOGENIALOS EFECTOS DE LA OBSTRUCCIÓN Y DE LA DISFUNCIÓN VESICAL
VIAS URINARIAS BAJAS
VIAS URINARIAS MEDIAS
VIAS URINARIAS ALTAS
(URETRA)PROBABLE CAUSA
ES UN ESTRECHAMIE
NTO DEL MEATO
URETRAL
(VEJIGA) POR
OBSTRUCCIÓN
PROSTÁTICA
(URETER Y RIÑÓN) POR ESTENOSIS DE LA UNIÓN URETERO VESICAL Y PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL
VIAS BAJAS
Una obstrucción debida a estenosis del meato uretral
PRODUCE
Dilatación de la uretra con
adelgazamiento de su pared pudiendo llegar
a formar un divertículo
Si se presenta
una infección urinaria
Puede ocurrir extravasación de orina infectada y dar lugar a la
formación de un absceso periuretral
OTRA CONSECUENCI
A
Dilatación de los conductos
eyaculadores a nivel del utrículo
prostático
VIA MEDIA
La vejiga sufre alteraciones por obstrucción distal a nivel del meato uretral o proximal a nivel del cuello
vesical
EN PROCESOS OBSTRUCTIVOS SE OBSERVAN DOS FASES
FASE COMPENSATORIAFASE DE
DESCOMPENSACIÓN
PARA CONTRARRESTAR LA RESISTENCIA URETRAL EL
DETRUSOR SE HIPERTROFIA
•Signos de infección secundaria•Edema de submucosa•Infiltración de células plasmáticas, polimorfonucleares y linfocitos
PROCESO OBSTRUCTIVO DE TIPO PROGRESIVO POR EL QUE SOBREVIENE
LA DESCOMPENSACIÓN DEL DESTRUSOR
•Obstrucción por hipertrofia de próstata que puede llegar a causar retención urinaria aguda con incremento del residuo postmiccional sobre un 50%
VIAS ALTAS
VIAS ALTAS
RIÑÓN
LA DILATACIÓN DE LA PELVIS RENAL Y
DE LOS CÁLICES DEPENDE DE:
SITIO DE LA OBSTRUCCIÓN
DEL GRADO
DURACIÓN
Entre mas alta es la ostrucción, mayor es el efecto sobre
el riñón
LA REPERCUSÓN SOBRE EL PARÉNQUIMA RENAL TAMBIEN ES MAYOR CUANDO CUANDO LA PELVIS ES INTRASINUSAL Y
LA OBSTRUCCIÓN ESTÁ A NIVEL DE LA UNIÓN PIELOURETERAL
VIAS ALTAS
La pelvis extrarrenal se dilata mas rápidamente ya que la grasa peripiélica le ofrece poca resistencia
La musculatura de la pelvis renal sufre igual proceso de hipertrofia en la fase inicial de la obstrucción y de atonía en la fase de descompensación
VIAS ALTAS
Operarán dos mecanismos:
Un proceso atrófico por compresión
Atrofia isquémica subsecuente a cambios hemodinámicos a nivel de las arterias arqueadas en la base de las pirámides
El aumento de la presión se transmite a los túbulos que
también terminarán dilatándose
LAS ALTERACIONES INICIALES DE LA HIDRONEFROSIS SE OBSERVAN EN LOS CÁLICES, QUE POR SU RELACIÓN CON EL PARÉNQUIMA SE TORNAN
REDONDEADOS POR EL APLANAMIENTO DE LAS PAPILAS
VIA
S A
LTA
SFinalmente ocurre la destrucción del riñón convirtiéndose en:
Reservorio de paredes delgadasContiene agua y electrolitosO material purulento
Un riñón obstruido sigue produciendo orina, la cual puede ser reabsorbida en los túbulos o por los linfáticos
Cuando la hidronefrosis unilateral progresa, el riñón contralateral experimenta hipertrofia compensatoria.
VIAS ALTAS
Es posible la recuperación de la función renal luego de eliminada la obstrucción.
La irreversibilidad de esta recuperación puede presentarse tempranamente a partir de los 7 días de iniciado el proceso de dilatación y aún producirse una necrosis tubular aguda.
En otros casos se recupera la función renal al cabo de dos meses, lo que insta a evaluar la función del riñón obstruido mediante una gammagrafía renal.
CUADRO CLÍNICOVARIARÁ DE ACUERDO AL SITIO DE LA OBSTRUCCIÓN A NIVEL
BAJO, MEDIO Y ALTO.
En las vías baja y media, la sintomatología dependerá de la patología existente:
Se podrá detectar:
• Retardo en el inicio de la micción
•Disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional.
• Disuria
• Goteo posmiccional
• Hematuria inicial o total
• Orina turbia
• Retención urinaria
CUADRO CLÍNICOVIAS ALTAS
Dolor tipo cólico en la región lumbar o en el flanco correspondiente
Con irradiación al trayecto ureteral y al testiculo ipsilateral
Hematuria macroscópica total
Nausea y vómito
Síntomas de insuficiencia renal subsecuente a hidronefrosis bilateral
Cuadro febril precedido de escalofríos
Disuria
Orina turbia
LABORATORIO
B H: Se observa leucocitosis con neutrofilia en la fase aguda y linfocitosis en la etapa crónica. En fases mas avanzadas de la hidronefrosis bilateral se acompañará de anemia
Q S: Un incremento de los azoados se encuentra en la insuficiencia renal. La relación Urea-Creatinina se eleva
EMO: Hematuria microscópica se pensará en una infección del tracto urinario superior o inferior, un tumor o litiasis
IMAGENOLOGÍA
Rx simple de abdomen: En este se evalua el tamaño de las sombras renales, presencia de imágenes radiopacas que corresponderían a las calcificaciones en el parénquima renal o cálculos en la via excretoria
IMAGENOLOGÍA
UROGRAMA EXCRETOR: Demostrará el grado de dilatación de los cálices, pelvis renal, uréteres o vejiga causada por la obstrucción
El Cistograma suele demostrar la presencia de divertículos y válvulas uretrales posteriores; podrían determinarse el grosor de la pared de la vejiga o su irregularidad debida a la trabeculación
IMAGENOLOGÍA
EL Cistograma posmiccional permite determinar el grado de obstrucción, evaluado de acuerdo al porcentaje de orina residual
La ecosonografía y TAC: pueden proporcionar datos de la extensión del proceso obstructivo, de acuerdo al grado de diltación y la disminución del grosor de la corteza renal debida a la atrofia de la corteza
IMAGENOLOGÍA
Gammagrafía renal: Evidenciará una captación débil del radioisótopo a nivel del parénquima renal
COMPLICACIONES
TRATAMIENTOEstá encaminado a eliminar la obstrucción, corregir el reflujo vesical y erradicar la infección
ESTENOSIS URETRALESUretroplastias en 1 o 2 tiempos o con anastomosis termino terminal
PRÓSTATA OBSTRUCTIVAProstatectomía transuretral, retropúbica o radical según el caso
VEJIGA NEURÓGENAFavorece la evacuación de orina sea por cateterismo intermitente, vesicostomía continente, esfinterotomía externa
VÁLVULA URETRALES POST. Electrofulguración
LITIASISLitotomía, litolapaxia, o litotripsia intracorpórea o extracorpórea
REFLUJO VESICULO-URETERAL
Nefrostomía, ureterostomíacutánea, reimplantación ureteral con técnica antireflujo
DAÑO RENAL IRREVERSIBLE Nefrectomía