Dra. Rafaela Soler Fernández
F.E.A. Servicio de Radiología
Uso eficiente de los recursos
diagnósticos
Complejo Hospitalario Universitario
A Coruña
Reflexión
El diagnóstico: es beneficioso.
Permite al paciente salir de la incertidumbre y proporciona
al médico clínico fundamentos para iniciar una terapia
(muchos diagnósticos se basan en la imagen médica).
La exploración de imagen: seleccionar la mejor estrategia
Realizarla con prontitud y eficacia, analizar e integrar la
información obtenida y emitir un informe preciso y conciso.
Reflexión
Lo que se hace
El defecto
La omisión
Lo que no se hace
El exceso
La sobreutilización
La realidad:
- ¿ La población está bien estudiada ?
- ¿ es conveniente utilizar las técnicas de imagen más de lo necesario?
- ¿ es posible que se pidan menos de las necesarias?
Radiología del siglo XXI
Índice
Impacto socio-sanitario
Radiología en Oncología: Objetivos
Guías, itinerarios, trabajo multidisciplinar
Wilhelm Conrad Röentgen
”Una especie de nuevos rayos” :
Los Rayos-X
Los Rayos X
La mano de Berta
8 Noviembre de 1895
Radiología
Detección Precoz
Cribado poblacional Pacientes
Radiología. Radiografías + Contrastes
Estudios con contrastes:
Mejorar la visualización …..
1896
1953
Sven Isvar Seldinger
Radiólogo Sueco
Técnica de Seldinger
Radiología. Vascular-Intervencionista
Radiología. Vascular-Intervencionista
Tumor Renal Hipervascularizado
Pre - Embolización Post - Embolización
Tratamiento
Diagnóstico
Radiología. Vascular-Intervencionista
Todos los órganos y sistemas
Radiología. Ecografía-Ultrasonidos
Christian J. Doppler
1803-1853
100 años después del
descubrimiento del efecto Doppler
Diagnóstico Eco
Hepatocarcinoma
Biopsia
Guiada con Eco
Tratamiento
Guiado con Eco-
1950
Radiología. Tomografía Computarizada
Godfrey N. Hounsfield
(1919-2004)
1979
Espacio K
Radiología. Resonancia Magnética
Peter Mansfield
(1933)
Paul C. Laterbur (1929-
2007) Nikola Tesla
(1856 1943) Jean B J Fourier
(1768 1830)
Radiología. Postprocesado
Las exploraciones con tecnologías actuales
producen un enorme número de imágenes
• Estudios de TC o RM: 300 - 1500 o más imágenes
Son necesarios sistemas de análisis:
• Ordenadores para post-procesados
Luccichenti G. 3D reconstruction techniques made easy: know-how and pictures.
Eur Radiol 2005;15:2146-2156
Post-procesados
Basado en la Evidencia
Radiología. Postprocesado
Endoscopia virtual
Reconstrucción multiplanar
Imágenes de proyección
Visualización volumétrica
Morfológico
Radiología. Postprocesado
Cuantificación de flujos
Cuantificación de volúmenes
Cuantificación de masas
Análisis de la motilidad
Funcional
Perfusión tisular
Actividad tisular
Radiología. Postprocesado
Radiología. Postprocesado
TSE-T2
Dinámico - Perfusión
Difusión
Curva captación Curvas de captación
TSE-T2
Fusión
Pico colina - Espectro
IMPACTO SANITARIO, SOCIAL
ECONÓMICO
Impacto de la Radiología
Encuesta entre Público
Museo de Ciencias de Londres
Escoja y clasifique entre los avances más relevantes de los últimos 25
años, los de mayor trascendencia en la práctica clínica actual
Impacto de la Radiología
Victor R. Fuchs and Harold C. Sox, Jr. Physicians’ Views Of The Relative Importance Of Thirty Medical
Innovations Health Affairs, 2001:30-42
Encuesta entre 225 Clínicos
Centros de Referencia Mundial
2. Inhibidores de conversión de angiotensina
3. Angioplastia
4. Estatinas
5. Mamografía
6. By-pass coronario
7. Inhibidores de la bomba de protones e inhibidores H2
8. Inhibidores de recaptación de serotonina y nuevos
antidepresivos
9. Cirugía de las cataratas
10.Prótesis de cadera y rodilla
1º. TC y RM
Impacto de la Radiología
Impacto de la Radiología
OMS
80% de las decisiones médicas se toman con ayuda de la
radiología
La utilización correcta de la Rx
Influye directamente sobre el paciente
Calidad diagnóstica / Riesgo / Beneficio
La Rx influye en
Radiación individual y colectiva
Gasto sanitario
Impacto de la Radiología
Cambios Socio-Sanitarios
● En los Ciudadanos
Requieren Pruebas Objetivas
● En la forma de ejercer la Medicina
“Mayor necesidad de ver las alteraciones”
● Demanda
Aumento anual 10% Se duplicará en 10 años
Impacto de la Radiología
100 ingresos 120 Exploraciones Rxs
Hospital
1 Ingreso al menos, 1 Exp Rx
Gasto Rx / Hospital 3,7 % a 5,5% - 6%
* Si se incorpora gasto por equipamiento 6,5 % a 7%
Impacto sobre estancia media
Impacto de la Radiología
Rx Convencional
Ultrasonidos
TC y RM
70 %
12 %
11 %
Actividad Radiológica Hospitalaria
Levin DC. Bending the curve: the recent market….in growth of non invasive diagnostic imaging
AJR 2011; 196:W25-9
Nº Exploraciones de Imagen / 1000 habitantes
1996 - 2008
Impacto de la Radiología
TC
MN
RM
USA incremento x 10 en el nº de TC en los últimos 20 años
Impacto de la Radiología
Exploraciones
Realizadas
Gasto
Repercutido
Beneficio
Recogido
Aumento de exploraciones desproporcionado respecto al aumento de personal y de equipamiento
ECOGRAFIA
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1994 1996 1998 2000 2002 2003
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
1994 1996 1998 2000 2002 2003
RESONANCIA MAGNETICA
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1996 1997 1998 2000 2003
Impacto. Radiaciones ionizantes
La mayoría (75%) de los procesos emplean radiaciones ionizantes.
Las radiaciones ionizantes son perjudiciales.
El riesgo inducido por la radiación está siempre presente.
• Objetivo: ALARA (as low as reasonably achievable).
• Niños >>> adultos (tiempo de vida medio)
• Riesgo relativo de desarrollar cáncer: 0,04%/año (4/10.000/año).
• Riesgo de un TC ~ doble de la radiación de fondo anual.
Las mujeres con escoliosis tienen un riesgo de 3x de cáncer de mama
debido a las exploraciones radiográficas (Spine 2000; 25:2052)
American Journal Roentgenology 2002; 179:319
Lancet 2004; 363:345
Impacto. Radiaciones ionizantes
Los 600.000 TC pediátricos por año producirán 500 muertes por cáncer
(AJR 2001; 176:289).
700 de los 124.000 cánceres diagnosticados anualmente se deben a
exploraciones diagnósticas con rayos-x (Lancet 2004; 363:2192).
La radiación de baja dosis a la cabeza en la infancia afecta a las
capacidades cognitivas cuando son adultos (BMJ 2004; 328:19).
Hay un aumento del riesgo de cáncer de mama asociado al TC
angiografía pulmonar para el estudio del embolismo pulmonar (AJR 2005;
185:1228).
El informe BEIR VII establece que una dosis de 10 mSv produce un
riesgo de cáncer del 1 por mil (Nat Acad Sci 2005).
Eur Radiol 2006; 16[suppl 2]:B3
Radiología. Tecnología
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
Representación gráfica de la madurez, adopción y
aplicación de una tecnología
Entusiasmo sobredimensionado y posterior decepción
Habitual en la introducción de nuevas tecnologías
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
Lanzamiento
Pico de expectativas sobredimensionadas
Abismo de desilusión
Rampa de consolidación
Meseta de Productividad
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
1. Inicio de una tecnología: Equipos “prometedores” mas rápidos,
mejores para diagnóstico de….
Tecnología aplicada a la salud: Equipos de diagnostico
Lanzamiento
2. Son tan prometedores que se comienzan a utilizar y se les exige mas
de lo que realmente es posible
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
Tecnología aplicada a la salud: Equipos de diagnostico
Pico de expectativas sobredimensionadas
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
Tecnología aplicada a la salud: Equipos de diagnostico
Abismo de desilusión
3. Tras las expectativas no cumplidas la tecnología tiene críticas
desproporcionadas y puede incluso ser abandonada
4. Rampa de consolidación o Pendiente de la iluminación: Se sigue
trabajando en la idea/técnica/aplicación del proyecto haciendo que
mejore y evolucione
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
Tecnología aplicada a la salud: Equipos de diagnostico
Rampa de consolidación
Ciclo de Sobreexpectación, Gardner 1995
Tecnología aplicada a la salud: Equipos de diagnostico
5 . La tecnología y su aplicación ha evolucionado y se alcanzan las
expectativas reales para su aplicación
Meseta de Productividad
Radiología y… ¿ Qué hacer ?
Rx tórax
Ultrasonidos
RM
M Nuclear
Cuantificación
funcional
Rx convencional
TC
Arteriografía
Postprocesado
Rxs con contraste
Análisis de celularidad
Tratamiento percutáneo
PET-TC
Radiología en Oncología:
Objetivos
Radiología en Oncología. Objetivos
1. Detectar alteración fase preclínica: cribado
2. Detectar alteraciones en fase clínica
• Establecer diagnóstico/diagnóstico diferencial
3. Realizar biopsias guiadas con técnicas de
imagen
4. Estadificar las neoplasias
Radiología en Oncología. Objetivos
5. Biomarcadores de imagen
• Medir el proceso diana: útiles, sensibles, específica,
estandarizables, objetivos, reproducible, aplicables
clínicamente e inocuos
6. Monitorizar respuesta a tratamiento
• Neoadyuvancia
7. Re-estadificar
Radiología en Oncología. Objetivos
8. Realizar tratamientos guiados con radiología
• Neoadyuvantes, paliativos ….
• Embolización, ablación por radiofrecuencia,
ablación por frío, dilatación de estenosis:
vasculares, digestivas…, fibrinolisis, dispositivos
endoluminales…
Radiología en Oncología. Objetivos
9. Seguimiento
10.Detección de complicaciones
• De la enfermedad
• De los tratamientos
11.Detección de recaidas/recidivas
Sensible
Específica
Accesible
Utilidad clínica
Inocua
No sensible
Inespecífica
No Accesible
Investigación
Invasora
Beneficios Riesgos
Radiología y… ¿ Qué hacer ?
Guías, itinerarios:
Trabajo coordinado,
multidisciplinar
Revisión de la Indicación
Consulta • Urgencias
• Ingresados
• Primaria
• Especializada
Solicitud Exploración codificada
Incluye: información diagnóstica
anterior o informes médicos
relevantes.
Documentos:
“Guía de
indicaciones
para la
correcta
solicitud de
pruebas de
diagnóstico
por la
imagen” Valoración de la justificación por el Servicio de
Radiodiagnóstico
Guía orientativa
Guía orientativa
Dosis de radiación efectiva de cada técnica
0 Eco y RM
I Rx tórax
II UIV, Rx columna lumbar…
III TC tórax y abdomen…
IV Algunas pruebas de MN (PET)
Recomendación
Indicada Muy probablemente contribuirá a orientar el
diagnóstico
Especializada
Prueba compleja o cara que habitualmente solo
realizan médicos con experiencia
Suele requerir intercambio de pareceres entre clínico y
radiólogo
No indicada en un
primer momento
La experiencia demuestra que el problema es
autolimitado
Se sugiere posponer la realización de la prueba y
hacerla sólo si persisten los síntomas
No sistemáticamente
indicada Sólo se justifica la realización de la prueba tras una
valoración convincente y consensuada
No indicada No existe fundamento científico para solicitar esa
prueba
Guía orientativa
Guía orientativa
Evidencia científica
A Estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, meta-análisis, estudios sistemáticos
B Estudios sólidos experimentales o de observación
C Indicaciones basadas en opinión de expertos y
avaladas por autoridades en la materia
http://www.sergas.es/Docs/asistenciasanitaria/goxdpi/cancer.html
Guía orientativa
Ca cuello útero
Guías, Itinerarios Asistenciales, Protocolos, Comités…
Revisión de la Indicación
Consulta • Urgencias
• Ingresados
• Primaria
• Especializada
Solicitud Exploración codificada
Incluye: información diagnóstica
anterior o informes médicos
relevantes.
NO Justificada
Valoración de la justificación por el Servicio de
Radiodiagnóstico
Documentos:
“Guía de
indicaciones
……..”
“Itinerarios
asistenciales
….
Documentos
de
consenso…
Revisión de la Indicación
Realización De la exploración según protocolo y
criterios de calidad
Informe radiológico Hallazgos, diagnóstico diferencial, conclusión
diagnóstica
Indicación y/o realización inmediata de de
procedimientos complementarios
SÍ Justificada Planificación De la prueba elección de la técnica, de
las proyecciones etc…
Programa
garantía de
calidad de
Radiología
Radiología
INDICACIÓN-CONTRAINDICACIÓN-OPTIMIZACIÓN DE
TIEMPOS DE ESPERA Y DE LOS RECURSOS
Realización de la exploración, análisis y post-
procesados de las imágenes e informes
PROFESIONALES
MÚLTIPLES
Equipos de Rx convencional, Rx digital, TC, US, RM,
medicina Nuclear, PET-TC…. Ordenadores post-
procesado
RECURSOS
TÉCNICOS
MORFOLÓGICA-FUNCIONAL-TISULAR-CELULAR
Anatomia, morfología macroscópica, función, fisiología,
fisiopatología, estructura celular, viabilidad,
metabolismo, citolisis, biomarcadores…..
INFORMACIÓN
MÚLTIPLES
Contrastes, catéteres, guías, agujas….
OTROS
RECURSOS
Radiología. La Imagen Médica
CRECIENTE
Crecimiento anual 10 %. Aumento exponencial de
procedimientos complejos. Crecimiento Tiempo médico.
Cambios en atención Intra-Extrahospitalaria
DEMANDA
USO RACIONAL RECURSOS
Guías, protocolos, itinerarios homogéneos para toda la
poblción asistida. Equidad en el acceso y en la calidad
del servicio prestado.
EFICACIA
DESARROLLO MULTIPROFESIONAL
Radiólogos, Clínicos, Físicos, Ingenieros, Informáticos,
Químicos, Biólogos
ACTIVIDAD Investigación Básica y Clínica Diagnóstico - Tratamiento
Difusión Del Conocimiento Formación Utilidad
Comparativa Coste /Efectividad Gestión de la Imagen
Reflexión - Conclusión
La Radiología debe organizarse de modo que permita:
Igualdad de acceso a todos los ciudadanos
Con las mismas garantías de rapidez y calidad
Distribución adecuada y equilibrada de los recursos
humanos y tecnológicos
Desarrollo de guías y circuitos asistenciales del mayor
número de procesos posibles
Trabajo coordinado de los comités integrados por los
especialistas implicados en la atención de los pacientes
Radiología
Cirugía
Vascular
Cirugía
Ortopédica
Cardiología Ap Digestivo
Cirugía
Cardíaca
The professional and organizational future of imaging
ESR Executive Council 2009 & European Society of Radiology. Insights Imaging 2010
Oncología Quirúrgicos
Servicios
Centrales
Pediatría
Urología
Neumología Neurología
Traumatología
Reflexión - Conclusión
El radiólogo
Debe actuar ajustando las prescripciones a los problemas
clínicos
Minimizando la sobreutilización o la omisión de prescripción
con una actuación profesional basada en el conocimiento
actualizado de su especialidad
Dra. Rafaela Soler Fernández
F.E.A. Servicio de Radiología
Uso eficiente de los recursos
diagnósticos
Complejo Hospitalario Universitario
A Coruña