ENFERMEDAD RENAL
CRONICA ANEMIA
XVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA
INTERNA. ¨La Medicina Interna, una Vía Hacia todos
los Sistemas¨ Dedicado al “Dr. Denis Saavedra”.En Memoria del Dr. Félix Zelaya Rivas
Conceptos
La insuficiencia renal crónica es el estadio
Terminal de enfermedades renales o sistémica .
Se manifiesta por una reducción de la filtración
glomerular, <60 ml/mto sostenida > 3meses .
retención de azoados ,trastornos electrolíticos
,metabolico y anemia se caracteriza por una
evolución lenta progresiva e inexorable a
estadios mas avanzados de uremia terminales.
CLASIF.CKD
Epidemiología
Incidencia de casos nuevos en UE
( 1996 ) 118 ppm
Rango mortalidad 68 ppm para 25 830 muerte anual
UE
Prevalecía diálisis 655 pmm año UE
Incremento lineal prevalecía 7.7% año UE
Hemodiálisis 140 000 EU , 190 000 en USA
Fuente nephrology dialysis transplantation 15. 2000.
sup,7
Los países del 3 mundo la incidencia y prevalencia es
mayor
COMPORTAMIENTO DE LA
ENFEMEDAD RENAL
AMERICA LATINA .
La sociedad latinoamericana de nefrologia y
hipertension arterial reporta una prevalencia
ALTA de 473.72 pmp.
MUCHO PAISES DE LA REGION EXIXTE
UN SUBREGISTRO .
R
2006 PUBLICA 2008S LANH
REGISTRO SOCIEDAD LATINOAMERICA
Adapted from Lysaght. J Am Soc Nephrol. 2002;13(Suppl 1):S37-S40
The Worldwide Dialysis Population
is Expected to Increase by ~60%
between 2000 and 2010
1990 2000† 2010†
426 000
1 490 000
2 500 000
Number of Patients on Dialysis Worldwide †Projected growth: 7% per year
Osinski & Wish. Neph News & Issues 2005
Numbers
Nephrologists: 2% growth
Patients: 7% growth
The Prevalence of CKD is Rising
Faster than the Number of
Nephrologists
Growing
shortfall
Year
2000 2010 2020 2030
Nephrologists
Patients
Causa de ckd
Diabetes
Hta
Glomerulopatia
quiste
Nefritis interticial
Nefrolitiasis
Diabetes
nefrolitiasis
hta
Glomerulopatia
Nefritis interticial
Daño Renal y progresión
Factores de progresión modificable y no
modificables
1’tratar la enfermedad de base .
2’controlar los factores de progresión
modificables
Factores de progresión
modificables de la CKD Hipertensión arterial sistémica
Hipertensión ,glomerular
Hiperuricemia
Dislipidemia
Trast. metabolismo calcio ,fósforo
Aumento de la Protenuria ‘(al disminuir la ingesta proteica a 0.6 o 0.8 gkg disminuye la protenuria)
Dieta
anemia hb 11 a 13 g·%
La anemia como factor de riesgo cardiovascular
pacientes no dialisados
Probabilidad de sobrevivir
Tiempo desde inicio del seguimiento (meses)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
La Hb menor y la tendencia a caer de la Hb también aumentaron la tasa de mortalidad
La mayor mortalidad no dependió del uso de AEE
>130 & 110-130 g/L
110-130 g/L
110-130 & <110 g/L
<110 g/L
>130 & 110-130 & <110 g/L
>130 g/L
Categoría Hb:
Boudville et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1176-1182
La anemia como factor de riesgo cardiovascularUn círculo vicioso
Adaptado de Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47
ERC Anemia
Hipoxia
Actividad simpática
TNF-α
Vasoconstricción
renal
Uremia
Retención
de líquido
Producción sérica de EPO
Apoptosis
Hipoxia
Gasto
cardiaco
ICC=insuficiencia cardiaca congestiva
ICC
Impacto de la anemia en
morbimortalidad
Riesgo de progresión a diálisis
*P<0.05 versus Q4
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4
Pacientes en diálisis (%)
Tiempo (años)
Q1 (n=378)*
Q2 (n=377)*
Q3 (n=363)*
Q4 (n=395)
Hb basal por cuartil (Q, g/dL)
Q1: 6.8–11.3
Q2: 11.3–12.5
Q3: 12.5–13.8
Q4: 13.8–18.0
Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138
Incidencia de anemia según
estadio de ERC Fuente:
NHANES III
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
≥90 60−89 30−59 15−29
Astor et al. Arch Intern Med. 2002;162:1401-1408
Pacientes con anemia (%)
TFG (mL/min por 1.73 m2)
44.1
5.21.8 1.3
Anemia definida como Hb <12 g/dL en hombres,
<11 g/dL en mujeres; NHANES=Encuesta nacional de salud y nutrición EUA
HB ESPERADA
1997 se espera 11 a 12 gdL·.
Año 2002 Mayor de 10 gdl.
2003 dependía de Si existe CVD mayor 11gdl de
no existir CVD 12 a 14 gdl
AÑO 2005 se decía que si tiene CVD 11 a 12
no CVD 12 a 14 g dl .
En el año 2007 se acepta que internacionalmente
sea mayor de 11 y menos de 134 gdl .
Metas mas exigentes
CSN11-12 g/dL
EBPG>11 g/dL
(upper limit
not defined)
DOQI11-12 g/dL
CARI11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
KDOQI11-12 g/dL
CARI>11 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
UK RA>10 g/dL
EBPG>11 g/dL
(upper limit
individualized)
CARI11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
CVD=cardiovascular disease
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
KDOQI≥11 g/dL
(caution >13 g/dL)
KDOQI2007 update
11-12 g/dL
(not intentionally
>13 g/dL)
UK NICE10.5-12.5 g/dL
10-12 g/dL in
children <2yr
Anaemia Management
Guidelines
and Target Hb
Sólo un tercio de los pacientes tienen niveles de Hb
dentro del intervalo meta (promedio de 3 meses)
<6.0 6.9 7.9 8.9 9.9 10.9 11.9 12.9 13.9 14.9 15.9 16.9
Hb (g/dL)
No. de pacientes
Intervalo
KDOQI
Lacson et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:111-124
Hb <10 g/dL: 12.2%
Hb <11 g/dL: 31.5%
Hb 11–12 g/dL: 38.4%
Hb >12 g/dL: 30.0%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
n=65 000 pacientes en diálisis
Causa anemia
Perdida sanguínea
Hierro almacén .
Hierro funcional
Toxinas calidad del agua
Metab. calcio fósforo+ osteodistrofia renal
B12 acido fólico .vitaminas
Desnutrición
acortamiento vida eritrocitos
Inflamación (infla, desnut, anemia)
Biocompatibilidad de la membrana dialisis
Implicación clínica anemia
Anemia progresión de la CKD
Anemia morbimortalidad en diálisis
Anemia y CVD
Anemia diabético en diálisis .
La anemia es la condición clínica de mayor
relevancia en la mortalidad cardiovascular en
diálisis .
La mortalidad no solo es por la anemia .puede
ser además una resultante del mal manejo de esta
.
Tratamiento de la anemia
Hierro oral 200 3vec dia o soporte con hierro ev 100’-
hierro ev
200 mg semana en la fase de mas demanda que es en
la fase de inducción posteriormente continuar .100 mg
semana en la fase de mantenimiento
Soporte nutricional
Modificar factores determinante de anemia en enfermos
renales .
Agente estimulante de la eritropoyesis
Determinación del déficit Hierro
anemia
déficit almacén
Ferritina <150 ->300
Déficit Funcional
% Hipocromía celular rojas %
concentrac. HB en los reticulocitos (.hb reticulocitaria
)equipo Sysmex 5000(europa)sismex xt 4000 i
centroamerica.(24.1-35.8 pg)
Tranferrina y indice satur.tranferina
Fuente .EDTAvol 2 may.2004
Necesidades de hierro
Perdidas de hierro es de 1 mg intestinal o 30 mg en
cada diálisis en un ano perdida de 800 a 1000 mg la
mayor demanda de hierro se produce en la fase de
inducción de la eritropoyetina
Necesidades de hierro
Oral 300 a 600 mg lo cual es poco tolerado
El uso ev de hierro es de 25 a 150 mg semanal en la
fase de inducción y de 100 mg ev en la fase de
mantenimiento ,vol 19 supp 2 edta mayo 2004
Ferritina se debe determinar 2 a 4 semana en la
inducción y 3 a 4 meses en la fase de mantenimiento
Mircera
Evolucion de los agente estimulante
de la eritropoyesisESA
Biología molecular
Eritropoyetina ESA
Estimulación continua de los receptores (CERA)
Que buscamos en una eritropoyetina
Eficiencia ,(hb blanco 11 a 13 g %)
Que sea rentable
Cumplimiento de la dosis,
via de administración dosis sea tolerada
Poca Variabilidad de la hb hto .dado su implicación en
la morbimortalidad cardiovascular ,
Supervivencia del acceso vascular
Que no produzca anticuerpos )aplasia de células rojas
Eritropoyetina mas usadas
Sección III
Epotin b preferible subcutánea Evidencia 3 veces por semana corrección 1 ves semana mantenimiento
Epoetin alfa no tiene licencia para uso subcutaneo por el riesgo aplasia de célula roja
Darbepotin alfa puede ser usada ev o subcutanea en diálisis se puede usar 2 a 4 semana en fase de mantenimiento .
Guías tto anemia europa
Nephroology dialysis transplantation volum 19 mayo 2004sup.2
MIRCERA
es el primer agente químico sintético un peso molecular de 60 kda que posee una cinética diferentes a los ya conocidos productos biotecnológicos de ESA eritropoyesis estimulante agente .
Menos afinidad por los receptores permite continua estimulación y mantener estable hb con una dosis mensual tanto en diálisis como en no diálisis
MIRCERA tiene la vida media más larga de todos los
AEE, y permite la dosificación mensual
Epoetina alfa (VS)5
MIRCERA (DP)1,2
MIRCERA (VS)1
Darbepoetina alfa
(DP)3
Darbepoetina alfa
(no en diálisis)4
Epoetina beta (VS)5
IV, intravenoso; VS, voluntarios sanos;
PD, diálisis peritoneal; SC, subcutáneo
1Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1211-1215; 2Macdougall et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:759A;
3Macdougall et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:2392-2395; 4Padhi et al. Clin Pharmacokinet 2006;45:503-510;
5Halstenson et al. Clin Pharmacol Ther 1991;50:702-712
0 20 40 60 80 100 120 140 160
IV
SC
Vida media (h)
C.E.R.A. Has Approximately 50-fold Lower
Binding Affinity (KD) than Epoetin Beta
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Concentration of epoetin beta (nM)
0 10 20 30 40 50 60 70
KD = 2.9 nM
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Concentration of C.E.R.A. (nM)0 200 400 600 800 1000
KD = 140 nM
Change in refractive index at equilibrium
C.E.R.A.
Epoetin beta
BIAcore 3000 SPR assay Brandt et al. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21(Suppl 4):iv9
Epoetin beta
C.E.R.A.
0
20
40
60
80
100
120
0 3 4 5Time (days)
Jarsch et al. Blood. 2006;108:452a
% of control
As a result, C.E.R.A. may have a continuous effect on erythropoiesis
C.E.R.A. Maintains a Higher
Concentration at Target Cells than
Epoetin Beta
Days
% reticulocytes (vs total RBC)
Epoetin 20 mg/kg, multiple doses
Epoetin 20 mg/kg, single dose
Control
0
3
6
9
12
15
18
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Tare et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(Suppl 4):166
C.E.R.A. 20 mg/kg, single dose
C.E.R.A.: Potency In VivoPreclinical characterisation
Reticulocyte response
Stimulation of Erythropoiesis
by Recombinant Epoetin
C.E.R.A. Has Distinct Properties That
Suggest Different Binding to Receptor
C.E.R.A. C.E.R.A.C.E.R.A.
C.E.R.A. C.E.R.A.
Continuous Stimulation of
Erythropoiesis by C.E.R.A.
CERA VIDA MEDIA
Risk of Mortality by Hb Stability CategoryRisk is lowest in patients with stable Hb 11-12.5 g/dL
Adapted from Gilbertson et al.
Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv169
n=152 446 HD patients with Medicare as primary payer and EPO claims in each of the first 6 months of 2003
9.5
11.0
12.5
14.0
1 2 3 4 5 6
Month
Low
Target
High
Hb level
0
1
2
3
LAH HA LAL
Relative mortality risk
Target11-12.5 g/dL
High≥12 g/dL
Low<11g/dL
Schedule for correction Schedule for maintenance
C.E.R.A. Phase III Programme Overview
C.E.R.A.administration
interval
Comparator administration
interval
†CKD patients not on dialysis
Dialysis
IV
Q2W
Q2W
Q4W
Epoetin
TIW
AMICUS
Q2W
CKD†
SC
Q2W
Q4W
Darbepoetin
QW
ARCTOS MAXIMA STRIATA RUBRAPROTOS
Mean (SD) Hb (g/dL)
Final
visit
C.E.R.A. Q2W (n=135)
Epoetin TIW (n=46)
BL 4 8 12 16 20 24
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Week
IVAMICUS
Klinger et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:620A;
Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:619A
Mean (SD) Hb (g/dL)
Final
visit
C.E.R.A. Q2W (n=162)
Darbepoetin alfa QW (n=162)
Week
BL 4 8 12 16 20 24
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
SCARCTOS
ITT populations
C.E.R.A. Anaemia Correction at Extended Dosing
Intervals IV and SC
Progressive increase in Hb during correction phase
utilising identical dose adjustment rules
ARCTOS Fase III
EL USO DE CERA EN PACIENTE EN
PREDIALISIS AMINISTRADO SUBCUTANEO
2 VECES SEMANA FUE TAN EFECTVO
COMO USAR DARBEPOTIN ALFA SEMANAL
Hb Stability at Extended Dose
Intervals IV and SC
Hb levels over time with C.E.R.A. Q4W
Adapted from Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv11;
and Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007. doi: 10.2215/CJN.03631006ITT populations
Month
C.E.R.A. Q4W IV (n=224)
Epoetin TIW-QW IV (n=226)
Mean (SD) Hb (g/dL)
BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Final visit
Titration EvaluationLong-term
safety
MAXIMA (IV)
Month
Mean (SD) Hb (g/dL)
C.E.R.A. Q4W SC (n=191)
Epoetin TIW-QW SC (n=191)
Titration EvaluationLong-term
safety
BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Final visit
PROTOS (SC)
MIRCERA MENSUAL
es efectiva su uso endovenoso y subcutánea
como quedo demostrado en los estudios
maxima y protos
MIRCERA
Fase de corrección
Amicus
arctos
Fase de mantenimiento
Maxima
protos
Mircera en la correcion estudio
amicus y arctos
Con la administración de cera usando un periodo de inducción de 1 a 2 semana y corrección de 24 semana se observa un incremento de la HB mayor de un grama por dl
Cera demostró ser tan efectivo como epotin alfa en su administración endovenoso cada dos semana en comparación con el uso de epotin 3 veces por semana o dabepotin subcutaneo cada 2 semana.
Dosis cera fase correccion
0.6 mcg kg/peso cada 2 semana con incremento
del 25% mensual se espera un incremento de
1 gdl hb mensual
Si incremento >2gdl se reduce 25 a 30 % la
dosis mensual
Presentación vial 50-100-300-400-600-
Jeringa PRE llenada 50-0.3cc 75-0.3cc-
100-200-300hasta 800 u en 0.6cc
CONCLUCION DEL USO
MENSUAL DEL MIRCERA
MAXIMA Y PROTOS SON ESTUDIOS QUE
RESPALDA EL USO MENSUAL DE CERA
TANTO EN PREDIALISIS COMO EN
DIALISIS. SEA USADO EV, COMO
SUBCUTANEO
Estudio ANCOVA ESTABILIDAD DE LA HB CON LOS CAMBIOS
DE DOSIS CON EL USO DE MIRCERA
0.85 g/dl semana
0.93g/dl semana
EFECTO COLATERALES CERA
Previous total weekly epoetin
dose (IU/wk)
C.E.R.A. start dose
(mg/Q4W)
<8 000 120
8 000-16 000 200
>16 000 360
MAXIMA (IV); PROTOS (SC)
Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv11;
Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007. doi: 10.2215/CJN.03631006
A Simple Conversion ProtocolDirect conversion to C.E.R.A. Q4W starting in
3 dose categories
0
100
200
300
400
500
600
700
Time (min)
ESA TIW
Total time:
608 min
ESA
once monthly
Total time:
127 min
0
100
200
300
400
500
600
Cost (US$)
ESA TIW
Total cost:
$548
ESA
once monthly
Total cost:
$104
Schiller et al. NKF 2007
Estimated time savings:
-481 min (-79%)
Estimated cost savings:
-444 US$ (-81%)
Once Monthly ESA Treatment Could
Provide Substantial Staff Time and Cost
Savings Per Patient Per Year
Mircera
conclusión
Es un nuevo agente estimulante continuo de los receptores .
Puede ser administrado con una sola dosis mensual subcutánea durante la fase de mantenimiento. permitiendo alcanzar los niveles de 11 a 13 gdl de HB aceptados internacionalmente.
Mayor estabilidad de la hb con los cambios de dosis. no existe variabilidad dosis dependiente mejor costo beneficios, permitiendo un ahorro sustancial de tiempo en la administración de los ESA .
Mucha gracias