Abordaje y manejo de la paciente

con falla cardíaca y embarazo

Ana G. Múnera EcheverriMedicina Interna-Cardiología U.P.B

Ecocardiografía – CES

Presidente Comité de la Mujer Sociedad Colombiana de Cardiología

Servicio Cardiologia no Invasiva

Hospital General de Medellín

Alteraciones Ecocardiográficas

Introducción

• Enfermedad Cardiovascular

0.5-4% embarazos

• Cardiomiopatía es causa 11%

muertes maternas.

• Síntomas del embarazo.

Cambios del Embarazo

• Reducción resistencia vascular sistémica.

• Aumento gasto cardíaco

• Activación eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.

• Relajación vascular: Estrógenos, progesterona,

relaxina.

• Remodelamiento cardíaco. Angiogénesis

• Riesgo trombosis

• Reprograma el metabolismo.

European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097

Caso clínico

Paciente de 34 años, secundigestante.

33 semanas de gestación. Ingresa con disnea,

edemas. Clase funcional II-III. No historia

personal ni familiar de falla cardíaca.

Normotensa. Taquicárdica. Impulso apical

desviado a la izquierda. Escasos crépitos

bibasales. Edema de m. Inferiores.

Cuál es la

causa de la

falla cardíaca?

Caso Clínico

• Electrocardiograma

• Rx. Tórax (<0.01 mGy)

• Pro BNP

• Ecocardiografía:

Fracción Eyección 10%

Diámetro diastólico 68 mm

Acortamiento 12%

PSP 50 mmHg

La paciente sufre una

cardiopatía dilatada idiopática o

Cardiomiopatía periparto? U

otra forma de falla cardíaca

inducida por el embarazo?

Causas Falla Cardíaca

• Enfermedad Valvular, congénita, isquémica.

• Complicaciones hipertensivas del

Embarazo.

• Formas genéticas Cardiomiopatía.

• Falla cardíaca desencadenada por

patógenos.

• Cardiomiopatía periparto

European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097

Cardiomiopatía Periparto

Asociación de Falla Cardíaca de la ESC 2010

• Cardiomiopatía idiopática. No familiar. No genética

• Falla cardíaca sedundaria a disfunción ventricular izquierda.

• Final del embarazo o meses luego parto.

• No se identifica causa de falla cardíaca.

• Diagnóstico de exclusión.

• Fracción de expulsión menor 45%

European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778

F. EXPULSION < 45%

ACORTAMIENTO < 30%

DFD > 2.7 cm/m2

Momento Diagnóstico

Cardiomiopatía Periparto

J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70

Fisiopatología

• Inflamación

• Infecciones virales.

• Respuesta inmune.

• Apoptosis e inflamación

• Suceptibilidad Genética

• Parte de la Cardiomiopatía Dilatada

• Factores ambientales.

Cleveland Clinic Journal 2009. Vol.76. N.5. 289-296

Heart 2010;96:1352e1357

PROLACTINA, CATEPSINA D, 16 kda

prolactina

Heart 2010;96:1352e1357

European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097

Cómo se podría

estimar el riesgo

cardiovascular de

eventos en una

mujer

embarazada?

Predictores de riesgo materno para

complicaciones cardíacas.

ESTUDIO CARPREG

0:5% 1:27% >1:75%

Episodio cardíaco previo .

Clase funcional basal de la NYHA > II o cianosis.

Obstrucción del corazón izquierdo.

Función sistólica ventricular Izquierda reducida.

(fracción de eyección < 40%)

Clasificación Modificada de la OMS ESC

Clase de Riesgo Riesgo del Embarazo

I Sin aumento de riesgo de mortalidad materna.

II Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad

materna

III Riesgo considerablemente aumentado de

mortalidad materna o morbilidad grave.

Orientación de un especialista. Se necesita

monitorización cardiaca y obstétrica intensiva por

especialistas durante todo el embarazo, el parto y

el puerperio.

IV Riesgo extremadamente alto de mortalidad

materna o morbilidad severa.

Riesgo de Embarazo OMS IV

Hipertensión Arterial Pulmonar por cualquier causa.

Disfunción Ventricular Sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV).

Miocardiopatía periparto previa con deterioro residual de la función VI.

Lesiones Obstructivas Corazón Izquierdo: Estenosis mitral severa,

estenosis aórtica sintomática severa, coartación nativa severa.

Síndrome de Marfan con aorta dilatada > 45 mm

Dilatación aórtica > 50 mm asociada a válvula aórtica bicúspide.

European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197

Cuál

tratamiento

farmacológico

iniciar durante

el embarazo?

Manejo Cardiomiopatía Periparto

DURANTE EMBARAZO

• ACE-ARB-Antagonistas Aldosterona:

contraindicado.

• Diuréticos: Congestión y edemas

• Betabloqueadores: Metoprolol

• Digoxina y vasodilatadores (Nitratos).

• Inotrópicos

Anticoagulación.

• Riesgo que persiste hasta 6 semanas post-

parto.

• Indicada:

Embolismo sistémico.

Disfunción ventricular izquierda FE < 35%

Trombos cardíacos

Fibrilación auricular.

POSTPARTO

• Guías de falla cardíaca.

• Antagonistas receptor mineralocorticoides:

evitar durante lactancia. Pacientes

FE<40%

SOPORTE VENTRICULAR-ICD-TRC

TRANSPLANTE

Bromocriptina• Estudio piloto Sur Africa

• Registro Alemán MCPP (96%) mejoraron.

2-5 mg día.57 pacientes.

• Estudio Alemán: ClinicalTrials.gov study

number: NCT00998556). 44 pacientes

• ESC EURObservational Research

Programme. 75 pacientes

European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097

European Journal of Heart Failure(2014) 16, 583–591Curr Opin Crit Care 2013;19:397–403

Cuál debería ser el momento

y vía del parto?

Momento y vía del parto

• Parto Vaginal Espontáneo: Paciente estable con

feto sano.

• Cesárea Urgente: Falla cardíaca avanzada con

inestabilidad hemodinámica.

• Monitoreo hemodinámico.

• Monitoreo fetal.

• Trabajo de parto: Anestesia Epidural

• Cesárea: Anestesia espinal continua,

combinación de anestesia epidural y espinal.

European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778

La paciente se va a

recuperar?• Mortalidad 0-19%

• Se normaliza la función en > 50% mujeres, entre

2-6 meses luego del diagnóstico.

• Mayor probabilidad de recuperación:

Diámetro diastólico < 55-60 mm

Fracción de expulsión > 30-35%

Acortamiento fraccional > 20%

Sin elevación troponinas

Niveles bajos de BNP

J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70

La paciente

podría volver a

embarazarse?

Riesgo futuras gestaciones

N Engl J Med 2001; 344: 1567–71.

44%

21%

14%

31%

19%21%

25%

Cómo hacer seguimiento?

Cuanto tiempo debe recibir

tratamiento?

Duración Terapia• Recibir terapia de falla cardíaca por lo menos 12

meses.

• Continuar terapia completa (BB, IECA,ARM) 6

meses luego total recuperación.

• Suspender por 6 meses ARM. Luego disminuir y

suspender IECA y por último betabloqueador.

• Seguimiento ecocardiográfico

European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097

Resonancia Magnética

Gadolinium:

No emplear antes del parto.

No contraindica lactancia.

Repetir a los 6 meses y al año

Corazones Responsables

Corazones Responsables

Esperanza de vida colombia

Corazones Responsables

Causas de mortalidad

Corazones Responsables

Causas de mortalidad en Mujeres

Tasas ajustadas de mortalidad por 100 mil habitantes en mujeres, según grandes grupo de causas. Colombia 2008 - 2010

GRACIAS!