Accidente ofidico

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Accidente ofidico

Dr. Eduardo Gomez SanchezMedicina Urgencias

Deficion Taxonomia de especies de importancia

medica Epidemiologia en México Caracteristicas del veneno Cuadro clinico Tramiento Complicaciones

Objetivos

Lesión cutánea provocada por la mordedura de una serpiente seguida de la inoculación de sustancias tóxicas que lesionan los tejidos condicionando alteraciones locales y sistémicas de gravedad variable.

Definicion

Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídicoCentro de Información Toxicológica de VeracruzAv. 20 de noviembre No. 1074. Veracruz, Ver., C.P. 91700.Tel. (229) 932 97 53

Reino: Animalia

Filo: Chordata

Subfilo: Vertebrata

Clase: Sauropsida

Subclase: Diapsida

Infraclase: Lepidosauromorpha

Superorden: Lepidosauria

Orden: Squamata

Suborden: Serpentes

Taxonomia

Los ofidios son un tipo de reptile sin patas y sin esqueleto escapular o humeral que carecen de esternón y del paladar

El cuerpo es alargado y la piel esta revestida por escamas

Ofidios

AGLIFA: No tienen colmillos

para la inyección de veneno,

Estos animales no representan peligro alguno para el hombre.

Boidae y Colubridae◦ Boa constrictor y

Panterophis Gutata.

Acorde a denticion

Ofidios, Centro estatal de Toxicologia de Veracruz.Hopital regional de alta especcialidad del Estado de Veracruz

OPISTOGLIFA: Colmillos

inoculadores de veneno, en la parte posterior del maxilar superior.

Veneno suele ser de baja peligrosidad

PROTEROGLIFA: Colmillos

inoculadores de veneno, situados en la parte delantera del maxilar superior.

Estos colmillos están erguidos y fijos

Mambas, las cobras y coralillos.

SOLENOGLIFA: Aparato inoculador de

veneno más especializado que existe

Par de colmillos, fuertes, curvados hacia atrás, independientes en movilidad y situados en la parte anterior del maxilar superior.

Cascabeles, Nauyacas.

Egipcia inmortalidad, fortaleza y protección.

Aztecas: Quetzalcoatl

Mayas: Kukulkán La vara de Esculapio

Representaciones

Existen cerca de 3,000 especies 20 familias 532 son venenosas Elápidos 180 especies Hidrófilos 52 especies Vipéridos 180 especies Crotálidos 120 especies.

Distribucion

Guias de Practica Clinica para mordedura de serpientes venenosas SSA 298-10

En América 8 géneros de viperidos 3 generos de elapidos 3 hidrófilos

En Mexico◦ Se calculan unas 700 especies y subespecies◦ 120 son venenosas

a) Viperidae:◦ Bothrops (nauyaca)◦ Bothriopsis◦ Porthidium◦ Crotalus (cascabel) ◦ Lachesis, Agkistroden (cantiles)

b) Elapidae: ◦ Micrurus y Leptomicrurus (coralillos)◦ Pelamis platurus (serpiente marina).

Guias de Practica Clinica para mordedura de serpientes venenosas SSA 298-10

En el año 2009, laOMS reconoció por primera vez a las mordeduras por serpientes venenosas como enfermedades tropicales mal atendidas.

Epidemiologia

Aspectos clínicos y epidemiológicos de la mordedura de serpientes en México. Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano. Vol. 6, Núm. 4 • Octubre-Diciembre 2013 • pp 125-136www.medigraphic.com/emis

En México El grupo más afectado es el grupo entre 15-44

años con el 48.75% de los casos◦ 64% masculino◦ 36% femenino.

Acorde a su labor◦ 44% tenía actividades de campo◦ 22% eran estudiantes◦ 17% se dedicaban al hogar◦ 8% realizaba otras actividades◦ 2% eran obreros y profesionales◦ 7% restante se ignora profesion.

Veracruz

Puebla

Tabasco

Chiapas

Oaxaca

Estados con mas prevalencia

Veracruz

Oaxaca

Tabasco

Hidalgo

San Luis Potosí.

Estados con mas alta mortalidad

72% en los pies y tobillos

14% en los muslos 13% en las manos 1% en la cabeza.

Regiones anatomicas

44.9% por cascabeles

42.8% por nauyaca 4% por corales 3.6% por otras

especies 5.1%. Se ignora

especie

Especies culpables

El veneno de las serpientes es un líquido viscoso de color amarillento o transparente.

Basicamente es un tipo de saliva químicamente muy compleja con gran variedad de actividades enzimáticas y farmacológicas

La función principal del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa

Veneno

Neurotóxico: Producida por una neurotoxina con

actividad sobre el sistema nervioso periférico y los pares craneales por efecto bloqueador sobre la unión neuromuscular.

Miotóxico: Ocasionado por una miotoxina con actividad

rabdomiolítica intensa. Produce licuefacción de la musculatura

estriada con dolores intensos.

Efectos principales

Procoagulante: Acción de enzimas procoagulantes sobre la

protrombina y el factor X, que llevan a coagulopatía de consumo.

Fosfolipasa A2 (PLA2). Componente más

importante de los venenos de serpientes

Responsable ◦ Efecto catalítico◦ Mionecrosis◦ Neurotoxicidad◦ Cardiotoxicidad◦ Hemólisis◦ Efecto anticoagulante◦ Inhibidor de la agregación

plaquetaria.

Composición del veneno

Hemorraginas. Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso

molecular Se encarga de la digestión enzimática de

las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal.

Éstas generan el daño de la célula endotelial, hemorragia local y/o sistémica, así como la formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica

Neurotoxinas. Afectan la unión

neuromuscular y producen una parálisis flácida.

Presinápticas o β-neurotoxinas como la de Crotalus durissus

Postsinápticas o β-neurotoxinas como los venenos de corales y serpientes marinas

Los Corales presentan venenos con efecto presináptico y postsinápticoAspectos clínicos y epidemiológicos de la mordedura de

serpientes en México. Iván Renato Zúñiga Carrasco, Janett Caro Lozano. Vol. 6, Núm. 4 • Octubre-Diciembre 2013 • pp 125-136www.medigraphic.com/emis

Fasciculinas:◦ Potente efecto inhibidor de las colinesterasas

Dendrotoxinas:◦ Bloquean los canales de potasio presinápticos◦ Incrementan la liberación de acetilcolina

Kappatoxinas:◦ Producen estimulación del sistema nervioso

autónomo

Miotoxinas. Se conocen tres tipos diferentes de

miotoxinas: De bajo peso molecular (crotamina) Cardiotoxinas (elápidos) PLA2 miotóxicas

◦ Neurotóxicas◦ No neurotóxicas.

Aminas biógenicas y sustancias proinflamatorias. Luego de la inoculación del

veneno se potencia la liberación de sustancias vasoactivas o proinflamatorias

Se potencia la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, facilitando además la quimiotaxis de células inflamatorias y macrófagos.

Nefrotoxinas. Pueden producir daño primario directo al

tejido renal◦ Glomerulonefritis hemorrágica o proliferativa◦ Necrosis tubular aguda◦ Necrosis cortical

Daño secundario

Bothrops

Lítico e inflamatorio: Lesiones causadas por hialuronidasas,

proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios.

Cardiovascular: Hipotensión arterial por actividad inhibidora

de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatación y choque hipovolémico por sangrado.

Caracteristicas particulares del veneno

Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por accidente ofídico BothropicoCentro de Información Toxicológica de VeracruzAv. 20 de noviembre No. 1074. Veracruz, Ver., C.P. 91700.Tel. (229) 932 97 53

Coagulante: La Batroxobina produce actividad pro coagulante

similar a la trombina Llevando a una Coagulación Intravascular Diseminada con activación del Factor X, fibrinógeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.

Nefrotóxico: Hipoperfusión renal, micro trombosis de la micro

circulación cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial

Hemorrágico: Por acción de las metaloproteinasas

(hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce daño endotelial

La trombocitina inhibe la adhesión plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destrucción de las plaquetas.

Síndrome de Desfibrinación.◦ La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra

parte, no coagula por el consumo de Fibrinógeno en la pequeña circulación y su destrucción a nivel del sitio de origen

Efectos locales: ◦ Dolor de intensidad

variable◦ Sangrado◦ Edema progresivo◦ Flictenas◦ Equimosis◦ Necrosis tisular◦ Linfangitis◦ Lifadenopatía

regional.

Manifestaciones clinicas

Efectos sistémicos:◦ Choque ◦ Coagulopatía severa◦ Gingivorragia◦ Epistaxis◦ Hematemesis◦ Hematuria ◦ Lesion renal aguda

0 Ausente: No hay signos locales ni sistémicos de envenenamiento después de seis horas del accidente

1 Leve: dolor y edema local mínimo. No alteración de tiempos de coagulación. Ausencia de signos sistémicos.

Grados de Severidad de un accidente bothrópico

2 Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulación en un 50%.

3 Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulación muy prolongados (más del 75%) o sangre no coagulable

Criterios de Christopher y Rodning

Iniciar el A, B C, D, E de la reanimación inicial. AHNO Oximetría y monitoreo cardíaco. Paraclinicos

◦ Tp TpT, Fibrinógeno, productos de degradación del Fibrinógeno

◦ BHC◦ QSC 6 elementos◦ PFH◦ EGO◦ Ck total y fraccion Mb◦ Gasometria arterial

Tratamiento

Profilaxis con antibiticoterapia◦ Beta lactamico◦ Clindamicina o metronidazon en caso de

alergia◦ Valorar uso de doble esquema

Analgesia◦ Paracetamol o Metamizol◦ Opioides

Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetánica Limpieza de la herida

Suero Antiofídico Presenta actividad neutralizante para

venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. Tiene capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp. Y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp.

Debe diluirse en solución fisiológica exclusivamente, ya que se cristaliza si se utiliza otro tipo de vehículo

ANTIVIPMYN®

Se recomienda diluir cada frasco en 25 a 50 ml.

Goteo de 10 gotas por minuto durante los primeros 30 minutos, para detectar una posible reacción anafiláctica,

Infusión dentro de los 90 a 120 minutos posteriores.

Hemorragias. Shock hipovolémico. Necrosis distal por isquemia secundaria a

inoculación intraarterial. Evento cerebro vascular hemorrágico. Insuficiencia renal aguda. Síndrome compartimental. Infecciones del área mordida.

Complicaciones

Crotalus

Efectos locales: ◦ Dolor de intensidad

variable◦ Sangrado◦ Edema progresivo◦ Flictenas◦ Equimosis◦ Necrosis tisular

Efectos sistémicos:

Midriasis paralítica Diplopía Ptosis palpebral Disartria Fasciculaciones

musculares

Fascies de Rosenfeld Signo de “cuello roto” Debilidad muscular Insuficiencia

respiratoria Lesion Renal Aguda

secundaria a rabdomiolisis

Paro respiratorio.

Criterios de Christopher y Rodning

Tratamiento

Analgesia◦ Acetaminofén o Dipirona◦ Opioides

Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetánica Limpieza de la herida

Suero Antiofídico Presenta actividad neutralizante para

venenos de serpientes de la subfamilia Crotalinæ. Tiene capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno deshidratado de Bothrops sp. Y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp.

Debe diluirse en solución fisiológica exclusivamente, ya que se cristaliza si se utiliza otro tipo de vehículo

ANTIVIPMYN®

Se recomienda diluir cada frasco en 25 a 50 ml.

Goteo de 10 gotas por minuto durante los primeros 30 minutos, para detectar una posible reacción anafiláctica,

Infusión dentro de los 90 a 120 minutos posteriores.

Hemorragias. Shock hipovolémico. Necrosis distal por isquemia secundaria a

inoculación intraarterial. Evento cerebro vascular hemorrágico. Insuficiencia renal aguda. Síndrome compartimental. Infecciones del área mordida. Hemorragias.

Complicaciones

Reacciones de hipersensibilidad◦ Inmediatas ◦ Tardías

Anafilaxia◦ Se debe suspender la infusión del faboterápico y

administrar de metilprednisolona y difenhidramina por vía intravenosa

◦ Se deberá reiniciar la infusión de fabo lo mas protno posible

Reaccion adversa al veneno

Microrus

Efectos locales: ◦ Son minimos◦ Escaso dolor◦ Edema leve◦ Hipo a anestesia

Efectos sistémicos: Paralisis facial Paralisis

faringolaringea Paralisis ocular Paralisis intercosta

ty de diafragma

Tratamiento

Estudios experimentales en ratones han mostrado que tempranamente en la gestación, el veneno causa malformaciones y en las fases finales de ésta produce daño tisular directo.

Los accidentes en el primer trimestre son de mal pronóstico, con reportes de aborto hasta del 43% de los casos.

Accidente ofidico y embarazo

Los mecanismos que explican el aborto son: Hipoxia asociada con el choque Sangrado entre la placenta y la pared

uterina Contracciones uterinas

El veneno atraviesa la placenta produciendo envenenamiento sistémico al feto aun sin evidencia de lesiones en la madre

En las series de casos publicadas se han reportado disminución o ausencia de los movimientos fetales, retardo del crecimiento intrauterino y malformaciones fetales.

Gracias!!!!

Bibliografia

Accidente ofidico

Health & Medicine