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5º Congreso Argentino de Nefrología Pediátrica
Jornadas de Enfermería y de Técnicos en Nefrología Pediátrica 21 al 23 de Junio de 2012
33ºº Jornadas de EnfermerJornadas de Enfermeríía en Nefrologa en Nefrologíía Pedia Pediáátricatrica
““La PrevenciLa Prevencióón como prioridad del cuidado n como prioridad del cuidado de enfermerde enfermerííaa””
Cuidados enfermeros al niño en la unidad de terapia intensiva.
Lic. Prof. Cristina Pujol Buch.Lic. Prof. Cristina Pujol Buch.
Sanatorio Mater DeiSanatorio Mater DeiDirectora Directora Programa AtenciPrograma Atencióón Integral en pediatria Universidad Australn Integral en pediatria Universidad Austral
Directora Directora Programa de Atención del Paciente Pediátrico en cuidados Crítico y a su familia
Mortalidad en Cuidados intensivos pediátricos por causa de IRA
Fuente de datos: Nefrologia Pediátrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz. 2009
Factores de riesgo de IRA
Propios
De la patología
Del tratamiento
Nefrologia Pediatrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz.
2009
“Cuales”Etiología de la IRA, pre renal
1. Shock Hipovolemico• Deshidratación aguda(gastroenteritis, perdidas
elevadas por ileostomías)• Hemorragias agudas (heridas, lesiones de
armas de fuego)2. Shock traumático• Sindrome de compresión (aplastamiento por
derrumbes)• Politraumatismos (accidentes de automóvil)
3. Shock quirúrgicos• Intervenciones quirúrgicas prolongadas• CCV, CCP4. Shock séptico5. Secuestro de tercer espacio(peritonitis, cirugía
abdominal)6. Perdidas renales (poliuria, diabetes insípida,
diabetes mellitus, uso de diurético)7. Perdidas cutáneas (grandes quemados)8. Shock Anafiláctico. ( fármacos, alimentos,
picaduras de insectos o arácnidos.)
9. Estados edematosos• Insuficiencia cardiaca• Hipoalbuminemia ( nefroticos, enteropatías
pierde proteínas)
10. Grandes vasos• Trombosis de arteria renal• Estenosis bilateral de la arteria renal
Nefrologia Pediatrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz.
2009
Etiología de la IRA, renal
1. Enfermedades glomerulares• Glomerulonefritis• Purpura de Schönlein-Henoch• Sindrome urémico hemolítico2. Lesiones vasculares:• Sindrome de Kawasaki• Otras vasculitis
Agentes nefrotóxicos.1. Lesiones tubulares• Aminoglucosidos, Anfotericina B, • Agentes anti cancerígenos• Medios de contraste radiológicos• Fármacos antiinflamatorios no esteroides• Altas dosis de vasoconstrictores2. Nefritis intersticiales:• Asociada a fármacos ( ATB betalactamicos,
rifampicina, aciclovir, antiinflamatorios no esteroides, diuréticos)
Agua…• Es la sustancia mas abundante en la
composición de los seres vivos y actúa como solvente biológico
• El agua corporal total, (ACT) corresponde a un 60% del peso corporal total, (PCT) variando con la edad y tejido graso
• El ACT se distribuye en dos compartimentos.LIC conteniendo dos tercios del ACTLEC que contiene el tercio restante del ACT
LEC se divide en dos espacios separados por el endotelio vascular: El intra vascular y el intersticial
Requerimientos de agua:Recién nacido: 170ml/Kg
Lactante: 150ml/Kg
Transcicional:125ml/Kg
Preescolar:100ml/Kg
Escolar:70ml/Kg
Adolescente y Adulto:2000-3000ml/día
-Estima el gasto calorico desde el peso
-Asume que por cada 100 calorias metabolizadas,se requeriran 100 ml H2O
-No es util para neonatos < menores a 14 dias
-PESO (kg) VOLUMEN0 - 10 100 ml/kg/dia11 – 20 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg sobre
>20 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg sobre 20
Metodo de Holliday-Segar
Nefrologia Pediatrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz.
2009
Calculo de superficie corporal
Método de la superficie corporal
-Mantenimiento habitual1500 ml/M2/24 hr
-Deshidratacion leve2000 ml/ M2/24 hr
-Deshidratacion moderada2500 ml/ M2/24 hr
Grandes quemados.
• Líquido de sustitución: es el destinado a reemplazar líquido perdido por la quemadura
Formula de Parkland:Volumen total de Ringer-Lactato a administrar en las
primeras 24hs3-4ml x kg x %SCQ (MAX 50%)
• Líquido de mantención: para suplir necesidades de metabolismo basal del paciente
Componentes de la Hoja de balance hídrico
Ingresos:
Enterales:-Alimentos (peso)-Agua-Gastroclisis -MedicamentosParenterales-Líquidos( cristaloides, coloides,
NPT)-volúmenes de las diluciones de
medicación o push.-Sangre entera.
Egresos:
Volumen de diuresisPerdidas insensibles-Fiebre y taquipneaPerdidas concurrentes:-Heces -Vómitos-Aspiración gástrica -Ileostomía y colostomía-Contenidos de los drenajes
Cuantificar ingresos
Cuantificar egresos
Comparar ambos resultados.. No resulta solo una cifra…es el análisis de los resultados en
correlación con la clínica y el laboratorio.
Corregir el desequilibrio en el balance.
Objetivos del balance
Ritmo diurético (Diuresis/kilogramo/hora)
Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _
Total de horas (h)x peso en kgTotal de horas (h)x peso en kg
Ritmo diurético (Diuresis/kilogramo/hora)
Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _
Total de horas (h)x peso en kgTotal de horas (h)x peso en kg
Ritmo diurético Paciente de 1 año, 10 kg, orina 100 ml durante 4 hs..
100 ml100 ml_____________________________________________________________________________________________ _______ : 2,5 ml/kg/hs: 2,5 ml/kg/hs
10 X 410 X 4
A partir que el paciente pese 30 kg, la relaciA partir que el paciente pese 30 kg, la relacióón es volumen/hora.n es volumen/hora.
Valor normal: 1.5-3.5ml/Kg/h
Anuria: - 0.5ml/Kg/h
Oliguria:- 0.8ml/Kg/h
Poliuria:+ 3.5ml/Kg/h
Nefrologia Pediatrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz.
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Ritmo diurético real.. (Diuresis/kilogramo/hora)
Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _
Total de horas x peso en kgTotal de horas x peso en kg
Ritmo diurético esperado…Total de ingresos parenterales + orales_______________________________
Total de horas X peso en Kg
Con plan de hidratación 10 kg a 2500 m2…0,49 sup. Corporal…
Ritmo diurético esperado..1225 ml
_____________________ : 5,10 ml/kg/hs24 horas X 10 Kg
Otros cuidados enfermeros generales a la protección renal
• Control de peso. (uso de camas metabólicas en caso de paciente critico)
• Control de densidad urinaria, cintas reactivas…• Valorar: estado de la piel, mucosas, facies,
edemas, pliegues.• Control, análisis y seguimiento de los
laboratorios• Monitorizar la frecuencia cardiaca y Tensión
arterial o presión invasiva, PVC, según grado de nivelación de paciente.
Establecimiento de estándares de valoración de función renal
Uso de escalas RIFLE • Risk (riesgo):• Injury (lesión):• Failure (falla):• Loss (pérdida)• End stage kidney disease (enfermedad
renal terminal)
La escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación
AKI. (lesión renal aguda)
Estadio AKI Criterio Creatinina Criterio Flujo Urinario
Estadio AKI I
Incremento de la creatinina sérica por >/= a 0, 3 mg/dloincremento de > 150%–200% del basal
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 6 horas
Estadio AKI II Incremento de la creatinina sérica> 200%–300% del basal
Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 12 horas
Estadio AKI III
Incremento de la creatinina sérica de> 300% del basal, con creatinina sérica >/= 4.0 mg/dl otratamiento con terapia de reemplazo renal
Flujo urinario < 0.3 ml/kg/hora por > 24 horasoanuria por 12 horas
Diagnósticos enfermeros
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Riesgo de insuficiencia renal relacionado con injuria tisular renal.
ShockPuede producirse por volumen sanguíneo
inadecuado o por capacidad inadecuada de transportar oxígeno.
Tratamiento en shock Hipovolemico, distributivo, séptico
• Valorar signos de oxigenación tisular inadecuada: cambios de estado mental, coma, aumento taquipnea y taquicardia, oliguria, calidad de pulsos y relleno capilar.
• Administrar oxigeno altas concentraciones…• Bolos con solución cristaloidea/coloides 20ml/kg
en 5a 20 min.• Administración de líquidos IV mientras se monitoriza laspresiones de carga cardiaca, gasto y producción urinaria.
Estandarizar la administración de drogas vaso activas, analizando la dosis en Gammas/kg/minuto
Regla del 6 para Dopamina
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• Riesgo de alteración de la perfusión/oxigenacion tisular central, relacionada con aumento de las presiones intra torácicas
• En paciente con ARM, tener como principal objetivo, la disminución de la presión de final de espiración en tanto sea posible. Parte de este objetivo es para mantener adecuada la perfusión renal.
Riesgo potencial de trastornos de la nutrición por ingesta inferior a los
requerimientos corporales, relacionado con la incapacidad para ingerir alimentos.
• Indicación de nutrición enteral cuando la ingesta oral será menor al 50% de las necesidades calóricas y proteicas durante 3 a 5 días.
• Incorporación pronta de nutrición enteral en pacientes que ingresan en ARM, con excepción de pacientes que presenten:
• Diarrea persistente• Obstrucción intestinal• Hemorragia digestiva• Shock
• Riesgo potencial de Insuficiencia Renal Aguda relacionada con administración de drogas nefrotoxicas.
• Realizar los Cuidados específicos en la administración de medicaciones toxicas renales, manteniendo relación entre Mg/ml/ tiempo de infusión
• Realizar seguimiento de los días de administración de ATB, AINES, u otras drogas nefrotoxicas
• Uso de tablas de administración estandarizados
Administración de drogas citotoxicas
Metotrexato Ciclofosfamida Ifosfamida Cisplatino
Si se usa en altas dosis, se rescata con leucovorín
Requiere coadministración de sodio 2 (mesna)
La leucovorina cálcica rescata a la médula ósea y a las células gastrointestinales del metotrexato, pero no tiene efecto aparente sobre la nefrotoxicidad preexistente del metotrexato.
Nauseas, vómitos, cistitis hemorrágica, neumonitis, fibrosis pulmonarInmunosupresión
Cistitis hemorrágica.
Nefrotoxicidad, Neurotoxicidad, nauseas y vómitos intensos.
Bibliografía• Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz. Nefrologia Pediatrica. Barcelona España. Tercera edicion.
2009• J. Casado Flores/Ana serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave “.Síntomas, Guía, Técnicas,
Cuidados intensivos. Barcelona, España. Editorial océano. 2008.• Gloria M. Bulechek. Howard K. Butcher. Joanne McCloskey Dochterman. Clasificación de Intervenciones
de Enfermería. (NIC). Quinta edición. España. Editorial ElSevier. 2009.• Whaley& Wong. Enfermeria Pediatrica.Mosby.Barcelona. España. Cuarta edicion. 1995
• Elisabet Massó, Esteban Poch. Prevención primaria y secundaria de la insuficiencia renal aguda [sede web]. Barcelona, España. 2010 [Enviado a Revisar: 6 Jul. 2010; Aceptado el: 14 Jul. 2010; En Publicación: 14 Oct. 2010]. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/modules.php
• Dra. María Elena Álvarez Andrade, Dr. Omar Forcade Quesada, Dr. Rolando Sánchez y Lic. Mercedes Rubén Quesada. Fallo renal en el paciente con seis severa; Factores de riesgo. Ciudad de La Habana, Cuba.1998 [Recibido: 10 de diciembre de 1997; Aprobado: 19 de febrero de 1998.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol70_3_98/ped04398.htm
• Medina Villanueva, A; López-Herce Cid,J; López Fernández, Y; Antón Gamero, M; Concha Torre, FInsuficiencia renal aguda en niños críticamente enfermos; Estudio preliminar. Oviedo, España. 2004. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/anales-pediatria-37/insuficiencia-renal-
• Definición y Clasificación/Sistema de Estadificación de Lesión Renal Aguda (AKI)• Disponibe: http://www.medicalcriteria.com/site/index.php• Escala RIFLE. Fundamentos y su impacto en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la lesión renal
aguda en el enfermo grave• Dr. Raúl Carrillo Esper,* Dr. Jesús Fernando Castro Padilla• Disponible: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094i.pdf