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Asepeyo MATEPSS nº 151
I Curso Artroscopia tobillo y pie
Cirugía en directo
Instituto de Salud Laboral Asepeyo Cartuja
12 de marzo de 2010
Patologías del seno del tarso
Dr. Antonio Gómez RodríguezAsepeyo Cartuja
Asepeyo MATEPSS nº 151
Anatomía
El seno del tarso o túnel calcáneo-astragalino es una cavidad cónica situada entre la superficie antero-superior del calcáneo y la inferior del cuello del astrágalo. Se abre lateralmente delante del maléolo peroneo y termina medialmente por detrás del sustentaculum tali y en su interior encontramos:
• una anastomosis arterial entre la tibial posterior y la peronea• nervios (ramas del tibial posterior y del sural)• cápsula articular• sinovial• grasa
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Anatomía
• Cinco ligamentos intrínsecos: - Talocalcáneo o interóseo (en empalizada) - Cervical - Medial, porciones inferiores del retináculo de los extensores
- Intermedio, porciones inferiores del retináculo de los extensores- Lateral, porciones inferiores del retináculo de los extensores.
Además, actúan fuera del seno del tarso otros ligamentos como estabilizadores de la articulación subastragalina. - Uno, medial: el deltoideo - Otro, lateral: el peroneo-calcáneo
Explicamos el dolor del Seno del Tarso por la lesión de sus ligamentos y su grasa y por las lesiones articulares que se pueden producir después de un traumatismo.
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Lig. Peroneo tibial Ant y post
Lig. Peroneo tibial Ant y post
Lig. Peroneo-Astrag. AntLig. Peroneo-Astrag. Ant
Lig. Peroneo-CalcaneoLig. Peroneo-Calcaneo
Lig. InteroseoLig. Interoseo
Lig. Astrag-Calcaneo
Lig. Astrag-Calcaneo
Ligamentos compartimento lateral de tobillo
Ligamentos compartimento lateral de tobillo
Ligamentos internos seno del tarso
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Etiopatogenia
* Traumática ( 70%):- Esguinces de la tibioperonea
- Esguinces de la talocalcánea - Fracturas
* Otras ( 30%):- Inflamatoria- Degenerativa- Tumoral- Neuropática- Idiopática- Morfológica (pie plano, pie cavo)
Es más habitual en mujeres y aparece más frecuentemente entre la segunda y cuarta década de la vida, nunca en niños.
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• Equino de antepie
• Varo de tobillo
• Eversión y inversión brusca de antepie
Mecanismo de acción: Esguince Lateral-Externo Tobillo
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Clínica
Signos subjetivos:
- El síntoma principal es el dolor en el seno del tarso, que aumenta al bajar rampas y escaleras. A veces, el paciente manifiesta que le falla el pie (inestabilidad). En ocasiones lo relacionan con un antecedente traumático, se originó de forma insidiosa y progresiva.- Refieren que es intenso al inicio de la marcha y va cediendo cuando caminan, a veces duele en la cama después de largas caminatas pero desaparece con el reposo.- Inflamación en la cara externa del pie. Hemos observado un aumento del volumen de la grasa externa al seno del tarso en algunas mujeres jóvenes en los días anteriores a la menstruación.- El dolor se irradia proximalmente por los tendones peroneos a la cara externa de la pierna.
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Signos objetivos:
- Dolor a la palpación del seno del tarso- Inflamación blanda de la grasa del seno- Aumento del dolor a la inversión del pie con la flexión del tobillo
Clínica
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Diagnóstico
Una vez analizados los síntomas subjetivos y objetivos, en la mayoría de las ocasiones se confirma el diagnóstico por la desaparición del dolor tras la inyección de 2 cm3 de mepivacaína al 2% sin adrenalina.
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Exploraciones complementarias Radiografías: Siempre hay que hacer un estudio Rx en tres proyecciones: dorsoplantar y lateral en carga y proyección oblicua.Se han propuesto estudios radiográficos forzados de la subastragalina en dorsiflexión y supinación del pie. Resonancia magnética:Es el método más eficaz en el diagnóstico de las patologías del seno del tarso.La RM con contraste intraarticular aporta datos más precisos que la RM convencional. Artrografía: En el caso de fibrosis o lesiones traumáticas agudas en las que el contraste se escapa del seno del tarso. Electromiografía: De los músculos peroneos y del nervio tibial posterior y peroneo superficial.
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RNM:•Desgarro capsular anterior•Lesion osteocondral Apofisis lateral Astragalo
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EMG
• Le realizamos EMG, con resultados:
• Neuroapraxia del nervio peroneo superficial
• (N. cutáneo dorsal intermedio)
• NO motora• SI Sensitiva
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Diagnóstico diferencial
• Los esguinces de tobillo• De las tenosinovitis de peroneos• Del síndrome del canal tarsiano• De las radiculopatías• De la enfermedad de Müller-Weiss• De las fracturas y lesiones osteocondrales de la cúpula astragalina lateral
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Previamente realizamos estudios: - Descartar otros tipos de patologias asociadas que pudieran enmascarar el diagnostico,
•Inestabilidad-laxitud ligamentosa de tobillo•Osteocondritis de astragalo•Roturas ligamento interóseo seno del tarso•Fracturas asociadas
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Resaltamos la dificultad del diagnostico Inicial, debido a:
1. Zona muy pequeña, que engloba….2. Diversas estructuras susceptibles de
lesionarse, …tan unidas..
Conclusiones
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Tratamiento
Conservador:* Infiltraciones –cada dos o tres semanas, normalmente un máximo de tres sesiones- del seno del tarso con mepivacaina al 2% sin adrenalina y un corticoide depot.* Cuando encontramos alteraciones biomecánicas del pie, podemos utilizar plantilla ortopédicas.* Bota de yeso* Fisioterapia* Antineuriticos
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Quirúrgico:* El vaciado de la parte más externa del Seno del Tarso, con extirpación de la grasa y los ligamentos más externos.* Los quistes sinoviales tendrán que ser resecados.* Trataremos las osteocondritis mediales astragalinas que en su evolución dan lugar a una inversión del tobillo (mosaico-plastia).* La artroscopia de la articulación subastragalina puede ayudarnos al diagnóstico de la lesión y a su tratamiento; se pueden realizar:
- Sinovectomías- Extirpación de cuerpos libres articulares- Pinzamientos, (impingement)- Perforaciones
Post-quirúrgico:* Cazoleta supramaleolar (40 días)* Fisioterapia (ejercicios de propiocepción)
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Apófisis lateral calcáneo
Subastragalina posterior (faceta seno del tarso)
Artroscopia seno del tarso
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Perforaciones
Artroscopia seno del tarso
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Cazoleta Supramaleolar
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Ejercicios propioceptivos
Plato de Freeman
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Síndrome triada de tobillo
1. Esguince de tobillo1. Lesión LPAA (LPC)2. Arrancamiento capsular anterior (impingement)
2. Tracción/estiramiento del nervio peroneo superficial1. neuroapraxia peroneo superf. o común
3. Osteocondritis/edema apofisis lateral astragalo
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Triada “infeliz” de tobillo - tratada mediante artroscopia
- Lesiones que, inicialmente banales: esguinces de tobillosasociadas a lesiones más importantes de más difícil diagnóstico y tratamientoque al pasar desapercibidas pueden derivar:
- Serios perjuicios para el paciente y su entorno sanitario-laboral
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- La demora o ignorancia de este diagnóstico nos puede llevar a:
- Erróneo planteamiento en el tratamiento - Desenlace de las lesiones, con el consiguiente contratiempo para los pacientes- Alargamiento innecesario de su periodo de baja laboral, y desempeño de sus funciones laborales- Sin descartar la posibles secuelas médico-legales que nos puedan acarrear
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Desconfiar Lesiones aisladas
ligamentarias de tobillo
Sobre todo si van acompañadas de:
- Parestesias dorso de antepie
- Persistencia deldolor seno del tarso
“Infeliz”……, por lo desconocida, Hay que pensar en ellaEvitamos demora en el
- Diagnóstico- Tratamiento
Molestias para el pacienteAlargamiento periodo de
- Recuperación- Problemas médico-legales
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ConclusionesEl por qué de la : Triada “infeliz” de tobillo