Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de segundo año de...

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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

Iliana González Pezzat

Residente de segundo año de Cirugía General

Historia Clínica

Nombre: THF

Edad: 50 años

Estado Civil: Casada

Religión: Católica

Escolaridad: Licenciatura

Antecedentes Heredofamiliares

Madre con cáncer cervicouterino, abuelos maternos

y paternos con diabetes mellitus de larga evolución,

controlada con hipoglucemiantes orales. Abuela

materna con cáncer gástrico. Resto sin importancia

para el padecimiento actual.

Antecedentes Personales no Patológicos

Hábitos higiénicos adecuados

Alimentación limitada por mala tolerancia a las

grasas y a los condimentos desde hace seis años

Convivencia con animales negada

COMBE negativo

Grupo O RH positivo

Antecedentes Personales Patológicos

Alérgicos y transfusionales negados

Quirúrgicos: Amigdalectomía en su infancia; apendicectomía hace 30

años; dos cesáreas; histerectomía por miomatosis uterina hace 14

años; dos cirugías de rodilla no especificadas; lipectomía con

abdominoplastia hace 6 años, posterior a lo cual presentó un evento de

tromboembolia pulmonar para lo cual se colocó un filtro de vena cava;

una cirugía de columna lumbar por hernia de disco L4-S1 hace 2 años

Médicos: Padece migraña de larga evolución, además de presentar

síndrome disautonómico sin tratamiento medicamentoso.

Medicamentos; Protectores de la mucosa gástrica como inhibidores de la

bomba de protones, bloqueadores H2, antiespasmódicos como

butilhioscina, bromuro de pinaverio, y antidiarreicos ocasionalmente, cuando

presenta episodios de migraña toma triptanos y antiinflamatorios no

esteroideos, además de warfarina.

Tabaquismo positivo una cajetilla al día desde hace 20 años. Índice

tabáquico: 20

Antecedentes gineco-obstétricos: Menarca a los 13 años, ciclos

regulares con dismenorrea ocasional; fecha de última menstruación

hace 14 años; embarazos 4, partos dos, cesáreas dos, abortos

ninguno. Refiere antecedente de quistes de ovario.

Padecimiento Actual

Inició desde hace cinco años (02.04.2004) cuando acudió a la

consulta de cirugía general por dolor abdominal. Este inició 3 días

antes de la consulta, de forma insidiosa, localizado en epigastrio, de

intensidad 6/10, sin irradiaciones. Se acompañó de nauseas cuando

la paciente se encontraba en ayuno, así como sensación de

malestar postprandial por distensión abdominal con cualquier tipo

de alimento, sobre todo grasas y condimentos

Presentó pirosis y dolor retroestrernal tipo ardoroso nocturno.

Eructos con mal sabor y estreñimiento. La paciente fue tratada

con inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol),

bromuro de pinaverio y modificaciones en su dieta.

Padecimiento Actual

Tres meses después aún con el tratamiento, la paciente ingresó al

servicio de urgencias por exacerbación de los síntomas. Durante

su estancia se realizaron laboratorios, tomografía computarizada

sin alteraciones y endoscopia que reportó una hernia hiatal por

deslizamiento, gastritis aguda y crónica antral y duodenitis grado II.

Fue dada de alta por mejoría clínica sin necesidad de

hospitalización, con el mismo manejo médico

Padecimiento Actual

En febrero 2005 regresó a la consulta de cirugía general con el

mismo cuadro, sumándose evacuaciones diarreicas sin moco ni

sangre ocasionales, por lo que se sumó al tratamiento

nifuroxamida. Volvió a la consulta un año después, con el mismo

cuadro, se modificó el tratamiento cambiando el inhibidor de

bomba por otro, además de prescribir trimebutina

Padecimiento Actual

La paciente reingresó al servicio de urgencias en 4 ocasiones más,

con el mismo cuadro, la última en julio del 2007 donde se realizaron

nuevamente diversos estudios de laboratorio con resultados

normales, otra tomografía computarizada sin alteraciones y otra

endoscopía que reportó gastritis y duodenitis. La paciente fue dada

de alta nuevamente con cambio de inhibidor de bomba.

Padecimiento Actual

Se revisó a la paciente en la consulta por última vez el 15 de febrero

de 2008 encontrándose estable por lo que continuó con el mismo

manejo. Sin embargo, la paciente refirió que el dolor en epigastrio no

cedía completamente, sobre todo en el postprandio y que

ocasionalmente tenía que tomar otros analgésicos para disminuirlo.

Negó pérdida de peso así como otros dato de desnutrición. Sus

hábitos intestinales eran irregulares, con algunas evacuaciones

semilíquidas sin otras características particulares.

Padecimiento Actual

El día 26 de febrero 2009 acudió nuevamente al servicio de urgencias con

dolor abdominal de inicio súbito de intensidad 10/10, localizado en

epigastrio e hipocondrio derecho. Este era de tipo punzante, constante y

se irradiaba hacia ambas escápulas. No se modificaba con los cambios de

posición y se acompañó de nausea y vómito en varias ocasiones, siendo

este de contenido gastrobiliar, así como, intolerancia a la vía oral. Su

última evacuación había sido un día antes con características normales.

Signos Vitales

Tensión Arterial: 130/90mmHg

Frecuencia cardiaca: 110ppm

Frecuencia Respiratoria: 18rpm

Temperatura: 36.7°C

Peso: 54Kg

Talla: 1.57mts

Exploración Física

Paciente de edad aparente igual a la cronológica con

diaforesis, palidez tegumentaria, deshidratación

moderada, facies álgica, neurológicamente íntegra,

cardiopulmonar sin compromiso, el abdomen distendido

muy doloroso a la palpación media y profunda en

epigastrio y mesogastrio.

Dolor a la puñopercusión en ambos hipocondrios, timpanismo en

marco cólico, no se palparon masas ni visceromegalias no datos

de irritación peritoneal, peristalsis inaudible. Sin otros signos

clínicos. No se encontraron adenomegalias ni datos de edema.

Las extremidades eutróficas sin alteraciones. Llenado capilar de 3

segundos. Pulsos distales presentes.

Exploración Física

Manejo

Departamento de Urgencias

Biometría Hemática

Hemoglobina 14.3mg/dl

Hematocrito 41.8%

Plaquetas: 245,000

Leucocitos: 12,300

Segmentados: 74%

Linfocitos: 17%

Laboratorios

Química Sanguínea

Electrolitos Séricos

Pruebas de función hepática

Colesterol

Triglicéridos

Examen general de orina

Enzimas pancreáticas

Amilasa: 1,933U/L

Lipasa: 5,115U/L

Rayos X

Placa simple de abdomen en dos posiciones

Tomografía Computarizada

26 de febrero 2009

06 de marzo 2009

Revisión Bibliográfica

Pancreatitis Crónica

Iliana González Pezzat R2CG

Pancreatitis crónica

Inflamación aguda en un páncreas dañado previamente

Daño crónico con dolor persistente o malabsorción

La etiología puede ser la misma

Causas indeterminadas

Mastery of Surgery Josef F. Fisher Vol 2 Cap VII

Pancreatitis crónica

Curso imprevisible

Dolor abdominal discapacitante

Inanición

Adicción a opiáceos

Generalidades

Función exócrina del páncreas menor del 10%

Alcoholismo

Fibrosis Quística

25% causa idiopática

CFTR y el Gen inhibidor de tripsina

Etiología

Alcoholismo

Malnutrición calórico-protéica

Pancreatitis hereditaria

Pancreatitis postraumática

Hiperparatiroidismo

Tumor de células de los islotes

Pancreatitis idiopática

Fisiopatología

Acumulación de proteínas en los conductos,

con obstrucción y dilatación de los mismos

Atrofia, fibrosis y Calcificación

Clínica

Pancreatitis aguda

Epigastrio irradiado a la espalda

Atípico

No responde a antiácidos

Empeora con alimentos grasos

Otros síntomas

Malabsorción: Esteatorrea, pérdida de peso

Desnutrición

Disparidad entre la intensidad del dolor y los signos encontrados

Diagnóstico

Enzimas normales

Intolerancia a la glucosa

Triada clásica: Calcificaciones, diabetes y

esteatorrea; solo en un tercio de los pacientes

Radiografías

Calcificaciones alrededor del páncreas

Otros datos inespecíficos de Íleo

Patrón obstructivo

Otros estudios de imagen

Ultrasonido

Tomografía Computarizada

Resonancia magnética

ACS Surgery Principles and Practice Cap. 5. pp. 707-719

Tratamiento

Médico (narcóticos)

Quirúrgico

ACS Surgery Principles and Practice Cap. 5. pp. 707-719

Tratamiento quirúrgico

Solo en caso de no controlar los síntomas con tratamiento médico o

por endoscopia

¿Siempre dejar como ultimo recurso?

Morbi-mortalidad elevada

Cirugía del Aparato Digestivo, Shackelford. Vol.3 Capitulos 1,2,3.

Tratamiento quirúrgico

Tomar en cuenta las alteraciones morfológicas y anatómicas

de los conductos

Evaluación preoperatoria de la función endocrina y exocrina

mediante la CPRE

Opciones quirúrgicas

Drenaje y extirpación del conducto: Pancreaticoyeyunostomía

latero-lateral en Y Roux

Resecciones pancreáticas

Desnervación pancreática

Autotransplantes (islotes o segmentario)

Publicaciones recientes

Curr Gastroenterol Rep. 2009 Apr;11(2):111-8 Endoscopic therapy for

chronic pancreatitis: technical success, clinical outcomes, and

complications.

Dos estudios prospectivos aleatorizados; El tratamiento quirúrgico es mas

efectivo a largo plazo para el control del dolor, sin embargo la endoscopía

es un método menos invasivo y se debería considerar de primera elección.

Pancreas. 2001 Jul;23(1):26-35 Endoscopic ultrasound

in the evaluation and treatment of chronic pancreatitis.

El ultrasonido endoscópico tiene menos complicaciones que la CPRE y puede

diagnosticar lesiones tanto en el conducto como en el parénquima mejor que

cualquier otro método.

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(1):145-65 The role of

endoscopy in the therapy of chronic pancreatitis.

La endoscopía es la primera opción terapéutica para el dolor por

pancreatitis crónica y puede ser un puente para el tratamiento

quirúrgico. Además de predecir la respuesta a este.

Se debe individualizar el tratamiento

N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):676-84 Endoscopic versus

Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis

El drenaje quirúrgico del páncreas fue más efectivo que el drenaje

endoscópico. (75vs35%)

Complicaciones

Proteicas

Diabetes o intolerancia a la glucosa

Ictericia

Colangitis

Carcinoma pancreático 10%

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