CASO CLÍNICO Niño con vómitos e

irritabilidad Ana Campos Segovia Jaime Carrasco Colom Hospital Sanitas La Moraleja

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

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Motivo de consulta

Lactante varón de 9 meses que es traído a la urgencia por VÓMITOS de 72h de evolución e irritabilidad.

La madre refiere aumento progresivo de la irritabilidad de forma intermitente en las dos últimas semanas.

No fiebre ni otra sintomatología acompañante.

Antecedentes

PERSONALES:

Nacido en España de padres ecuatorianos.

Prematuridad 36+5 semanas.

- Acidosis perinatal severa por abruptio placentae.

- Enterocolitis necrotizante.

- Sospecha de infección toxoplasma en la madre: estudio en el neonato negativo.

Retraso psicomotor leve en seguimiento por Neurología.

Bronquiolitis a los 4 meses de vida.

GEA por Campylobacter a los 6 meses de vida.

Acude a guardería.

No ha viajado a Ecuador desde que nació.

Antecedentes

Desarrollo Psicomotor:

- Sostén cefálico 2m y medio.

- Sedestación pasiva 6-7 m.

- No sedestación activa.

- No preferencia manual clara.

- Coordinación mano-pie-boca a los 7m.

- No tolerancia al prono.

- Lenguaje: Bisílabos no referenciales a los 6m, entiende su nombre y el tono del “NO”.

- Social: Buen contacto ojo-ojo. Interés por objetos y personas del medio. Extraña.

Antecedentes

FAMILIARES:

Madre 31 años, sana. Padre 35 años, sano. No consanguíneos.

Nacidos en Ecuador.

Hermano 3 años y 8 meses sano.

Viven en casa con una tía materna, sana.

Prima materna: Retraso mental no filiado.

Exploración física

• Peso: 7,8oo Kg Tª 36.9º C

• Aceptable estado general. Irritable, llanto que calma en brazos de los padres. Color racial. Buena perfusión periférica. Buena hidratación. No exantemas ni petequias. Manchas café con leche en tórax y brazo derecho.

• AC: Tonos rítmicos. No soplos.

• AP: Buena ventilación bilateral. No ruidos sobreañadidos. No tiraje.

• ORL: Normal.

• Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. No parece doloroso a la palpación.

• Neurológico: Normal.

Pruebas Complementarias

• En el Servicio de Urgencias, se le realiza una analítica:

• - Hb 10g/dl, Hto 30%. Plaquetas 568.000. Leucocitos 13.000 (46%Neu, 45% Linf).

- PCR 0.91 mg/L; PCT 0.05 ng/dl.

- Glu 93 mg/dl, Na 129, K 4.6. Resto bioquímica normal.

- Gasometría: ph 7.53, pC02 27 mmHg HC03 22.

Sedimento de orina: Normal.

• Se solicita Rx abdomen y Ecografía abdominal ante sospecha de invaginación intestinal.

• Ambas pruebas son inespecíficas, pero ante el regular estado

general del niño y la persistencia de la irritabilidad, se decide ingreso para observación en planta.

• A las 48h presenta exploración clínica compatible con invaginación

intestinal, que se confirma con ecografía abdominal con desinvaginación espontánea sin precisar enema ni intervención quirúrgica.

• Al 4º día del ingreso, episodio de desviación de la mirada hacia la izquierda sin respuesta a estímulos ni movimientos asociados.

• Actitud letárgica persistente con hipotonía axial. Llanto quejoso intermitente. Pupilas ICNR. Meníngeos negativos. Reflejos exaltados.

• Monitorización: tendencia a la bradicardia (70-75lpm) con hipertensión arterial (132/82 mmHg).

• Juicio clínico: HTIC -> Ingreso en UCIP.

• Se decide realizar TAC craneal urgente que muestra hidrocefalia supratentorial.

• Se coloca drenaje ventricular externo.

• LCR con 169 leucocitos (85% mononucleares), proteínas 328 mg/dl y glucosa 24 mg/dl.

Sospecha de meningitis tuberculosa….

• ADA < 5

• PCR TBC

• Tinción Ziehl-Neelsen y cultivo Lowenstein LCR y aspirado gástrico

RNM craneal 08/04/13

Marcado realce meníngeo, en especial a nivel de las cisternas basales.

Realce en ambos trigéminos, VI par izquierdo y PC bajos.

Hidrocefalia con disminución del tamaño ventricular con respecto a TAC.

Se realizan las siguientes pruebas

para estudio de extensión:

Mantoux negativo Rx de tórax y TAC de tórax normales

Fondo de ojo normal

- Se inicia tratamiento con antituberculosos (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) y dexametasona.

- Se añade cefotaxima para cubrir posible etiología bacteriana, a pesar de la elevada sospecha de TBC por clínica y pruebas de imagen muy sugestivas, y se solicita ecocardio para descartar embolismos sépticos.

- A los 12 días, el LCR se normaliza ( la proteinorraquia a los 3 días y la hipoglucorraquia a los 12 días).

El día 15/04/13 pierde el drenaje ventricular externo de forma accidental, por lo que se realiza ventriculocisternostomia endoscópica.

RNM craneal el 18/04/13

Respecto al estudio previo, marcada afectación infratentorial, implicando fundamentalmente al cerebelo que de localización central-derecha presenta alteración de señal, hiperintensa en T2 e hipointensa en T1.

Ante los hallazgos radiológicos, se decide añadir al tratamiento meropenem y metronidazol para cubrir posibles microorganismos anaerobios, y anfotericina B liposomal para etiología fúngica.

Previo al inicio del mismo, se solicitan serologías para VIH 1 y 2, Taenia solium, Toxoplasma (IgG e IgM), Treponema, Brucella, Criptococcus, Histoplasma, Candida, Coccidiodes y Aspergillus (galactomanano): Negativas.

Así como, BHCG y AFP en LCR para descartar etiología tumoral.

A los 14 días, se decide suspender tratamiento antibiótico para anaerobios y hongos, ante la buena evolución del paciente y la llegada de cultivos negativos.

RNM cerebral de control 25/04/13

• Desde el punto de vista neurológico, la evolución es favorable a pesar de la imagen, siendo evidente una disociación clínica-radiológica.

• Resultados pendientes PCR TBC, tinción ZN y cultivo Lowestein negativos.

• Una vez comprobada la mejoría y la estabilidad clínica del niño, se coloca una válvula de derivación ventriculoperitoneal el 29/04/13.

Estudio de contactos

Hermano Mantoux negativo.

Padres Mantoux negativo.

Dos tías maternas Mantoux positivo (una de ellas, conviviente con el caso) : Vacunadas de BCG. Rx tórax normal.

Al alta… RNM craneal de control 30/05/13

Mejoría radiológica global, persistiendo afectación bulbar.

Completa tratamiento 2 meses con HRZE (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) y 10 meses con isoniazida + rifampicina, con buena adherencia terapéutica.

Estudio inmunológico con poblaciones linfoides, inmunoglobulinas y complemento: normales.

Evolución

RNM craneal 03/10/13

- Afectación cerebelosa y romboencefalitis en resolución

- Realce meníngeo residual

- Lesión peripontina inespecífica que permanece en todas las RNM

• Asintomático hasta 26 de Agosto de 2014 que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Sanitas La Moraleja por cefalea de 3 días de evolución que le despierta por la noche, sin asociar otra sintomatología….