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7/16/2019 Cedula de Autoevaluación Infeciones Noso
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El suscrito DR. FRANCISCO LEDESMA HEREDIA ,
Establecimiento
I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
I.1. Datos del Establecimiento:
I.2 Datos del Responsable Sanitario:
921
Clave LADA
I.3 Sector al que pertenece:
SS IMSS ISSSTE SM SDN PEMEX
PRIVADO OTRA
II. INFRAESTRUCTURA
II.1. Nùmero de camas: Censables 24 14 Total
II.2. Servicios con los que cuenta (señalar los servicios en operaciòn)
Urgencias
Otra Especifique
Artìculos 19 Fracciòn I y IV del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestaciòn de servicios de atenciòn mèdica, mnifiesto bajo pro
decir verdad que la informaciòn proporcionada en esta cèdula, con respecto a las condiciones sanitarias del establecimiento bajo mi responsabil
relaciòn con la infraestructura y procedimientos, es verìdica.
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ S1-11082-018-2004 SSV9702072Q5
Razòn Social y Denominaciòn Nùmero de Licencia Sanitaria y Vigencia R.F.C.
SISTEMA FEDERAL SANITARIO
COMISIÒN DE OPERACIÒN SANIATARIA
CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA
SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
Responsable Sanit
HOSPITAL DE LA COMUNIDAD DE IXHUATLAN DEL SURESTE en cumplimie
Hospital de la Comunidad de Ixhuatlan del Sureste
Nombre completo de la persona fisica o moral propietaria del establecimiento R.F.C.
Ledesma Heredia Francisco LEHF-650904-M55
Carretera a Nanchital S/N Centro Ixhuatlan del Su
Domicilio: Calle, Nùmero Exteriror e Interiror Colonia o Localidad Còdigo Postal Delegaciòn o Munic
Telefono Correo Electrònico Nùmero de Cèdula Profesional Profesiòn y Especialidad
08:00-18:00
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) R.F.C.
2480183 hgixhuatlan@ssaver.gob.mx 2808042 Maestria Admon. Hospitale
Nùmero de cèdula de especialidad Horario de Trabajo
ESPECIFIQUE
No censables
Hospitalizaciòn
para Adultos
Hospitalizaciòn
PediàtricaUnidad Quirùrgica
Unidad de
Tocologìa
Terapia Intensiva
Adultos
Cuidados Intensivos
NeonatalesLaboratorio Clìnico
Servicio de
Hemodiàlisis
Servicio de
Transfusiòn
X
X X X
X
X X
X
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SI NO
III. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS.
III.1. Señale los manuales de procedimientos con los que cuenta.
X
X
X
N/A
XX
X
IV. CAPACITACIÒN
IV. 1. ¿Cuenta con programa de capacitaciòn?
SI NO
IV.1.2. ¿Cuenta con evidencia documental de la capacitaciòn?
SI NO
Ninguno Otros
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II.3. ¿Las àreas quirùrgicas del Hospital (quiròfanos y tococirugìa cuentan con las àreas que determina la normativa correspondiente (blanca, gris y neglos procedimientos aplicados garantizan la correcta circulaciòn por dicha àreas?
Adjunte CROQUIS de quiròfanos y toco
IV.1.3. ¿Què personal del establecimiento ha sido capacitado para realizar un adecuado lavado de manos con agua corriente, jabòn y toallas desech
al ingresar al hospital, asì como antes y despuès de realizar cualquier procedimiento con pacientes? Señale el porcentaje por àrea de los que han
capacitados en los ùltimos seis meses
Personal MèdicoPersonal de
enfermerìa
Camilleros y
paramèdicosTècnicos auxiliares Personal de cocina
Lavado de manos del personal de salud, familiares y visitantes.
Procedimiento para instalaciòn de sonda vesical.
Instalaciòn y manejo de catèter venoso central.
Preparaciòn e infusiòn de nutriciòn parental.
Precauciones para evitar la transmisiòn de agentes infecciosos( estàndar, porcontacto,por gotas y por vìa aèrea.
Limpieza y sanitizaciòn en las diferentes àreas.
Capacitaciòn cada
seis meses
Señalamiento en
las àreas crìticas
Carteles en los
servicios
Distribuciòn de
FolletosVigilancia personal
IV.1.5. ¿Què porcentaje por àrea del personal del establecimiento ha sido capacitado para la prevenciòn de neumonìas nosocomiales en paciente
riesgo? Señale los que han sido capacitados en los ùltimos seis meses:
Personal
administrativo
Jefes de servicio y
autoridades
Personal
voluntario
Personal de
mantenimiento
Personal de
limpieza
IV.1.4. ¿De què forma el establecimiento garantiza el recordatorio continuo al personal para el adecuado lavado de manos? Señale todos los utilizados
X
X
X
X X X X X
X X X
X X X X X
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V. ABASTOS DE INSUMOS:
Existe un personal especìfico para supervisar que en todo el hospital se cuente permanenteente con estos insumos
La supervisiòn del abasto de estos insumos es responsabilidad de cada Jefe de ServicioLa supervisiòn del abasto de estos insumos es responsabilidad del personal de enfermerìa
Se realizan rondines por turno en todos los servicios del Hospital para garantizar el abasto de estos insumos
Es responsabilidad del personal de limpeza colocar jabòn y toallas desechables en todos los lavabos del hospital
el abasto es responsabilidad de empresa externa contratada ex profeso y es supervisada por la administraciòn del Hospital
Se cuenta con una bitàcora de abasto de estos insumos en cada servicio del Hospital, la cual se revisa diariamente
No se garantiza el abasto de estos insumos en todas las àreas del Hospital
VI. PREVENCIÒN DE INFECCIONES.
VI.2. Prevenciòn de infecciones por instalaciòn y manejo de equipo de venoclisis.
VI.2.1. ¿Què datos contiene el ròtulo del equipo de venoclisis que se usa en el Hospital?
VI.2.2. ¿Cada cuantas horas se cambia los equipos de venoclisis? Mencione tiempo de cambio.
VI.2.3. ¿Cuàntas horas han transcurrido a partir de la instalaciòn del equipo de venoclisis màs antiguo en uso en el Hospital?
48 hrs
Tiempo transcurrido a partir de la instalaciòn del equipo de venoclisis en un paciente
VI.3. Prevenciòn de neumonìas en pacientes de riesgo
VI.3.1. ¿Cada cuàntas horas se realiza el cambio de los humidificadores?
Personal
administrativo
Jefes de servicio y
autoridades
Personal
voluntario
Personal de
mantenimiento
Personal de
limpieza
V.1. ¿ De què manera se garantiza el abasto continuo de insumos para el lavado de manos, procedimientos y terapis mèdicas en todas la
hospital? Señale todos los que correspondan.
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Personal MèdicoPersonal de
enfermerìa
Camilleros y
paramèdicosTècnicos auxiliares Personal de cocina
72 hrs
Realice un recorrido por el Hospital y registre la fecha y hora del equipo de venoclisis màs antiguo. Calcule el tiempo en horas desde su
instalaciòn hasta el momento actual. 48
VI.1. El sistema de drenaje y recolecciòn urinario que utiliza el hospital cuenta con las siguientes caracteristicas (señale todas con las que cuenta)
Tiene sitio para
toma de muestras
Tiene càmara
antirreflujo
Cuenta con pinza en
el tubo de vaciado
Ròtulos con fecha
de instalaciòn
Nombre del Paciente, Fecha de instalacion, Tipo de solucion, inicio, termino y nombre de la enfermera
X X X X X
X X X
X X X X
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VI.4. Prevenciòn de la transmisiòn de agentes infecciosos.
VI.4.2. ¿Dònde se encuentran colocados dichos Señalamientos (tarjetones)? Y ¿En què servicios?
En el area de hospitalizacion todos los servicios
VI.5. Prevenciòn de infecciones en pacientes quemados.
SI NO
VI. 6. Prevenciòn de infecciones gastrointestinales.
VI.6.1. ¿Cuàl es la fuente de abastecimiento del agua para consumo humano?
OTRA ESPECIFIQUE
VI.6.2. ¿Cuenta con un programa para evaluar la calidad del agua?
SI NO
VI.6.3. ¿Còmo, dònde y a què temperatura se lleva cabo el almacenamiento de materias primas para la preparaciòn de los alimentos?
Càrnicos Refrigera
Làcteos Refrigera
Frutas y Verduras RefrigeraSemillas a tempe
Harinas A tempe
VII. ESTERILIZACIÒN Y DESINFECCIÒN
VII.1. ¿Què procedimiento emplea el Hospital para la esterilizaciòn de instrumental y equipo?
Autoclaves Càmaras de gas Equipos de plasma Equipo de calor seco
Revise la bitàcora del servicio y registre la fecha y hora del ùltimo cambio del humidificador . Calcule el tiempo en horas desde dicho
cambio hasta el momento actual. 6 hrsHora
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VI.4.1. ¿El Hospital cuenta con señalamientos (tarjetones) en los que se especifiquen los cuidados necesarios para evitar la transmisiòn de age
infecciosos? Señale los tarjetones existentes
Precauciones de
Estandar
Precauciones de
Contacto
Precauciones por
gotas
Precauciones por
Via Aerea
VII.2. ¿De què manera se garantiza la esterilidad de los circuitos para ventilaciòn e inhaloterapia, las bolsas de reanimaciòn respiratoria, los sensor
VI.5.1. Si el Hospital tiene un àrea especìfica para atenciòn de quemados ¿êsta cuenta con filtro de aislamiento o àrea de transferencia, con lavabo, j
lìquido y toallas desechables?
NO CUENTA CON AREA DE ATENCIÒN A QUEMADOS
Agua de garrafòn Agua embotelladaindividual
Agua de la llave confiltro
Agua de la llave sinfiltro
x x x x
x
x
x
x
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VIII. LIMPIEZA Y DESINFECCIÒN.
VIII.1. Anote la fecha y hora del ùltimo exhaustivo registrado en la bitàcora correspondiente
Terapia Intensiva Adultos Cuidados Intensivos Neonatales
Servicio de Urgencias Hospitalización Pediatría
Sala de Quirófanos Sala de Tococirugía
Cuidados intensivos neonatales N/A Horas Hospitalización Pediatría 3/11/2013 Horas
Urgencias Pediátricas 3/11/2013 Horas Cuneros 3/11/2013 Horas
VIII.3. En el Hospital ¿Existe un programa de desinfestación?
SI NO
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATADA
NUMERO DE CONTRATO VIGENCIA
FECHA DEL ULTIMO SERVICIO No. DE COMPROBANTE
NUMERO DE LICENCIA
IX. MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
Nivel I Nivel II Nivel III SE IGNORA
IX.1.2. Señale las características con que cuenta el área de almacenamiento temporal de RPBI
IX.2. El Hospital ¿Cuenta con un contrato para la recolección y disposición de RPBI?
IX.1. De acuerdo a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección Ambiental- Salud Ambiental- Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos-Clasificación y Especifica
de manejo, ¿En qué nivel se clasifica el Hospital como generador de residuos peligrosos biológico infecciosos (RPBI)?
Está separada de las
áreas del HospitalEstá techada
Tiene filtraciones en
pisos y paredes
Tiene fácil acceso
para la recolección
Tiene riesgo de
inundación
Tiene riesgo de
ingreso de fauna
nociva
Cuenta con
señalamientos de
peligrosidad
Soló ingresa
personal autorizado
N/A N/A
3/9/2013 3/1/20133/9/2013 3/9/2013
VIII.2. ¿Cuántas horas han transcurrido desde la última limpieza y desinfección de cunas e incubadoras de las áreas pediátricas? Revise la bitácora d
servicio y registre la fecha y hora de la última limpieza y desinfección. Calcule el tiempo en horas desde dicho registro hasta el momento actual .
EULEN
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VII.3. ¿De què manera se garantiza en el hospital que el agua utilizada para nebulizadores sea estèril y que la aspiraciòn de secreciones se realic
material y tècnica estèril?
Se reliza la nebulizacion con suero fisiologico el envase es sellado de fabrica y no se reutiliza una vez abierto,
y la aspiracion de secresiones se realiza con tecnica esteril por parte del personal de enfermeria
oxìgeno y los espiròmetros utilizados en cualquier servicio o àrea del hospital?
X
X
X X N X
N X X X
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SI NO
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATADA
NUMERO DE CONTRATO VIGENCIA
FECHA DEL ULTIMO SERVICIO No. DE COMPROBANTE
NUMERO DE LICENCIA
X. VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
* Especifique
X.1.2. ¿Con qué frecuencia el responsable realiza visitas a los servicios de hospitalización para detección de infecciones nosocomiales?
Diariamente Cada semana Cada mes No hace visitas
X.1.3. ¿Con qué frecuencia el responsable revisa los resultados de los cultivos en el laboratorio para relacionarlos con los pacientes?
Diariamente Cada semana Cada mes No hace visitas
X.2. Comité de Detección y control de Infecciones Nosocomiales.
X.2.1. El Hospital, ¿Cuenta con un comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales o equivalente?
SI NO SE IGNORA
X.2.2. Señale la fecha de instalación del Comité y la fecha de la última sesión.
Fecha de Instalación Fecha de la última sesión
X.2.3. Describa cómo está integrado el Comité
X.2.4. ¿Con qué frecuencia sesiona el Comité?
Cada semana Cada mes Esporádicamente No sesiona
X.2.5. ¿Con qué frecuencia el Comité supervisa las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales?
15VI56/08
X.1. ¿Quién es el responsable con que cuenta el Hospital para llevar a cabo acciones especificas de prevención y control de infecciones nosocomiales?
Unidad de Vigilancia Epidemiologica
Hospitalaria
Comité de Detección y Control de
Infecciones Nosocomiales
Epidemiólogo o Infectólogo del
HospitalNinguno
Otra instancia u otro responsable*
HYDROCLAVE DE MEXICO S.A. DE C.V.
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SESVER 0123/12
1/4/2013 214
X
X X
X
X
X
X
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Cada semana Cada mes Esporádicamente No sesiona
X.2.6. ¿Con qué frecuencia el Comité evalúa las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales?
Cada mes Cada seis meses Cada año No las Evalúa
X.2.7. ¿Cuáles son las funciones del responsable de la prevención y control de infecciones nosocomiales, descritas en el Manual de Organización?
X.3. LABORATOTIO DE MICROBIOLOGÍA
X.3.1. El Hospital ¿Cuenta con el servicio de laboratorio de microbiología?
X.3.2. ¿Cómo participa el servicio de laboratorio, en las actividades de prevención y control de infecciones nosocomiales?
X.3.4. ¿ Cómo participa el laboratorio de microbiología en las actividades de vigilancia y notificación de infecciones nosocomiales?
X.3.5. ¿El laboratorio cuenta con controles de calidad internos y externo?
SI NO
XI. NOTIFICACIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
XI.1. El Comité ¿Realiza la notificación de infecciones nosocomiales?
X.3.3 A partir de los resultados de las pruebas de resistencia y susceptibilidad en los cultivos, ¿Cómo colabora el laboratorio para contribuir a la políti
manejor de antibióticos del Hospital?
Informa resultados al comité de
manejo de antibióticos
Participa en la capacitación del
personal médico del HospitalInforma al Comité de Infecciones No realiza acciones
No participa ya que no se cuentan con los reactivos para la realizacion de cultivos
Propio en el HospitalDe la Institución, fuera del
HospitalSubrogado No cuenta con laboratorio
No participa ya que no se cuentan con los reactivos para la realizacion de cultivos
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X
X
x
x
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NO SI A QUIEN REPORTA
XI.1.1 ¿Con qué frecuencia el Comité notifica los casos de Infección Nosocomial?
Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada año
XI.1.2. ¿Con qué frecuencia el Comité notifica los brotes de infección nosocomial?
Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada año
XI.1.3. ¿Con qué frecuencia el Comité notifica las defunciones neonatales por infección nosocomial?
Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada año
XI.1.4. ¿Por qué medio realiza la notificación?
Télefono/Fax Correo Postal Correo Electrónico A través de la RHOVE
Otra ESPECIFIQUE
XI.1.5. ¿Qué fuente(s) de información utiliza para integrar el caso de infección nosocomial?
Otra ESPECIFIQUE
NOMBRE DE QUIEN LLENA LA EVALUACIÓN
FECHA
Acuso recibo de Cédula de AutoEVALUACIÓN con anexos
Información del
laboratorio
Información del
quirófano
Información de
Radiología
Información de
anatomía
patológica
Ratifico el contenido de esta Cédula de Auto EVALUACIÓN, la cual firmo en todas sus hojas y hago entrega en original a la Autoridad Sanitaria Correspond
conservando una copia en las oficinas administrativas del Hospital, con el conocimiento de que la Secretaria de Salud puede, en todo momento, verif
veracidad del contenido de la misma.
DR. FRANCISCO LEDESMA HEREDIA
3/15/2013
Nombre y Firma del Responsable Saniatrio del Hospital Nombre y Firma del Director del Hospital
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Expediente ClínicoHojas de
enfermería
Información verbal
del personal
Información escrita
del personal
x
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Nombre, Cargo y Firma de quien recibeNombre y Sello de la Oficina de la Autoridad Sanita
que Recibe
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