Post on 07-Oct-2018
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Cierre percutáneo deauriculillaizquierda
VICTORG.ALDANAM.D.
Especialista enHemodinamia,Cardiología Intervencionista yVascularPeriférico
Instituto CardiovasculardelTolima- Clínica Nuestra
Ibagué(T).Julio08/2016
1erSimposiodeInnovaciónenIntervencionismoCardiovascularyVascularPeriféricoparaAuditoresenSalud.RegionalTolimaGrande
RiesgodeACVenFibrilaciónAuricularRiesgo de ACV
con FARiesgo de ACV
sin FA
> 5 X
20% de TODOS los ACV ocurren en pacientes con FA.
HeartDiseaseandStrokeStatisticalUpdate:2009UpdateCirculation 1-27-09AHAStatisticalUpdate:HeartDiseaseandStrokeStatistics-2008Update;NHLBIandARICCirculation 1-29-08Hylek EM,et.al.NEJM.2003HartRG,Halperin JL. AnnInternMed. 1999
ACV es mas severo, 70% probabilidad muerte o discapcidadpermanente
FA es asociada con ACV arterias intracraneales mayor calibre
Mortalidad a 30 d > Stroke FA que no-FA (25%-14%)
Trombo en LAA
ImportanciaauriculillaizquierdaenFA
FAestasis sanguínea enLAA
Ambiente idealparaformacióndetrombos
Fragmentacióntrombo/embolismoarterial
Arteriascerebrales-Stroke
Más del90%delostrombosseoriginanenLAA
RecomendacionesmanejoguíasFA
Todos lospacientesconFAyalmenos unfactorderiesgo paraACVdeberían seranticoaguladosCHA2DS2-VASc> 1
Elriesgodesangradodeberíaservaloradoantesdeiniciarlaterapiaanticoagulante.HAS-BLED> 3*Altoriesgo
ScorederiesgoparaACV
CHA2DS2-VAScC - Congestiveheartfailure 1
H - Hypertension 1
A - Age>75 2
D - Diabetesmellitus 1
S - Stroke/TIA 2
V - Vasculardisease 1
A - Age65–74 1
Sc - Sex-category(female) 1
Maximumscore 90%
3%
5%
8%
10%
13%
15%
18%
0,0%1,3%
2,2%3,2%
4,0%
6,7%
9,8% 9,6%
6,7%
15,2%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Annual Risk of Stroke
CHA2DS2-Vasc Score
Lip GY et al, Chest 2010;137(2):263-72Camm AJ et al, Eur Heart J 2010;31, 2369–2429
Scorederiesgoparasangrado
HAS-BLED Score
HAS-BLEDH - Hypertension 1
A - Renal/liverdysfunction 1or2S - Stroke 1
B - Bleeding 1
L - LabileINRs 1
E - Elderly(age>65yrs) 1
D - Drugsoralcoholabuse 1or2Maximumscore 9
ScoreBleeds per 100 patient-
years
0 1.13
1 1.02
2 1.88
3 3.74
4 8.70
CHEST 2010; 138(5):1093–1100
Riesgo/Beneficioindividual
ACV / SangradoCHA2DS2-VASc
C - Congestiveheartfailure 1
H - Hypertension 1
A - Age>75 2
D - Diabetesmellitus 1
S - Stroke/TIA 2
V - Vasculardisease 1
A - Age65–74 1
Sc - Sex-category(female) 1
Maximumscore 9
HAS-BLEDH - Hypertension 1
A - Renal/liverdysfunction 1or2S - Stroke 1
B - Bleeding 1
L - LabileINRs 1
E - Elderly(age>65yrs) 1
D - Drugsoralcoholabuse 1or2Maximumscore 9
CHA2DS2-VAScC - Congestiveheartfailure 1
H - Hypertension 1
A - Age>75 2
D - Diabetesmellitus 1
S - Stroke/TIA 2
V - Vasculardisease 1
A - Age65–74 1
Sc - Sex-category(female) 1
Maximumscore 9
HAS-BLEDH - Hypertension 1
A - Renal/liverdysfunction 1or2S - Stroke 1
B - Bleeding 1
L - LabileINRs 1
E - Elderly(age>65yrs) 1
D - Drugsoralcoholabuse 1or2Maximumscore 9
Especialmente hemorragia intraparenquimatosa,complicacion más temidaanticoagulacion yasocia
conmuerteydiscapacidadsevera
Anticoagulaciónenlapráctica
67 %33 %
55 %45 %
N = 5 333EuroHeart survey (1)
N = 11 082ATRIA cohort (2)
(managed care system, California, USA)No anticoagulation therapy VKA
1. Nieuwlaat Retal. Atrial fibrillationmanagement: aprospectivesurvey inESCMember CountriesTheEuroHeart SurveyonAtrialFibrillation.Eur Heart J2005;26:2422-2434. .
2. GoASetal.Warfarin Useamong Ambulatory Patientswith Nonvalvular AtrialFibrillation:TheAnTicoagulation andRisk Factors inAtrialFibrillation(ATRIA). Study.AnnIntern Med1999;131:927-934.
33– 45%pacientesindicados norecibentratamiento anticoagulante
Limitacioneswarfarina
64%36% Tiempo enrango
TerapeúticoTiempo fuera rango
Terapeútico
• INRdificil mantener enrango terapeútico• RangoestrechodeINR(2- 3)• Interacciónconmedicamentosyalimentos(vegetales)• Requieremonitoreofrecuentededosisyreajustes
Limitacioneswarfarina
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6
40-6465-69
Age
75-7980-84≥85
%
Descontinuación
70-74
Años iniciado tratamientoGallagher AM et al: J Thromb Haemot6:1500,2008
Pobre adherencia terapia asocia altoriesgo ACV
Study Treatment MajorBleeding
Hemorrhagic Stroke
Discontinuation in the study
RE-LY7
Dabigatran (110 mg) 2.71% 0.12% 20,7%
Dabigatran (150 mg) 3.11% 0.10% 21,2%
Warfarin 3.36% 0.38% 16,6%
ROCKET-AF8Rivaroxaban 3.6% 0.5% 23.7%
Warfarin 3.4% 0.7% 22,2%
ARISTOTLE9Apixaban 2.13% 0.24% 25.3%
Warfarin 3.09% 0.47% nc
Nuevosanticoagulantes,pero……continuadosangradoydescontinuación terapia
Study Treatment MajorBleeding
Hemorrhagic Stroke
Discontinuation in the study
RE-LY7
Dabigatran (110 mg) 2.71% 0.12% 20,7%
Dabigatran (150 mg) 3.11% 0.10% 21,2%
Warfarin 3.36% 0.38% 16,6%
ROCKET-AF8Rivaroxaban 3.6% 0.5% 23.7%
Warfarin 3.4% 0.7% 22,2%
ARISTOTLE9Apixaban 2.13% 0.24% 25.3%
Warfarin 3.09% 0.47% nc
OpcionesdemanejoFA
Fibrilacion AuricularnoValvular
ControldeFC ControldeFC Prevencion ACV
Mctos CVE AVPACO
Cierrepercutáneo LAA
Dispositivo WATCHMAN™Minimally Invasive, Local Solution• Available sizes: 21, 24, 27, 30, 33 mm diameter
Intra-LAA design• Avoids contact with left atrial wall to help prevent
complications
Nitinol Frame• Conforms to unique anatomy of the LAA to
reduce embolization risk• 10 active fixation anchors - designed to engage
tissue for stability
Proximal Face• Minimizes surface area facing the left atrium to
reduce post-implant thrombus formation• 160 micron membrane PET cap designed to
block emboli and promote healing
Warfarin Cessation• 92% after 45 days, >99% after 12 months1
• 95% implant success rate1
PROTECT AF1 CAP2 ASAP3,4 PREVAIL5
Trial DesignProspectiveRCTwithpatientsable to take
warfarin
Prospectiveregistrywithpatients abletotake
warfarin
Prospective registry with patients contraindicated for
warfarin
ProspectiveRCTwithpatientsable to take
warfarin
Outcome
WATCHMAN was non-inferior to
warfarin in patients at high-risk of
thromboembolism
Significantly improved safety results from early
PROTECT AF experience
Ischemic stroke rate significantly reduced in
warfarin contra-indicated patients
WATCHMAN device was safely implanted
by new operators
Mean age /CHADS2 72/2.2 74/2.4 72.4/2.8 74/2.6
Total Enrolled Subjects 707 randomized1
93 pts rolled in2 460 150 407
Total Patients Implanted 5422 437 142 269
Implantation Success 89.5%2 95.0% 94.7% 95.1%
PrimaryEfficacy(all-stroke, CV/unexplaineddeath,
andsystemicembolism)
38%reductionvswarfarin 29%reductionvs. warfarin N/A
0.064Identical18-monthratesfor WATCHMANand
warfarin
All-Stroke 29% reduction vswarfarin
23% reduction vswarfarin
77% reduction vs. expected rate per CHADS₂ score Data not yet available
Safety(7dayprocedure-related*) 8.7%5
4.1%5
53% reduction vs PROTECT AF
Pericardial effusion with tamponade=2.0%
Major bleeding=2.7%
4.4%49% reduction vs.
PROTECT AF
Programa clínico WATCHMAN™
1 Holmes DR et al. Lancet 2009;374:534–42; 2 Reddy VY et al. Circulation. 2013; 127:720-729; 3 Sievert H. TCT 2011; 4 Reddy, HRS 2012; 5 Homes DR PREVAIL results Mar 2013
p = 0.04
Study 45-day 12-month
PROTECT AF 87% >93%
CAP 96% >96%
PREVAIL 92% >99%
Implant success defined as deployment and release of the device into the left atrial appendage
Warfarin Cessation PREVAIL Implant Success
No difference between new and experienced operators
Experienced Operators• n=26• 96%
New Operators• n=24• 93% p = 0.28
PROTECT AF and CAP: Reddy, VY et al. Circulation. 2011;123:417-424.PREVAIL: Holmes, DR et al. JACC 2014; 64(1):1-12.
Éxito implante y suspensión warfarina
7.3%
1.7%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
Expected, based on CHADS₂ScoreObserved rate in ASAP
77% Reduction
ASAPRegistroDesenlace efciacia vsesperado
Isch
emic
Str
oke
Rate
(%/
pt-y
r)
Ischemic Stroke
Reddy, et al. JACC. 2013; In Press.
PREVAILGrupo control (Warfarina)
Trial Tasa Stroke,embolismosistémico
J Am Coll Cardiol. 2014;64(1):1-12. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.029
Diseño de AMPLATZER™ Amulet™Lóbulo§ Ubicado dentro del cuello de la OI§ Diseñado para adaptarse a distintos
tamaños y formas de la anatomía de la OI
Guías estabilizadoras§ Se vinculan a la pared de la OI§ Ayudan a sostener el dispositivo
en su lugar
Cintura§ Mantiene la tensión entre el lóbulo y el disco§ Conexión flexible que permite al dispositivo
orientarse solo
Disco§ Diseñado para
sellar completamente la OI en el orificio
ACV en ColombiaEstimacion de costos
Costo ($COP) (Colombia) primer año por inhabilidad de ACV:
•Leve: $5.190.000•Moderado: $10.580.000•Severo: $43.720.000
1. 87% pacientes logran suspender anticoagulación.
2. 29% reducción de ACV.
ACV en ColombiaEstimacion de costos
Beneficio delcierre percutáneo
Guías ESC: Cierre percutáneo como alternativa a ACO
European Heart Journal 2012 -doi:10.1093/eurheartj/ehs253
Recomendación deexpertos:CondicionesdondesedebeconsiderarelcierrepercutáneoLAA
Condición DetalleACVisquémico recurrenteapesardeterapiaACObajocontrol
Sepuede considerar después deexcluir otrasfuentesdeembolismo
Sangrado intracranealprevio
Sepuede considerar como una alternativaaluso deAnticoagulantes
Sangrado gastrointestinalamenazante paralavida
Sangrado deorigen desconocido odisplasiaintestinalapesar deterapia endoscópica,lesionesnotratablesporendoscopia
Comorbilidades Hipertension no controlada,micro-sangradocerebral,angiopatia amiliode cerebral,ACTPconDES
Coagulopatias Bajo conteo plaquetario,síndromemielodisplásicoIntoleranciaaNOAC IntoleranciaGI,disfuncion hepaticao renalseveras.
*primera elección VKA,segundaopcióncierrepercutáneoauriculilla
Dispositivos de cierre son NO INFERIORES a
warfarina para el objetivo primario de eficacia
(Mortalidad cardiaca + ACV + embolismo sistemático)
A expensas de reduccion del riesgo de hemorragia
Tasa de complicaciones periprocedimiento disminuido
con la experiencia en el implante y técnica.
Costos del procedimiento vs costos de ACV y
discapacidad secuelar
Conclusiones
• FANV con alto riesgo embolico (CHADS > o = 2)
• Riesgo hemorragico muy alto (HAS-BLED > 3)
• Contraindicacion absoluta para la
anticoagulacion a largo plazo
Conclusiones- Indicaciones
• Pacientes con esperanza de vida < de 1
año
• Signos en la ETE de trombo en la OAI
• Riesgo tromboembolico bajo
• Riesgo hemorragico bajo
Conclusiones-Contraindicaciones