Post on 20-Jun-2015
description
transcript
DIABETES INFANCIA Y ADOLESCENCIA
DRA. CAMILA KEOSSEIAN
DRA. MABEL RODRÍGUEZ DRA. PAMELA SCHOU
DRA. CAROLINA GONTADE
PROF AGDA. DRA BEATRIZ MENDOZAOCTUBRE 2014
ESQUEMA CLASE
Generalidades: Importancia. Epidemiología.
Criterios diagnósticos. Clasificación. Presentaciones clínicas DM1 DM2 DM monogénica DM Neonatal DM con etiologías específicas
Pre- diabetes
Tratamiento: Educación Dieta/ Actividad física Fármacos Apoyo psicológico
GENERALIDADES: IMPORTANCIA DEL TEMA
Es una de las enfermedades crónicas del niño y adolescente con mayor prevalencia en el mundo. En Uruguay la más alta incidencia en América Latina
Es la segunda enfermedad crónica en la infancia luego del asma
Se trata de una enfermedad crónica que aparece en una etapa de la vida clave: crecimiento y desarrollo
Involucra al paciente, su familia y
su entorno
GENERALIDADES: IMPORTANCIA DEL TEMA
Constituye un problema de salud pública:
- Invalidez- Disminución de expectativa de vida- Altos costos
GENERALIDADES: EPIDEMIOLOGÍA
Aumento en la prevalencia en la última década, tanto DM1 como DM2
A nivel mundial: - 90% DM1- pico de incidencia en adolescencia- aumento de incidencia en menores de 5 años- 40- 50 % diagnóstico en CAD
Incidencia varía según etnia, región. Uruguay 8,7/100.000 (1993)
Criterios diagnósticos
HbA1c
A value of less than 6.5% does not exclude diabetesdiagnosed using glucose tests. The role of HbA1c alonein diagnosing type 1 diabetes in children is unclear(ISPAD 2014)
ADA la considera para dg
ADA 2014 (Valores deseables en seguimiento)
ISPAD <= 7,5%
EDAD <6 años 6- 12 13- 19
Valor HbA1c
<= 8,5 % <= 8% <= 7,5
HbA1c Significado
<= 5,6 Descarta dg
5,7- 6,4 Prediabetes
>= 6,5 DM
CLASIFICACIÓN. A destacar…
Algunos pacientes no se pueden diagnosticar inicialmente la etiología, la evolución clínica lo determinará (en algunos casos es necesario Ac y estudios genéticos)
- CAD es más frecuente en DM1 pero no patognomónica (14% de los DM2 la presentan)
- Antígenos específicos contra célula ß: más frecuentes en DM1 (pero son + en 26% de las DM2)
- Que exista reserva pancreática (péptido C) sugiere DM2 pero puede estar presente en fases iniciales DM1
- Un período de luna de miel que se extienda a más alla de 18 meses sospechar DM2
- Obesidad e IR sugieren DM2 pero no son constantes ni patognomónicos
DM1: Presentación clínica
- Insidiosa (meses): poliuria- polidipsia- adelgazamiento con apetito conservado o aumentado- enuresis
- Rápida (horas- días): con evolución rápida a CAD
- Otras: enuresis en niños con control de esfínteres
candidiasis en área del pañal candidiasis vaginal (s/t prepúberes) balanopostitis moniliásica en prepúber disminución de peso o mal ascenso ponderal irritabilidad- mal desempeño escolar infecciones de piel recurrentes
Sd. Mauriac
Retardo en el crecimiento- Desnutrición- Talla baja
HepatomegaliaRetraso puberal
CLASIFICACIÓN. Tabla comparativa
DM1. Remisión parcial
Disminución de requerimiento de insulina (<0.5 U/kg/dia), HbA1c <7% o incluso sin requerimiento de insulina.
Aparición: días o semanas luego del inicio del tratamiento.
Duración: semanas o meses (hasta 18 meses)
Menor incidencia a menor edad y probable mayor incidencia en sexo masculino
Concientizar que es un proceso reversible. Que se debe continuar el plan alimentario
DM1. DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS
- En niños pequeños con rápida evolución a CAD
Cuadros respiratorios? (Hiperventilación)
Gastroenteritis? (dolor abdominal)
Infecciones urinarias? (Poliuria)
DM1: Enfermedades AI asociadas
Tiroiditis autoinmune: Hipotir: 4- 28%/ Hipertir 0,5-7%
Enfermedad celíaca 4- 9%Enfermedad Addison <0.5%Vitiligo 1-7%
Hipotiroidismo (TSH y T4L y Ac)- Al debut, luego a las 6 sem del dg y luego cada 2
años hasta los 10 años de diagnóstico. Luego espaciar cada 5 años.
- Exm clínico en busca de bocio
DM1: Enfermedades AI asociadas
HipertiroidismoSospecha: inexplicado mal control glicémico/ sg y st de hiperfuncióntiroidea
Enfermedad celíaca (IgA Ac.anti endomisio y antitransglutaminasa)
Al diagnóstico y luego anual los primeros 5 años. O si asocia SíntomasAc+: derivar a gastroenterólogo (FGC c/biopsia)
Enf de Adisson (Ac anti adrenales)
Estudiar si síntomas de alarma: hiperpigmentación. Hipoglicemias frecuentes.
Disminución en requerimientos de insulina. Pérdida de peso. HipoNa/HiperK
DM1: Otras complicaciones
Lipodistrofia:
BMO y OP:DXA en adolescentes,Especialemente si Asocia ECDosificar Vit D
Hipertrofia:Frecuente: 48%
Dg: visual y al tacto
Manejo: suspender inyecciones en el sito por 2-3 meses
Prevención: rotar sitios de inyección. No reutilizarjeringas
Atrofia:Infrecuente: <1% (por Ins humanas)
Relación con EC y Hashiomto (complejos inmunes?)
Necrobiosis lipoídica diabeticorum:Infrecuente <0,06- 1,6%Dermatitis granulomatosa crónica, idiopáticaRelación co DM mal controlada
Movilidad articular limitada “esclerodermia de la mano”
30-50% de los pacientes Insulino-dependientesRelación con retino y neuropatíaContractura en flexión distal y proxima de articInterfalángicas. Resistencia pasiva a la extensión del codo
DM2
Características:- RI- Insulinopenia (evolución más frecuente que en adultos)
- Obesidad
Morbimortalidad: relacionada con: - desarrollo de complicaciones agudas y
crónicas(más frecuentes y precoces que en adultos)
- Comorbilidades: HTA, dislipemias (s/t hiperTg), SOP, HGNA.
DM2
DEBUT:- Mayor prevalencia en periodo peripuberal (12-14
a)
- Cetoacidosis diabética (CAD): 5.8% de los casos
- Hiperglucemia con síntomas típicos, glucemia mayor de 250 mg/dl o HbA1c mayor a 9%
- Hiperglucemia leve o moderada sin signos de descompensación y factores de riesgo presentes.
DM2 PESQUISA
ADAIMC>=85+ otro F.R
ISPADIMC>=85 + otros FR
Canadian DM AssociationIMC>= 99
- Glicemia ayuno o,- PTOG o,- HbA1c (ADA)
ANTECEDENTES FAMILIARES
-Padres con SM- AF de enf CV, HTA, DM2, dislipidemia- Madre obesa o DMG
ANTECEDENTES PERSONALES
-BPN-GEG-Rebote temprano de adiposidad
EXAMEN CLÍNICO - Z IMC > 3(OMS) - Z IMC > 2,5 (CDC)- Distribución grasa central- Acantosis o hirsutismo- Hígado graso
También solicitar:-P Lipídico- Enzimograma hepático- Ecografia abd
DIABETES MODY
En todo niño que debuta con diabetes recordar la posibilidad de DM2 o diabetes monogénica
FRECUENCIA: 2 a 5 % de diabetes infantil
CARACTERÍSTICAS: Comienzo antes de los 25 años, AF en más de 3 miembros de la familia. (Monogénica, autosómica dominante con alta penetrancia)
MODY 2 (mutación en glucokinasa): La más frecuente en niños. Escasos o nulos síntomas. Suele controlarse con tratamiento nutricional y ejercicio físico.
MODY 3 (HNF1 alfa): La más frecuente en adultos.
DIABETES NEONATAL
1/ 220.000Los primeros 6 meses de vidaInsulinorrequiriente por al menos 15 días
- TRANSITORIA: 50%
Retraso en maduración célß
Alteración en imprinting
Remite en 3 meses aproximadamente. Puede recaer hasta en un 50 % (gen ZAC y HYMAI cr6 q).
- PERMANENTE: 50%
Mutaciones gen KCNJ 11 y ABCC8. Si se comprueba: SU a altas
dosis
Se recomienda estudio molecular en todo Niño < 1año que presenta DM
DM etiologías específicas (DRFQ)
Es la comorbilidad más frecuenteSuele asociarse a mutaciones severas de FQFrecuencia aumenta con la edad del paciente
(presentación más frecuente entre 18-21 años)Insulinoterapia es de elección en la mayoría> incidencia por aumento en esperanza de vidaSe da en ptes con insuficiencia pancreática
exócrina y repercusión nutricionalSe asocia con aumento de morbi-mortalidad
DIABETES (DRFQ)
Afectación tardía. Segunda década de la vidaFibrosis/ atrofia acinar/ infiltración cél grasas
- inflamación - infecciones - tto corticoideo
Factores de riesgo: Edad: Adolescentes SF enfermedad hepática asociada Mala función pulmonar
Insulinopenia(principal)
Resistencia a lainsulina
Impacto metabólico
(papel anabólico)
DM etiologías específicas
Por Fármacos: Tto inmunosupresor por transplante:- corticoides, tacrolimus, ciclosporina, azatioprina Tto QT Antipsicóticos: risperidona, olanzapina
Por stress 2 glicemias>= 126mg/dl en ayuno o >=200 al azar en
hospitalizado sin AP Prevalencia: 5% (en enfermedad grave: 50-70%) Manejo Insulina. No evidenció riesgo de progresión
PRE- DIABETES
Dos entidades: GAA: 100- 126 mg/dl IOG: 140- 199 mg/dl HbA1c: 5,7- 6,4%
Aumenta riesgo de:- Desarrollo de DM (5-10%/año si GAA o IOG en relación
a 0,7% en población normoglucémica)
- Enfermedad cardiovascular( Sobre todo si asocia las dos condiciones)
Cambios en el estilo de vida
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: DM1
DIAGNÓSTICO DE DM1 en el niño y el adolescente
Referir de inmediato a un grupo multidisciplinario especializado en diabetes pediátrica
Es esencial evitar el deterioro metabólico que evoluciona rápidamente a CAD severa, que no tratada puede llevar a la MUERTE
TRATAMIENTO DM1. OBJETIVOS
Manejo por equipo multidisciplinario
Evitar complicaciones agudas (hipo - hiperglucemias)
Prevenir o retrasar complicaciones sub agudas (RCD) y crónicas.
Favorecer vida social del niño o adolescente, evitando trastornos emocionales.
Lograr un adecuado crecimiento y desarrollo según potencial genético y medio ambiente.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. EDUCACIÓN
Información progresiva y permanente.
Manejo de la alimentación (Nutricionista)
Automonitoreo y aplicación de la insulina.
Reconocimiento y manejo de la hipoglucemia.
Actividad física y enfermedades que modifican la glucemia.
Registro de resultados, eventos y dosis de insulina.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. ALIMENTACIÓN
Alimentación saludable. Aporte energético suficiente para cubrir
requerimientos y lograr crecimiento óptimo.
Composición :- 50 a 55 % de H de C -15 a 20 % de proteínas -30 % grasas (1/3 animal y 2/3
vegetal.)
4 comidas y colaciones adecuadas al régimen insulínico y estilo de vida del niño
APOYO PSICOLOGICO
Pueden participar en toda forma de ejercicio prestando atención a los cambios de insulina y alimentación.
Deportes de riesgo con cuidados especiales
Explicar efectos del ejercicio físico sobre los niveles de glucemia y las estrategias para prevenir la hipoglucemia durante y hasta varias horas después del mismo.
EJERCICIO En toda situación de crisis o
pérdida
Al inicio de la enfermedad
Individual , familiar o grupal
MONITOREO
Automonitoreo con glicemias capilares según necesidades particulares del paciente, 4-6 veces diarias, incluir valores antes de dormir y de madrugada
Registro de ingestas y ejercicio físico, así como las dosis de corrección utilizadas para identificar los patrones de niveles glucémicos y optimizar el tratamiento.
Los test de acetona deben estar disponibles y ser realizados: durante enfermedades con fiebre y/o vómitos, cuando la glucemia es > 250 mg/dl o frente a síntomas de descontrol.
HbA1c debe realizarse 4-6 veces por año en niños pequeños y 3-4 veces por año en los niños mayores.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ( INDIVIDUALIZADO)
Convencional: Insulina basal: 1 o 2 dosis de acción de intermedia (NPH)asociada a insulina cristalina o análogos de insulina de acciónultrarrápida.
Intensificado: Múltiples inyecciones diarias: Insulina basal NPH ( 1 a 3 dosis) o análogo lento ( 1 a 2 dosis)más insulina rápida o ultrarrápida antes de las comidas (3 o 4
comidas)
Infusión continua de insulina subcutánea
INSULINOTERAPIA- Esquema intensificado
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
Estudio multicéntrico (USA y Canadá), randomizado. 1983-1993
1441 voluntarios DM1*, entre 13 a 39 años
Tratamiento intensivo** vs tratamiento estándar***
Resultados disminución del riesgo de complicaciones microvasculares: retinopatía
(76%), nefropatía (50%) y neuropatía (60%) y disminución de progresión de las mismas.
Riesgos de tratamiento intensivo: hipoglucemia. ****
EDIC: (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)
- A los 10 años del DCCT los grupos igualaron su control pero aparece efecto de MEMORIA METABÓLICA: persiste efecto protector en complicaciones microvasculares.
- Disminución de complicaciones macrovasculares
Particularidades de cada etapa de la vida
PRE- ESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE
Centrado en la familia Etapa de transiciónInicia actividad física programada
Irregular adherencia al tratamiento (no se dan insulina)
Alimentación y actividad física irregulares
Inicia educación en automonitoreo e inyección de insulina
Etapa de resistencia fisiológica a la insulina
Especial cuidado en neurodesarrollo
Evitar el aumento excesivo de peso
Complicaciones microvasculares
Salud sexual y conductas de riesgo (embarazo adolescente)
Transferencia al sistema de atención adulto
INSULINOTERAPIA
DOSIS:
INCIO: 0.3- 0.5 U/kg/día
LUNA DE MIEL: Disminuir
MANTENIMIENTO: 0.5- 1 U/kg/día (prepúberes) 1.7-1.8. Hasta 2 U/kg/día (adolescentes)
Esquema convencional: 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche de NPH.
De la dosis total: 70% basal y 30 % de acción rápida.
Esquema intensificado: 50% basal y 50% bolo con insulina ultrarrápida
70% bolo y 30 % basal con insulina cristalina (vida ½ mayor)
DM1 Insulinoterapia. Esquema intensificado
Basal
Bolo prandial: 1 U insulina rápida o ultrarrápida por cada 10-15 g de Hidratos de Carbono, pero hay variaciones por lo que se recomienda fórmula:
500/dosis total de insulina diaria = g de H de C por U de insulina.
Bolo correctivo: 1 UI de insulina desciende 50 g de glucosa pero varía con insulinosensibilidad:
1500/dosis total de insulina diaria = mg /dl de glucemia que desciende 1 U de insulina cristalina
1800/dosis total de insulina diaria = mg /dl de glucemia que desciende 1 U de insulina ultrarrápida
NIVEL DE CONROL
IDEAL (no diabético)
OPTIMOSUBOPTIMO (se sugiere acción)
ALTO RIESGO (requiere acción)
EVALUACION CLÍNICA
Glucemia elevada Glucemia normal Sin síntomasPoliuria, polidipsia
y enuresis
Visión borrosa, escaso aumento de peso, escaso crecimiento, pubertad
retrasada, ausentismo escolar, infecciones de piel o genitales y
signos de complicaciones vasculares.
Glucemia baja No bajasAlgunas hipoglucemias
leves
Algunas hipoglucemias
severas (pérdida de conciencia o convulsiones)
EVALUACIÓN CLINICA
MONITOREO GLUCEMICO (valores en mmol/l-mg/dl)
Ayuno o preprandial
3.6-5.6 (65-100) 5-8 (90-145) > 8 (>145) >9 (>162)
Post prandial4-.5-7.0(180-126)
5-10(90-180) 10-14(180-250) >14 (>250)
Al acostarse 4.0-5.6(80-100) 6.7-10(120-180)<6.7 ó 10-11 (<120-200)
<4.4 ó <11 (<80 ó >200)
Nocturno 3.6-5.6 (65-100) 4.5-9 (180-162)<4.2 ó >9 (<75
ó >162)<4.0 ó >11 (<70 ó >200)
HbA1c DCCT %
DCCT estandarizado.
<6.05 <7.5 + 7.5 - 9.0 + > 0.0 ++
IFCC(mmol/mol) < 43 < 58 58 - 75 > 75
METAS DE CONTROLTabla 1. Indicadores de control glucémico IDF/ISPAD Guidlines 2013
Detemir:Mayores de 2 años1 o 2 dosis diarias, igual dosis que NPH
Glargina:Mayores de 6 años1 dosis diaria, preferentemente en la mañanaDisminuir 20% dosis de NPHSi requiere 2 dosis, cambiar a detemir
INSULINOTERAPIA
INDICACIONES DE BOMBA DE INFUSIÓNCONTINUA SUBCUTÁNEA (BOLOS DE INSULINA ULTRARRÁPIDA)• Pacientes que no logran control glicémico con plan intensificado
• Hipoglicemias graves
• Fenómeno del alba
• Hipocrecimiento
• Si requieren pequeñas dosis
• Mejoría de calidad de vida
• Adolescentes con trastornos de la conducta alimenticia
• Atletas de competición
• Preferencia del paciente/ familia
INSULINOTERAPIA
TRATAMIENTO- DM2
• Educación, nutrición, ejercicio físico y apoyo emocional
Objetivos: Ausencia de síntomas Buen crecimiento y desarrollo Estabilización emocional del paciente y su grupo
familiar Cambio de estilo de vida del paciente y su grupo
familiar Euglucemia Tratar comorbilidades: HTA, DLP Evitar complicaciones agudas y crónicas
METAS DE CONTROL
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Educación:•Sencilla, para lograr modificaciones del estilo de vida•Dirigida a los pacientes, familia, entorno (amigos, escuela, liceo), impartida por equipo multidisciplinario •Contenidos adecuados a la edad del paciente•Centrada en el tratamiento y prevención de obesidad y diabetes, enseñar a resolver problemas secundarios al tratamiento •Estimular y dar confianza en plantear situaciones que producen temor•Evaluar periódicamente los conocimientos adquiridos por medio de test.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Que garantice óptimo crecimiento y desarrollo manteniendo la salud
Se adecuará a edad, peso, talla y actividad física. Ingesta calórica total debe ser suficiente para el crecimiento sin producir sobrepeso/obesidad
Pesquisa de trastornos alimentarios (anorexia y bulimia), sobretodo en adolescentes (la obesidad, es frecuente en este periodo)
Hidratos de carbono: 50-60%
Proteinas: 15-20%
Grasas: < 30% (saturadas < 10%)
Sacarosa <= 10%
Adecuada cantidad de micronutrientes (Vitamina D)
Se recomienda frutas y verduras regularmente (5 porciones/día)
EJERCICIO FÍSICO
Debe ser disfrutable y constructivo
Permite reducir la grasa corporal total sin afectar la velocidad de crecimiento
Mejora o evita aparición de elementos del SM
Mejora la insulino sensibilidad
Mejora la autoestima y la sensación de aceptación biofísico- social.
EJERCICIO - RECOMENDACIONES
Combatir sedentarismo con ejercicios regulares y estimular práctica de deportes
Limitar el tiempo de pantalla < 2 horas/día , al menos que se deba a trabajo o estudio
Se recomienda 60 minutos (continuos o fraccionados), mínimo 3 veces/semana de ejercicio aeróbico (no de resistencia, en niños no hipertrofiar masas musculares)
En obesidad: para BMI, 60 minutos diarios de ejercicio moderado a vigoroso.
Indispensable apoyo sicológico al grupo familiar
MONITOREO GLUCEMICO
La frecuencia dependerá de: el paciente, momento del diagnóstico, control glucemico, HbA1c y drogas utilizadas
Incluir mediciones en ayunas, pre y postprandiales, bedtime ocasional (insulina)
Ideal: control 2 veces/día, más frecuente sí tendencia a hiper o hipoglucemia
Cetonuria: sí glucemia > 250 mg/dl o existes enfermedades intercurrentes con fiebre y vómitos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento inicial:•Con mal control glucemico (glucemia > 200-250 mg/dl o HbA1c > 9%) pero sin CAD, se benefician de tratamiento insulinico, hasta lograr estabilización metabólica
•METFORMINAAprobada por FDA a partir de los 10 años Sola o asociada a insulinaRecomendada desde el inicio de la DM2 sin CAD•Más aceptada por adolescentes (v/o), pero según el estudio TODAY, como monodroga no logra el control en la mayoría.
• Comparo la eficacia de 3 tratamientos médicos en lograr un control glucemico mantenido en 699 jóvenes (10-17 años) con DM2 de < 2 años de duración con BMI >= P85.
• Todos sin evidencia de inmunidad pancreatica y con péptido C +. • Después de un periodo de 2 a 6 meses de tratamiento con
metformina sola y educación estándar sobre diabetes (alimentación saludable y ejercicio) y lograron HbA1c < 8%, los pacientes fueron asignados randomizadamente a uno de 3 tratamientos:
1) Metformina sola (1000 mg. 2 veces/día 2) Metformina (1000 mg.) + Rosiglitazona (4 mg.) 2 veces /día 3) Metformina + CEV intenso (focalizado en pérdida de peso a través de esfuerzos de la familia, con hábitos de ingesta saludable y
ejercicio brindados en sesiones de asesoramiento por los primeros 2 años.
ESTUDIO TODAY
ESTUDIO TODAY - RESULTADOS
Metformina sola: 51.7% de falla del tratamiento Metformina + CEV: 46.6% de falla del tratamiento
(no diferencia significativa con los otros 2 grupos )Metformina + Rosiglitazona: 38.6% de falla de
tratamiento (25% menos falla que Metformina sola)
Metformina sola: 24.3% lograron objetivo de pérdida de peso
Metformina + CEV: 31.2% lo lograronMetformina + Rosiglitazona: 16.7% lo lograron.
METFORMINA
Dosis: 500 a 2000 mg./día Comenzar con 250 mg./día por 3-4 días, si tolera 250
mg. 2 veces al día y aumentando cada 3-4 días hasta 1000 mg. 2 veces al día
30% efectos colaterales gastrointestinales
Si requirió insulina, transición a metformina cuando se logra estabilidad metabólica (1-2 semanas del diagnóstico).
Disminuir insulina 10-20% cada vez que aumente la dosis de metformina.
INSULINA
Esquemas de tratamiento
•Insulinoterapia convencional e intensificada igual que DM1
•Continuar Metformina para mejorar sensibilidad insulinica
SEGUIMIENTO Y CONTROL
Trimestral: Peso, talla, glucemia, HbA1c, consulta nutricional, apoyo sicológico
Screening de HTA: Inicial y control en cada visitaScreening de DLP: Inicial y una vez se logra
compensación glucemica. Normal: al año. Anormal: antes.
Valoración oftalmologica: Inicial, luego al año. Sí normal, luego cada 2 años.
MicroalbuminuriaEvaluación: tiroidea, trastornos conductuales,
depresión, cuadros respiratorios.Seguimiento de aparato osteoarticular.
TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES
Hipertensión arterial:Plan de alimentación Actividad físicaSi no mejora, referir a especialista
Dislipoproteinemia: Importante el Screening de DLP en niños con DM2 por su frecuencia y la presencia ateromatosis aceleradaPlan de alimentación por nutricionista. Ejercicio físico.Estatinas: LDL > 130 mg/dl que no mejora con dieta
MANEJO TERAPÉUTICO DM2
BIBLIOGRAFÍA
Ramos O, Ferraro M. Diabetes mellitus en niños y adolescentes. Buenos Aires. Ediciones Journal 2014.
Grupo Ixchel. Reflexiones y Conclusiones. Diabetes en el niño y el adolescente. Abril 2013, Punta del Este. Uruguay
J. P. López Siguero. Endocrinología Pediátrica. Manual práctico. Ed. Panamericana. 2013
ISPAD guías 2014