Diabetes mellitus en niños y adolescentes
Cecilia Bonilla SuárezUnidad de Endocrinología Pediátrica
Hospital Nacional E. Rebagliati Martins
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
INSULINA: secreción fisiológica
• Secreción basal:– valores de insulinemia
entre 5 y 10 mUI/ml.
• Aumento de secreción de acuerdo glicemia, ~ 30’ post ingesta
• Promueve utilización periférica de glucosa y regula la glicemia.
INSULINA: ACCION BIOLOGICA
• Acidos grasos:– Estimula:
• síntesis
• Lipogénesis
– Inhibe :
• Lipólisis
• Oxidación
• Proteínas– Estimula síntesis
– Inhibe proteólisis
• Carbohidratos– Estimula:
• Glucogenesis
• Glucolisis
– Inhibe:• Glucogenolisis
• gluconeogenesis
Diabetes mellitus
• Estadío final de un síndrome crónico y progresivocaracterizado por hiperglicemia como resultado de:
– Alteración en la secreción de insulina
– Resistencia a la insulina
– Ambas cosas a la vez
• Compromete el metabolismo de los hidratos decarbono, lípidos y proteínas.
GENERALIDADES• Proporciones epidémicas sobre todo en países de
rápido desarrollo.
• 194 x 106 millones de diabéticos en mundo (FID)
• 35% - 50% no están diagnosticados.
• Es la cuarta causa de muerte en países desarrollados
• Gasta el 5 -10% del presupuesto sanitario mundial
POLIFAGIA POLIURIA
POLIDIPSIA
SÍNTOMAS Y SIGNOS
CANSANCIO
Síntomas y signos
• Fatiga
• Disminución de peso
• Cansancio fácil y excesivo
• Sueño aumentado
• Visión borrosa
• Enuresis nocturna
Criterios Diagnósticos de Diabetes
1. HbA1C ≥ 6.5% por dos veces
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Ayunomínimo de 8 horas por dos veces.
3. Tolerancia oral a la glucosa : 2 horas ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) por dos veces
4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia, una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
• DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
CLASIFICACIÓN• Diabetes tipo 1 o insulinodependiente
– Autoinmune– Idiopática
• Diabetes tipo 2 o no insulinodependiente
• Otras formas específicas de Diabetes:– Defectos genéticos de función de cel.β (MODY)– Defectos genéticos de acción de la insulina– Enfermedades del páncreas exocrino– Infecciones– Diabetes inducida por químicos y fármacos– Diabetes asociada a síndromes genéticos
• Diabetes gestacional
CARACTERÍSTICASDiabetes tipo 2 o no insulinodependiente– Causada por una resistencia
a la insulina + disfunción de las cél. Β
– 90% de todos los diabéticos
– Más frecuente en adultos pero ha aumentado en niños y adolescentes
– 80% son obesos
– Incidencia y Prevalencia
– Tratamiento ADO, insulina
Diabetes tipo 1 o insulinodependienteCausada por disminución de la insulina circulante
10% de todos los diabéticos
Peso normal o adelgazados
Es la más frecuente en la infancia
Sintomatología más marcada
Tratamiento: insulina
Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1
DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 2
• Enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemiadebidas a resistencia y producción deficiente de insulina
FACTORES ASOCIADOS CON DIABETES TIPO 2
• Historia familiar
• Falta de estilos de vida Saludables
• Edad
• Bajo peso y alto peso al nacer
• OBESIDAD y tipo de obesidad
• Raza
Incremento en incidencia de DBM tipo2 Estudio de Arkansas
AUMENTO DE PREVALENCIA DBM 2 niños 10-19 años CINCINATTI
Incremento de la obesidad
Factores de riesgo en Obesidad
Factores de riesgo en Obesidad
Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y DBM
tipo 2
Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y
DBM tipo 2
Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y
DBM tipo 2
Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y
DBM tipo 2
Evolución de la Obesidad a la DBM tipo 2
Normal Intolerancia a
glucosa
Diabetes tipo 2
Glicemia ayunas
Insulina producción
Resistencia insulina
Músculo
Hígado
Páncreas
Diabetes mellitus Tipo 2
Genes de Diabetes
Aterogénesis
Hiperinsulinemia
Resistencia a insulinaI C/C
Lipogénesis Obesidad
H.T.A.
HDL
TG
Deficiencia en secreción de insulina
Transporte de glucosa
Producción de glucosa
Glicemia P. P.MicroangiopatíaMacroangiopatía
ESTADÍO IGlucosaNormal
ESTADÍO II
Intolerancia a
glucosa
ESTADÍO III
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 1
• La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad cronica que se caracteriza por una perdida absoluta de la secrecion de insulina debido a una destruccion completa de las celulas beta del pancreas
• Diabetes care vol 25,suplem 1, January 2002
FACTORES RELACIONADOS CON DIABETES Tipo 1
– Familiares con diabetes tipo 1.
– Infecciones virales: rubeola congénitaCocksackie B, adenovirus, parotiditis.
– Lactancia materna muy corta
– Inclusión temprana de leche de vaca
– Quìmicos tóxicos
– Citotoxinas
Solo un porcentaje de pacientes, genéticamente predispuestos
llega a desarrollar la enfermedad
Gemelos monocigotos: Desarrollan diabetes, 30-50% tras el
diagnóstico de uno de ellos.
Variabilidad geográfica de la incidencia de Diabetes y el
cambio de riesgo en poblaciones protegidas al emigrar a zonas
de riesgo.
Relación con HLA:
Riesgo: HLA DR3 , DR4 , DRB1,
Protectores : DQA1 Y DQB1 DRQw3.2
FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES
AUTOINMUNIDAD HUMORAL
AutoAb órgano específico tales como los antitiroglobulina se
presentan en pacientes con DM tipo 1
Los AutoAb específicos contra celulas pancreáticas se
encuentran presentes antes del inicio clínico de la enfermedad
Estos son: ICA IAA GAD
En la actualidad se cree que no están comprometidos
directamente en la destrucción de las células beta sino como
consecuencia de la destrucción de las mismas
DEFICIENCIA DE INSULINA
Absoluta o Relativa
UTILIZACION
PERIFERICA DE
GLUCOSA
GLUCONEOGENESIS
HEPATICA
CETOGENESIS
HEPATICA
LIPOLISIS
HIPERGLICEMIACETOACIDOSIS
POLIURIA
GLUCOSURIA
PERDIDA DE
Na. K. Cl, P
HIPEROSMOLARIDAD
DESHIDRATACION
CELULAR
CUERPOS CETONICOS
ACIDOS GRASOS
DISMINUCION DE LA
RESERVA ALCALINA
DESHIDRATACION
DISTURBIO
ELECTROLITICO
ACIDOSISCOMA
MUERTE
Tasas de incidencia anual de diabetes tipo 1 en el mundo (casos/100,000 menores de 15 años).
TRATAMIENTO
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
• Médico: Endocrinólogo
• Enfermera educadora
• Nutricionista
• Psicólogo
• Preparador físico
• Otros especialistas
EQUIPO DE ATENCIÓN
PILARES DEL TRATAMIENTO
• Alimentación
• Actividad física
• Tratamiento hipoglicemiante
Régimen alimentario• Promover hábitos de ingesta
saludableAumentar:– el consumo de alimentos ricos
en fibra– el consumo de pescado y aves– los lácteos descremadosDisminuir:– las grasas saturadasEvitar:– consumo de azucar y miel
• Los niños diabéticos tienen el mismo requerimiento nutricional que el niño sano
Actividad física
• Disminuir las horas sinactividad física
• Estimular las actividadesrecreativas y de ser posibledeportivas
• Mejora los resultados y loshace más permanentes
Terapia Sicológica
• Motivación del paciente y la familia
• Modificación de hábitos
• Evaluación y manejo de las consecuencias sico-sociales de la enfermedad
• Identificación y manejo de situacionesfamiliares o personales que provoquen ansiedad
DBM TIPO 2
• PILARES FUNDAMENTALES– Alimentación saludable
– Aumento de la actividad física
• Antidiabéticos Orales
DBM TIPO 1
• INSULINA OBLIGATORIA
• Dieta saludable
• Actividad Física
Alimentación• Calorías deben ser repartidas idealmente
de la siguiente forma:– 20% desayuno
• 10% refrigerio mañana
– 25% almuerzo• 10% refrigerio tarde
– 25% cena• 10% adicional noche
• Los horarios deben ser estrictos, porque coinciden con los picos de la insulina aunque con las nuevas insulinas se ha flexibilizado.
¿Qué Ocurre en DBM?
REGIMEN INSULINICO
• Dosis 0.5 – 1 UI/kg/día
• Coordinado con: dieta, actividad física y la medición sanguínea de glucosa.
• Individualizado: adaptando el tratamiento a las condiciones del paciente.
• Motivación: para que el niño y su familia puedan llevar las indicaciones.
• Contacto frecuente con el equipo medico.
CRISTALINA (rápida)
NPH (intermedia)
ULTRALENTA(GLARGINA, DETEMIR)
ULTRA RÁPIDA(LISPRO, ASPART)
TIPOS
DE
INSULINA
NUEVAS INSULINAS
Análogos de la insulina de acción Rápida
insulina Lispro
insulina Aspart.
Disminuyen:
la hiperglucemia postpandrial
el tiempo de espera entre su administración y la ingesta de alimentos
hipoglucemias nocturnas.
NUEVAS INSULINAS
Análogos de acción prolongada– Glargina, Detemir
• Ventajas– Disminuyen la hipoglicemia nocturna– No tienen pico de acción, nivel estable
• Cuidado– Es cristalina y puede confundirse con la
insulina rápida
Esquema móvil
• Usarse siempre en estado PRE PRANDIAL y no suspender el alimento.
• Si es demasiado alto el valor de HGT se puede retardar la ingesta hasta 1 hora luego de administrada la insulina
• En caso de ser la hora de administrar insulina fija, si HGT > 150 debe sumarse lo que le corresponde por escala móvil a la dosis habitual
INSULINA: Complicaciones
• El fenómeno o efecto de Somogy o Somogyi es el efecto de rebote producido por la administración de una dosis de insulina demasiado alta: Hiperglicemia de ayuno reactiva
• Fenómeno del alba : hiperglucemia matutina o hiperglucemia mantenida a lo largo de toda la noche por déficit de insulina.
METAS DE CONTROL GLICÉMICO
VALORES POR EDAD
PRE PRANDIAL AL ACOSTARSE Hb A1c
0 - 6 años 100 – 180 110 – 200 7.6 – 8.4 %
6 – 12 años 90 – 180 100 – 180 < 8%
13 – 19 años 90 - 130 90 - 150 < 7.5%
INSULINA: Complicaciones
• HIPOGLICEMIA
– Es la más severa, frecuente y temida, compromete la vida• Hambre excesivo, nauseas, vómitos.
• Tremores, cefalea,debilidad …trastornos de sensorio, convulsiones… coma… MUERTE!!!.
• Taquicardia, palpitaciones, frio, palidez, sudoración,hipotensión,shock….MUERTE!!!
Cetoacidosis Diabética(CAD)
• Es la complicación más seria asociado con DBM tipo 1.
• Sospecha clínica es importante para el diagnóstico precoz.– Poliuria , polidipsia y pérdida de peso.
– Náuseas, vómitos , dolor y resistencia abdominal
– Deshidratación
– Compromiso de sensorio
INSULINA: REACIONES ADVERSAS
No alérgicos:• Lipodistrofias en zonas de aplicación: Lipoatrofia ó
Lipohipertrofia
• Edema en cara y miembros, Presbicia Insulínica (desaparecenen 2 -3 ss.)
Alérgicos: • Enrojecimiento o induración local, Urticaria, edema
angioneurótico, Crisis Asmáticas, shock Anafiláctico (raro).