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DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA
Dr. Luis Javier Benavente Gonzales
Gastroenterólogo – Endoscopista
Noviembre - 2017
E.p l.p m.m s.m m.p
1. Análisis retrospectivo de piezas resecadas quirúrgicamente.
2. Resultados de seguimiento a largo plazo
Riesgo de metástasis linfática (LNM) en la mayoría de los cánceres gastrointestinales limitados a la mucosa es insignificante.
FUNDAMENTOS PARA EMR Y ESD
EMR/DSE curativa para lesiones intramucosas y es una alternativa menos invasiva de tratamiento comparada con la
cirugía estándar.
Resección oncológica completa que pueda ser histopatológicamente demostrada
Riesgo cercano a cero de enfermedad ganglionar residual
Igualar las cifras de sobrevida y periodo libre de enfermedad reportada para tratamientos con mayor invasión
QUÉ BUSCA LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA?
Cirugía vs DSE
Suverv 5 años Recurrencia Local Morbilidad Mortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% ---
VENTAJAS
Baja morbilidad
precoz por procedimiento v/s gastrectomía o esofagectomía
a largo plazo por anatomía conservada
Baja mortalidad
precoz por procedimiento v/s gastrect o esofagect
a largo plazo según indicación
Bajo costo comparativo
TÉCNICA
1. Localización de la lesión.
2. Evaluación de la profundidad
3. Resección mucosa endoscópica
4. Evaluación de resultados
LOCALIZACIÓN DE LESIÓN
Evaluación cuidadosa de:
Extensión y profundidad de la lesión
Uso de endoscopios de alta resolución y magnificación con cromoendoscopia
Técnicas de Narrow Band Imaging (NBI) y Confocal Laser Endomicroscopy
Endoscopios de alta resolución y magnificación en combinación con sondas de ultrasonido de alta frecuencia
LOCALIZACIÓN DE LESIÓN
Tinciones:
Lugol para esófago normal
Índigo carmín para contraste
Marcación de bordes con margen (2 mm)
NARROW BAND IMAGING
CONFOCAL LASER ENDOMICROSCOPY
PROFUNDIDAD
Signos sugerentes de INVASIÓN SUBMUCOSA
1. Consistencia aumentada
2. Ausencia de deformidad con la distención
3. Ulceración
4. Inyección submucosa
- Ausencia de formación de pápula
- Ausencia de elevación
PROFUNDIDAD
“nonlifting sign”
100% de sensibilidad 99% de especificidad 83% de valor predictivo positivo para el carcinoma invasivo en
pacientes con cáncer temprano
EVALUACIÓN DE LA PROFUNDIDAD
Endoscopia:
Evaluación morfológica, tamaño, patrón de superficie (convergencia de pliegues, margen elevado), non-lifting sign.
Certeza 70%, Sobre-est: 20%, Subest: 10% (gástrico)
Endosonografia:
Múy útil para diferenciar T1/T2 y compromiso ganglionar
Transductor de alta frecuencia (20 MHz) diferencia T1m de T1sm
Certeza 72,3%, Sobre-est: 19%, Subest: 6,4%
INYECCIÓN SUBMUCOSA
Solución salina hipertónica
Dextrosa 50%
Hialuronato de sodio
Hidroxipropil de metilcelulosa
Fibrinógeno
GLICEROL 10 %
MESNA (2 mercaptoetanol-sulfo
nato de sodio)
RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCÓPICA (EMR)
Técnicas convencionales de EMR
Limitadas a la capacidad de alcanzar la resección en bloc
Lesiones mayores de 20 mm: Resección en “Peacemeal”
¿RESECCIÓN COMPLETA?
RECURRENCIA LOCAL
RESECCIÓN MUCOSA ENDOSCOPICA (EMR) CONVENCIONAL
Recurrencia Local
Riesgo de Sangrado y Perforación
La Resección “en bloque” es el criterio estándar para una EMR curativa
Disección Endoscópica Submucosa (ESD)
1999
Gotoda
Primera publicación de DSE
1997
Akiyama
Primera RME con banda
1992
Inoue
Primera RME con capuchón
1988
Hirao
Primera DSE híbrida
1984
Tada
Primera RME con strip biopsy
1974
Primer CGP tratado con asa de
polipectomía en Japón
ITKNIFE ITKNIFE 2 ITKNIFE NANO
ENDOBISTURÍS IT KNIFE
• D: HOOK-KNIFE: todo el TGI. Útil en tejidos fibróticos.
• E: TRIANGLE TIP KNIFE: Fue usado en los POEMS.
• DUAL KNIFE: Todo el TGI. (0.3mm). • EDA: 2mm
• EDB: 1.5mm
• FLEK-KNIFE: 0.8mm. TGI.
FLUSH KNIFE
• COAGRASPER: Monopolar. • Gástrico: 5mm (165CM)
• Colónico: 4mm (260 CM).
INDICACIONES
Esófago
Estómago
Colon
Riesgo de compromiso ganglionar
INDICACIONES
Esófago:
Carcinoma escamoso bien
o moderadamente diferenciado
confinado a lámina propia, de
más de 3 cms. de diámetro,
incluso circunferencial.
0% 3% 12% 26%
INDICACIONES
Esófago:
Tumores T1s y T1a en los que no existe diferencia en la supervivencia a largo plazo entre el tratamiento endoscópico y el quirúrgico.
Carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño menor a 15 mm las tasas de resección en bloque de la RME son semejantes a las de la DSE.
Carcinoma epidermoide superficial de esófago de un tamaño superior a 20 mm, la tasa de curación con DSE es superior a la RME.
En el carcinoma escamoso, el tratamiento endoscópico debería indicarse solo para las lesiones con infiltración m1 y m2
Esófago:
En el adenocarcinoma superficial
sobre Esófago de Barrett, la DSE
está indicada en lesiones mayores
de 20 mm con DAG o carcinoma
in situ y carcinoma que afecte hasta
m2.
INDICACIONES
Estómago:
INDICACIONES
Colon y Recto:
INDICACIONES
Colon y Recto:
Recomendaciones
La DSE está indicada para LST-NG mayores de 2 cm
Lesiones mucosas con fibrosis por resecciones o biopsias previas, los tumores asociados a la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y los cánceres superficiales residuales tras resección endoscópica.
La adición de adrenalina al liquido de elevación submucosa puede disminuir la incidencia de hemorragias aunque no evita la utilización de una técnica precisa para coagular los vasos visibles de la submucosa.
Tras una DSE en bloque de una lesión grande del colon es necesaria una revisión de la cicatriz a los 3-6 meses para descartar tumor residual y una colonoscopia en 12 meses por los riesgos de nuevos adenomas.
INDICACIONES
Duodeno:
La DSE esta indicada en:
Adenomas
Hiperplasia de glándulas de Brunner o lipomas
Lesiones submucosas con potencial maligno como:
Tumores neuroendocrinos
Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)
Complicaciones: Hemorragia es la más frecuente
Tasa de perforaciones: 36%
DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Complicaciones:
Sangrado: 1,5 – 24%
Perforación: 0,06 - 5%
Estenosis
Resección incompleta > 2 cms.
Mortalidad
INFORME (SOLICITAR AL PATÓLOGO)
Tamaño
Aspecto microscópico
Histología
Invasión al microscopio
Presencia de ulceración
Márgenes de sección
Compromiso de vasos linfáticos
y sanguíneos.