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Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud
29 de Septiembre de 2006
Seguros Catastróficosen Isapres y Fonasa
I. ISAPRES
BENEFICIARIOS CON CAEC
Hitos y Evolución de la Cartera CAEC
15,0%
80,8% 81,2%84,3%
86,4%
91,1%95,1%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Feb-00 Jul-00 Jun-01 Jun-02 Jun-03 Jun-04 Jun-05 Jun-06
% d
e C
arte
ra d
e B
enef
icia
rios
Superinten-dencia emite
Circular N°59
Inicio vigencia de beneficios
Caec
31/01/01 Colegio Médico interpone medida precautoria.
A partir de febrero se suspende incorporación obligatoria en contratos
03/08/04 Corte Apelaciones de Santiago acoge recurso de la
Superintendencia, alzando medida precautoria
Cartera de Beneficiarios deIsapres que entregan CAEC
Junio 2006
Sfera58,8%
Ferrosalud34,5%
Banmédica y Consalud
6,6%
Sin CAEC 2,0%
98,0%
17.384beneficiarios
29.620beneficiarios
2.516.938beneficiarios
Con CAEC
Porcentaje de Beneficiarios con CAEC en cada Isapre
Junio 2006
6,9%
7,0%
99,7%
99,7%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%
Ferrosalud
Sfera
Banmédica (*)
Consalud (*)
Fusat Ltda.
Másvida
Vida Tres
ING
Normédica
Colmena
Porcentaje de Cartera de Beneficiarios
(*) Estas isapres están autorizadas por la Superintendencia para no ofrecer Caec a beneficiarios de planes colectivos, al tener éstos otros seguros complementarios.
CASOS
Y
GASTO
Evolución de Casos CAECsegún Estado del Beneficio
1.674
4.951
8.023
10.998
14.331
1.977
4.362
6.951
9.329
11.346
0
4.000
8.000
12.000
16.000
20.000
24.000
28.000
Jul_00-Jun_01 Jul_00-Jun_02 Jul_00-Jun_03 Jul_00-Jun_04 Jul_00-Jun_05 Jul_00-Jun_06
Acumula deducible
Caec operando
Casos CAEC Operando por Año*Julio 2000 / junio 2006
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
Casos por año 401 1.273 3.277 3.072 2.975 3.333
Casos promedio mensual 33 106 273 256 248 278
Jul_00-Jun01 Jul_01-Jun_02 Jul_02-Jun_03 Jul_03-Jun_04 Jul_04-Jun_05 Jul_05-Jun_06
(*) Casos CAEC con deducible cancelado.
N° de Casos por Isapre y Estado del BeneficioJulio 2000 – Junio 2006
Isapre Con Beneficio CAEC Acumula DeducibleTotal Casos Informados
ParticipaciónTasa de uso por
c/1000 beneficiarios
ING S.A. 6.205 1.190 7.395 28,8% 14,1Consalud SA 2.870 4.751 7.621 29,7% 12,0Banmédica 3.005 2.502 5.507 21,4% 10,6Ferrosalud 56 44 100 0,4% 8,0Vida Tres S.A. 531 551 1.082 4,2% 7,8Másvida S.A. 660 645 1.305 5,1% 7,4Colmena Golden Cross 826 1.501 2.327 9,1% 6,8Normédica S.A. 178 162 340 1,3% 6,2Total (1) 14.331 11.346 25.677 100,0% 10,7Fuente: Superintendencia de Salud, Archivo Maestro CAEC.
(1) Sólo incluye información de isapres con registro vigente.
Nota: El total incluye 176 casos (0,7%) con algún grado de inconsistencia en los datos, como por ejemplo: registran RUT érroneo, no consignan diagnóstico, presentan codificación distinta del CIE 10 o presentan errores en los montos.
Distribución Porcentual por Grupo de Diagnóstico
Julio 2000 – Junio 2006
Enf. sistema osteomuscular 4,1%
Otros26,6%
Enf. sistema circulatorio
22,3%
Tumores (neoplasias)
37,2%
Enf. sistema digestivo 4,8%
Traumatismos y envenenamientos
5,0%
N° Total de casos: 25.677
Más frecuentes21,5%
Linfoma no Hodgkin2,2%
Tumor maligno de bronquios y pulmón
2,6%
Tumor maligno de colon2,3%
Tumor maligno de mama 6,0%
Otros78,5%
Insuficiencia renal crónica 2,9%
Infarto agudo al miocardio 5,4%
Enfermedades más Frecuentescon CAEC Operando
Julio 2000 – Junio 2006
N° Total de casos: 14.331
Gasto PromedioAcumulado a junio de cada año
2004 2006 VariaciónFacturado Promedio $ 13,24 $ 14,83 12,1%
Bonificado Promedio $ 11,35 $ 12,80 12,8% Bonificado por Plan $ 6,28 $ 7,11 13,2% Bonificado por CAEC $ 5,07 $ 5,70 12,4%
Gasto de Bolsillo Promedio $ 1,89 $ 2,03 7,5% Deducible $ 1,48 $ 1,56 6,1% No Cubierto $ 0,41 $ 0,47 12,4%
Variables
Cifras en millones de $ de junio de 2006
Distribución Porcentual de CoberturaAcumulado a junio de cada año
47,4% 47,9%
38,3% 38,4%
11,1% 10,5%
3,1% 3,1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Jul_00-Jun_04 Jul_00-Jun_06
No cubierto
Deducible
Cobertura Caec
Cobertura Plan
Facturado $106.197 millones Facturado $212.600 millones
Variables que Explican Aumento del Gasto en Bonificación por Beneficiario CAEC
0,90
1,00
1,10
1,20
1,30
1,40
Jul_00 - Jun_03 Jul_00 - Jun_04 Jul_00 - Jun_05 Jul_00 - Jun_06
Monto promedio facturado por caso caec Bonificación promedio por beneficiario (*)
N° de casos por cada beneficiario Caec
Efecto Precio
Efecto Cantidad
Efecto Total
Distribución Porcentual del Uso de Prestadores
Julio 2000 – Junio 2006
Prestadores Públicos
6,3%
FFAA5,5%
Sin información8,0%
Prestadores Privados
80,1%
Prestadores del Sector Privado más UtilizadosJulio 2000 – Junio 2006
Otros50%
CONAC(Corp. Nal. del Cáncer)
5,3% Clínica Santa María 5,3% Clínica Dávila
11,0%
Hospital Clínico Univ. de Chile (J.J. Aguirre)
14,2%
Hospital Clínico UC
14,4%
RECLAMOS
POR
BENEFICIO CAEC
Reclamos CAECEnero 2003 - Junio 2006
Otros reclamos94,2%
ReclamosCaec5,8%
Controversia0,2%
Reclamos escritos
5,6%
Total de reclamos escritos y controversias: 29.860
Reclamos CAEC por CausaEnero 2003 - Junio 2006
655
317
287
156
91
82
52
39
29
24
12
0 100 200 300 400 500 600 700
Negativa de Caec atención fuera dela red
Negativa de Caec solicitud fuera deplazo
Negativa de Caec otras causales
Negativa de Caec prestación noarancelada
Cálculo deducible de la Caec
Negativa Caec incumplimiento derequisitos
Negativa Caec beneficio noincorporado al contrato
Autorización retroactiva de Caec
Negativa de Caec enfermedadpreexistente
Negativa de Caec medicamentosambulatorios
Solicitud modificación prestadorCaec
Tasa de Reclamos por 1000 BeneficiariosCompara períodos anuales de Julio de cada año a Junio del año siguiente
julio 2004 - junio 2005
julio 2005 - junio 2006
N° de reclamos 518 333Beneficiarios promedio 4.952 4.861Reclamos por c/1000 beneficiarios 104,6 68,5N° de reclamos -35,7%Beneficiarios promedio -1,8%Reclamos por c/1000 beneficiarios -34,5%
Variables
Reclamos Caec (*)
Variación
Fuente: Archivo SUR; Archivo Maestro de Caec
(*) Este indicador relaciona los reclamos Caec y los beneficiarios que han hecho uso de este beneficio, ya sea, que estén acumulando deducible o haciendo uso efectivo de la cobertura Caec.
II. FONASA
SEGUROCATASTRÓFICO
Seguro Catastrófico FONASACaracterísticas
El 27 de noviembre de 1998 se crea el Seguro Catastrófico, según Resolución Exenta N° 1.885.
Considera un listado de prestaciones asociadas a patologías nominadas, el que se aumentó gradualmente.
Las prestaciones cubiertas corresponden a enfermedades graves y de alto costo.
La contribución estatal es de un 100% para todos los grupos (A, B, C, D).
No considera acumulación de deducible.
Mantiene la cobertura catastróficas para todas aquellas patologías que no se encuentran en el AUGE.
Seguro Catastrófico FONASAPrestaciones con Cobertura del 100%
Resolución Exenta N° 1885
Cardioquirúrgicas: Con Circulación Extracorpórea, de complejidad mayor, mediana y menor, Angioplastía y valvuloplastía.
Neuroquirúrgicas: Tumores y /o quistes cerebrales, lesiones vasculares, malformaciones de columna y médula.
Escoliosis.
Hemodiálisis y peritoneo diálisis.
Trasplantes: renal, de médula y hepático.
Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a contar del 1 de enero de 1998 hasta los 15 años de edad).
Gran quemado
Politraumatizado
Programa de drogas inmunosupresoras
Cuidados paliativos del dolor
Radioterapia para adultos y niños
Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PNDA)
Seguro Catastrófico FONASAPrestaciones con Cobertura del 100%
Resolución Exenta N° 1885
15.339
34.914
44.521
50.989
74.694
113.336
143.158
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
N°
de
Pre
stac
ion
es
Inicia Piloto AUGE
Fuente: FONASA
Seguro Catastrófico FONASA Número anual de Prestaciones con Seguro
1998 - 2004
Fuente: FONASA
21,2%
19,5%
17,5%
7,5%
6,8%
5,1%
3,9%
2,8%
2,0%
1,9%
1,4%
1,2%
1,2%
1,2%
1,1%
1,0%
4,9%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%
Hemodiálisis
VIH/SIDA
Cardiocirugía
Drogas inmunosupresoras
Neurocirugía
PNDA (incluye PANDA y PINDA)
Radioterapia
Cuidados paliativos
Trasplante renal
Escoliosis
Fibrosis quística
Gran quemado
Quimioterapia de mama
Vitrectomía
Trasplante hepático
Peritoneodiálisis
Otras prestaciones
Total del gasto año 2004, a pesos de diciembre 2005
MM$ 69,937
Fuente: FONASA
NO AUGE
Seguro Catastrófico FONASA Gasto en Prestaciones con Seguro - 2004
Gracias