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Estrategias para mejorar lactancia
materna
Dra Patricia VernalPediatra Neonatologa
Docente Universidad de ChileSecretaria Educación Continua SOCHIPE
Lactancia Materna exclusiva a 6m Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014 n= 11890
Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014Chile 56,3%
Octubre 2011 Ley: Extensión post natal
56,3
2014
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LMex (%)=2005 LMex (%)=2010 Lmex(%)=2014
RN 1m 3m 6m 12m
6m
DEIS MINSAL
6m
Lactancia Materna Exclusiva en Chile: 2005- 2010 y 2014 solo a los 6m
Duración de la lactancia en RN con LM exclusiva vs alguna fórmula, las primeras 48 hrs de vida
RNT sanos n° = 1246Hong Kong
J Parry J Human Lactation . 2013; 29: 527-536
Suplementación con formula periodo post natal intrahospitalario, disminuye lactancia exclusiva
Lactancia exclusivan=210
Fórmula (cualquier)n=183
P
durante período postnatal (%)
53 47
NO lactancia exclusiva a los 30-60 días (%)
36,7 67,8 <0,0001
NO lactancia a los 60 días (%)
10,5 32,8 <0,0001
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
U CaliforniaN=393 primigestasCorrige por intención de amamantar
Entrevista parto y días post parto
Seguimiento por teléfono días 14, 30 y 60
Suplementación con formula periodo post natal disminuye Lactancia Exclusiva a 30 – 60 ds
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
Razones suplementación con fórmula período post natal
Prevalencia (%)Edad ( hrs) (n=393) 0 – 24 h (n=112) 24 – 48 h (n=142) 48 – 72 h (n=117) Total 0 – 72 h
Bajo aporte materno 7.4 13.7 16.4 18.1
Signos de consumo infantil inadecuado: Pérdida de peso excesiva, hipoglicemia
6.3 10.1 21.7 16.3
Comportamiento de baja alimentación con lactancia materna
6.6 8.8 14.6 13.7
Separación de la pareja 6.6 2.3 4.0 9.4
Razones sicosociales 2.8 3.6 3.5 5.3
Dolor durante lactancia materna
0.5 3.1 4.4 4.1
Incapacidad maternal 2.8 1.0 1.3 3.6
Medicación materna 0.8 0.8 1.3 1.5
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
Uso de suplemento con fórmulas en período postnatal precoz
• DEBATE: Asociación, no necesariamente causa• Marcador de poca intención de amamantar?
Estudio Chantry • ajustó por intención de amamantar• Se observó dosis-respuesta: A > suplemento de formula (vol y fcia)
> disminución de lactancia• Marcador por baja producción de leche?• Marcador de dificultades en el niño?
Perdida de peso en RNT(≥36s) con lactancia exclusiva
Parto vaginal n=83.433
Cesárea n=25.474
V Flaherman. Pediatr 2015; 135: e16-e23
Perdida de peso en RNTalimentados solo con pecho materno
V Flaherman. Pediatr 2015; 135: e16-e23
Parto vaginal CesareaPérdida Peso (%) 24 hrs 4,2 4,9
Pérdida Peso (%) 48 hrs 7,1 8
Pérdida Peso (%) 72 hrs 6,4 8,6
Pérdida Peso (%) 96 hrs - 5,8
A 48 hrs de vida, pierden el 10% del PN 5% 10%
RN y pérdida de peso inicial
• La pérdida de ≥ 5% del peso de nacimiento antes de las 24 hrs, predice eventual pérdida del 10%
• Considerar:• Mayor riesgo de hipernatremia y deshidratación
• Apoyar lactancia maternaFlaherman VJ, Arch Dis Child F &N Ed 2013 ; 98: F488-F492
Pérdida de PN ≥ 5% en< 24 hrs: OR 4,06 IC 3,69 a 4,46
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013 98: F488-F492
Volumen de Calostro el primer dia de vida
Santoro W. J Pediatr 2010; 156: 29-32
Las primeras 24 hrs de vida un RN ingiere 15 ± 11 g de leche
Volumen de Producción de Leche primeros 6 dias
Volúmenes de Leche Materna
17
Neville, Am J Clin Nutr 1988: 48:1375
Características de las madres que usan fórmula intrahospitalaria Ivariable % uso de formula
(ajustado a intención de amamantar
IC P
Educación materna: no college 57,7 50.5 , 66.2 <0,001 Algún college 39,5 33 , 45.1Planificó lactancia : < 3m 67,7 55.8 , 83.4 <0,043 ≥6m 43,1BMI materno: < 25 39,5 30.4 , 48.6 <0,020 ≥30 55,5 46.4 , 64.2Tiempo 1ra mamada < 1hr 32 23.8 , 39.2 <0,0001 2-4 hrs 69,8 54.5 , 83.6
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
Características de las madres que usan fórmula intrahospitalaria I
variable % uso de formula (ajustado a intención de amamantar
IC P
Fcia de mamadas, 1eras 24 hrs: 0-1 87.4 78.9 , 96.5 0,0001
≥ 6 29,9 23.1 , 36
Fcia de mamadas, 24 – 48 hrs: 2-5 51,9 42.7 , 60.5 0,0001
≥ 6 38,7 32.3 , 44.9
Dolor al pezón: leve 51,8 45.8 , 58 0,004
severo 44,1 33.6 , 56.2
Uso de chupete: no 39,6 32.8 , 45.7 0,002
si 56 48.9 , 64
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
Disminución de lactancia asociada a uso de fórmula : manejo
• Identificar al niño que la necesita• Usar fórmula solo cuando sea necesario• Reducir la frecuencia del uso “necesario” de fórmula: apoyo, menor
separación del niño• Mitigar los efectos adversos potenciales de este uso: extraerse leche
para mantener volumen, métodos alternativos de alimentación que minimicen flujo, ej suplementador, vasito
• Corregir patrón disfuncional de succion: estimulación, sonda al dedo
Resulta de una mezcla de problemas: inadecuado o inoportuno apoyo a la lactancia, nuevos problemas causados por uso precoz de formula y chupete(baja prod de leche por menor demanda del niño y/o rechazo del pecho)
Succión disfuncional (confusión de pezones)
Cuando se ha utilizado biberón o chupete, el recién nacido puede confundir la forma de succionar
“muerde” el pezón y por ello no extrae leche y rechaza posteriormente el pecho materno.
La compresión ocurre cuando el pezón es estrujado entre el paladar y la lengua (movimientos peristálticos de la lengua que quitan el fluido del
pezón).
Succión nutritiva
Relactador
Alimentación con vasito, sonda al dedo
Estrategias
Evaluación de la Lactancia I
• Evaluar pérdida o ganancia de peso en relación al peso nacimiento o control anterior
• Calcular crecimiento en peso promedio diario • calcular aprox volumen de leche: peso pre y post
mamada, estimarlo por extracción • Observar amamantamiento• Evaluar patrón de succión: disfunción motora oral
Evaluación de la Lactancia II
• Bajo incremento de peso porque el aporte parece inadecuado, buscar y tratar la causa antes de indicar el suplemento : >fcia de mamadas, cada 2-3 hrs desde que empieza el amamantamiento, alim en la noche, corregir patrón de succión alterado, estimular > producción de leche
• Recomendar alimentación libre demanda• Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de vida
Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014Chile 56,3%
Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6m:frecuencia de mamadas
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6 m: volumen leche
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6 m:
4 semanas 13 semanas
Fcia de mamadas x dia 7,6 6,6
Duración de alim (min) 36 29
Mayor intervalo entre mamadas (hrs) 4:45 7:35
Volumen de leche por alim (ml) 106 126
Máximo volumen de leche por alim (ml) 162 216
Volumen leche total 24 hrs 782 807
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6m
• La razón mas frecuente para discontinuar lactancia materna es la percepción de producción insuficiente
• Existe gran variación en el patrón de amamantamiento, el niño se hace mas eficiente entre 1 y 3m (disminuye fcia y tiempo de amamantamiento), pero el volumen de leche ingerido es constante
• Considerar adecuación de lactancia evaluando crecimiento del niño
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
Variabilidad de la composición de macronutrientes en la leche humana
g/dl P 10 P 50 P 90
Prot 14 ds
1,03
1,27
1,7
28 ds 0,94 1,1 1,32
3 m 0,72 0,87 1,08
6 m 0,6 0,77 1,01
H de C 6,72 7,15 7,42
Lípidos 2,38 3,92 5,87
Rangos de composición de la LM
Michaelsen, J Clin Nutr 1994; 59:600
34
Estrategias para mejorar volumen
Factores que afectan la producción de leche
Amir. Austr Fam Phys 2006; 35:686• Salud materna
• Anemia, hemorragia postparto, tabaquismo.
• Mamogénesis• Insuf tejido mamario (ovario poliq), cirugía reductora
• Lactigénesis• Retención placenta, retraso lactancia
• Galactopoiesis• Mal drenaje mamario, frenillo corto
• Ingesta leche• Restricción de frecuencia o duración de mamada
• Factores del niño• Problemas clínicos (cardiopatías, pretérmino tardío)
Afectan el volumen de leche ya establecida la lactancia
• Tabaquismo• Obesidad pregestacional• Desnutrición materna• Ingesta hipocalórica < 1500 Kcal < 1800 Kcal dia• Retorno al trabajo y factores sicológicos• ¿Consumo de frutas y verduras?
Obesidad pre-gestacional y lactanciaJ Barker. Am J Clin Nutr 2007; 86:404
Estudio DanésN= 37459
Obesidad y lactancia
• Mayor efecto de obesidad pregestacional que incremento de peso en embarazo
• ¿Obesidad en adolescencia?
• Base biológica• También se observa en otros mamíferos• Menor pick de prolactina frente a la succion
• Duración de lactancia diferente en madres obesas americanas o danesas
• Modificable con una promoción y apoyo adecuado• Retardo en lactogénesis II
Aumentan volumen una vez establecida la lactancia
• Succión y Vaciamiento: remueven FIL: factor inhibitorio local• Galactogogos
• Farmacológicos• “Naturales”
• ¿Alimentos?• Ingesta menos a 1500 – 1800 Kcal día (base de conocimiento popular de
efecto de ciertos cereales)• Frutas y verduras
• Apoyo Psicosocial
Efecto de dieta maternaDieta materna Efecto
Menor energía Menor volumen
Alta en carbohidratos Aumento de TCM
Alta en lípidos saturados Aumento saturados
Alta en poliinsaturados Aumento poliinsaturados
Alta en pescado Aumento DHA
Menor ingesta de Zinc, Yodo, Fluor Menor contenido en la leche
Mayor consumo de frutas y verduras Mayor duración de lactancia
Galactogogos: Domperidona, 10mg cada 6-8 hrs C Paul, J Human Lactation 2015; 31: 57-63
Estudio Diseño Leche/día (ml) DOMP
Leche/día (ml) CONTROL
Seguridad madre Seguridad RN
Jantarasaengaram et al. 2012 20
Doble ciego RCT
Dia 4 191 ± 136
Dia 491 ± 60
D:boca seca (7 madres)C: Sin efecto adverso
Sin información
Campbell-Yeo et al. 2010 12
Doble ciego RCT
dia 14380 ± 201
Dia 14250 ± 171
D: Sin efecto adversoC: Calambre abdominal leve (1 madre)
Sin efecto adverso
Petraglia et al. 1985 19
Doble ciego Controlado
dia 10673 ±44
dia 10 398 ± 45
Sin efecto adverso Sin efecto adverso
Da silva et al. 2001 18
Doble ciego RCT
dia 7183 ± 138
dia 766 ± 61
Sin efecto adverso Sin efecto adverso
Recordar que puede aumentar intervalo QT y provocar arritmias en susceptibles > 60a. recomendado x FDA ?SE asocia a aumento de un 75% IC 55-95 del vol de leche
Galactogogo: Sulpiride dosis 50mg cada 8-12 hrs
metodo Principal resultado Efectos en la madre
Transfer LM © Efectos en el niño
RCT Aum LM, aum PLDoble ciego RCT Aum LM, aum PLDoble ciego Aum LM, aum PL 3 mujeres cefalea
y fatiga1 ug/l ninguno
Doble ciego RCT Aum LM en primíparas, no en multipAum LM diaria y aum PL
J Pharm Pharmaceut. Sci 2010; 13 (2) 162-174
AAP no recomienda por efecto en el niño, letargo, hipoactividad, somnolencia
Galactogogosfarmaco dosis Duracion
(semanas)Efectos en la madre Efectos en el
niñoRecomenda cion
Domperidona 10 mg x 3v 1-2 Mucosa seca, cefalea, alt GI, arritmias cardiacas, muerte súbita
No reportados +++
Metoclorpramida 10-15 mg x 3v
1-4 Cefalea, ansiedad, insomnio, manifest extrapiramidales
Disconfort intest transitorio
++
Sulpiride 50 mg x 2-3v
1-4 Cefalea, fatiga, distonia ag, disfunción endocrina, sint extrapiramidales
No reportados -
Clorpromazina 25 mg x 3v 1 Sint extrapiramidales, aum peso
Letargia, somnolencia, comportamiento reducido
-
J Pharm Pharmaceut. Sci 2010; 13 (2) 162-174
Galactogogos herbales comunesNombre común de la hierba (nombre latín)
Mecanismo propuesto Resultados de búsqueda
Tipo de estudio
Shatavari (Asparagus racemosus)
Efecto estrogénico en glándulas mamarias. Acción esteroidal de saponinas en la planta.
2
1 RCT1 Artículo
Torbangun (Coleus amboinicus Lour)
Proliferación de células mamarias secretoras
3 1 review, 1 RCT1 Discusión focus group
Fenugreek (Trigonella foenumgraecum)
Posiblemente estrogénica; estimula la producción de sudor
24 2 RCT 7 reviews, 1 caso estudio. 1 ensayo fitoquímico.1 comentario
Fennel (Foeniculum vulgare)
Posiblemente estrogénico 12 1 case report2 reviews
Milk thistle (Silybum marianum)
Desconocido, posiblemente estrogénico
255 4 reviews1 RCT
Chasteberry (Vitex agnus castus)
Estrogénico (modulador hormonal)
16 3 reviews, 2 ensayos fitoquímicos, 1 monografía
Goat´s rue (Galega officinalis)
Desconocido 3 1 review
Hierbas como galactogogos Systematic Review of the Efficacy of Herbal GalactogoguesJ Hum Lact 2013 ; 29: 154-162
• Se analizan galactogogos : ShatavariTorbangunFenugreekSilymarinaGalega officinalis• Resultados contradictorios • Problemas de diseño, definiciones y sistematización de resultados
No hay evidencia para recomendación
Tips para una Lactancia Materna exitosa • Apego,• Iniciar la lactancia materna antes de la primera hora después del parto, lo que permite que el bebé esté piel a piel, en el pecho• La mejor posición es aquella que es cómoda para la mujer y permite que el bebé tome el pecho, succione y trague fácilmente• Acople: bebé abre su boca grande se acopla cubriendo aréola y pezón pezón
• Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market Finder
• Desactivar traducción instantáneaAcerca del Traductor de GoogleMóvilPrivacidadAyudaDanos tu opinión•
• Start breastfeeding within the first hours after delivery, allowing the baby skin-to-skin, on your chest• There is no one "best" position, for every infant and woman; the best position is one that is comfortable for the woman and allows the infant to latch-on, suckle, and swallow easily• Latch-on: infant’ mouth grasp of the nipple during nursing (www.ameda.com/resources/video)
Tips para una Lactancia Materna exitosa• Evaluar pérdida o ganancia de peso en relación al peso nacimiento o control anterior
• Calcular crecimiento en peso promedio diario
• calcular aprox volumen de leche: peso pre y post mamada, estimarlo por extracción
• Observar amamantamiento• Evaluar prospectivamente el uso de formula de modo que pueda ser reducida
• Estimular producción de leche materna aum fcia de mamadas y/o extracción
• Evaluar patrón de succión: disfunción motora oral
Tips para una Lactancia Materna exitosa
• Bajo incremento de peso porque el aporte parece inadecuado, buscar y tratar la causa antes de indicar el suplemento : >fcia de mamadas, cada 2-3 hrs desde que empieza el amamantamiento, alim en la noche, corregir patrón de succión alterado, estimular > producción de leche
• Recomendar alimentación libre demanda• Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de
vida• Recomendar a la madre alimentación sana , verduras y
frutas 5-7 porciones/dia y pescado 3 veces por semana
Conclusiones
51
La composición de la LM es variada, así como lo esla biología humana, puede tener alteraciones,pero es el producto de millones de años de evolución mas adecuado para la alimentación del recién nacido y lactante
Gracias
Encuesta nac LM Minsal 2014
Lactancia Materna exclusiva a 6m en prematuros Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014 n= 11890
% RNT alimentados al pecho exclusivo, parcial y fórmula RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vida
Tiempo (hrs) en que se dio la primera suplementación con fórmula
RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vida
Producción 6m = 854 g/d
Volumen de Transferencia de Leche. Promedio obtenido por peso del niño.
MetanálisisPediatris Clin NA 2001
Primeros 8 dias post parto
Volumen de Producción de Leche
Lactancia Materna Exclusiva en Chile: 2005-2008-2010
61
1m 3m 6m 12m0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
200520082010
DEIS MINSAL12m LM + sólidos
Lactancia exclusiva hasta 4m: condiciones asociadas
condicion N=542 OR (95% IC) P
Nivel educacional alto Clases antenatales
Usa chupete 2 s post parto
2,38 (1,38-4,20) 0,003
Fumar alguna vez
2 cond psicol alteradasCesarea planif
Eur J Pediatr (2015) 174:533–540Juliana F. Lindau &
Lactancia exclusiva hasta 4m: condiciones asociadas Eur J Pediatr (2015) 174:533–540Juliana F. Lindau &
CONDICIÓN N = 542 OR (95% IC) P
Nivel educacional alto
Clases antenatales No: 363 (67.0%)Si: 179 (33%)
10.52 (0.32-0.82)
0.006
Usa chupete 2 S post parto
Fumar algún vez No: 369 (68.1%)Si: 173 (31.9%)
10.89 (0.55-1.46)
0.05
2 condiciones psicológicas alteradas
64 (11.8%) 3.52 (1.22-10.1) 0.02
Cesárea planificada No: 186 (34.3%)Si: 356 (65.7%)
10.89 (0.55-1.46)
0.65
Factores relacionados con menor riesgo de usar suplemento con formula
RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vidaHacer tabla con factores asociados a menor suplemento con fórmula
Factores relacionados con mayor riesgo de usar suplemento con formula
RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vidaHacer tabla con factores asociados a menor suplemento con fórmula