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Evaluación del programa JUNTOS en relación a la Salud Materno
Infantil
José E. Pérez Lu, MD MSc PhD (c)
Becario de MACHEquity
1
Problema de investigación
• Programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC)– Preservar el capital humano – transferencia montería
– Tratar de romper el ciclo de la pobreza
– Implementado en más de 30 países
• TMC en Perú – JUNTOS– Objetivos:
• Reducir la pobreza– Dar un transferencia monetaria a las familias (100 soles mensuales)
• Romper la transmisión de la pobreza de una generación a la siguiente– Mejorar el capital humano mediante la promoción de la educación y el
uso de los servicios de salud 2
JUNTOS - TMC en Perú
• Comenzó en 2005 con 70 distritos• En 2013: 1,097 distritos (60.1% de los 1,838 distritos en el
país)• Criterios de inclusión del distrito:
– Expuestos a la violencia como consecuencia del terrorismo (1986 – 1992)
– Distritos con brechas de pobreza– Altos niveles de desnutrición crónica– Altos niveles de extrema pobreza– Gran proporción de necesidades básicas insatisfechas
• Criterios de inclusión del hogar:– Los hogares deben de tener al menos una gestante o al menos
un niño menor de 16 años
3
Requisitos para permanecer en JUNTOS
Niños menores de 6 años y gestantes
Acudir a sus controles de crecimiento y desarrollo (CRED) o controles prenatales en el centro de salud
Niños entre 6 a 16 añosAcudir al colegio al menos al 85% de las clases.
5
Marco conceptual
•Brecha de pobreza
•Altos porcentajes de extrema pobreza
•Ciclo de pobreza
•Bajo nivel de educación
•Alto nivel de desnutrición crónica en niños
•Pobre estado nutricional en adultos (Bajo peso)
•Altos niveles de anemia
SITUACIÓN
•Dinero es gastado en comida•Los servicios de salud están disponibles a todos en el distrito
SUPUESTOS
• Implementación de otras políticas nacionales (Políticas alimentarias, programas de transferencia monetaria no condicionales)
FACTORES EXTERNOS
Reducir la pobreza
Detener la transmisión de pobreza de una
generación a otra
Mejorar la calidad de
comida
Mejorar el estado
nutricional
Acceso a los servicios de
salud
NecesidadesPrograma JUNTOS
Condiciones Beneficios
Resultados
Iniciales Intermedios Finales
Comprar mejor
calidad de comida
Recibir suplementos de vitaminas (Gestantes y
niños)
Mejor monitoreo del partoAcudir a la
escuela
Acudir a controles
prenatales
Acudir a controles de
crecimiento y desarrollo
Disminuir enfermedades
Recibir transferencia
monetaria (S/.100 por mes)
Niños reciben
vacunación
Mejor estatus
nutricional del niño y del adulto
Menos complicaciones
durante el parto
Reducción de la
morbi-mortalidad materna e
infantil
Disminuir anemia en
niños y mujeres
Parto institucional
6
Previas evaluaciones de JUNTOS
• Mayor cantidad de niños que acuden al colegio
• Mejora la calidad de los alimentos
• Reducción de la pobreza
• Incrementa el uso de los servicios de salud
• Reduce el riesgo de enfermarse en niños
• Disminuye la desnutrición crónica extrema en niños menores de 5 años (no desnutrición crónica total)
• Los resultados se relacionaban al nivel de educación de la madre y el tiempo en el programa
7
Objetivo
• Determinar el impacto de JUNTOS en:
– Anemia de mujeres y niños menores de 6 años
– Desnutrición aguda en niños menores de 6 años
– Complicaciones post parto
– Bajo peso y sobre peso en mujeres
8
Metodología
• Tipos de análisis:– Apareamiento por puntaje de propensión
– Análisis por diferencias en diferencias
• Base de datos de la Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES – DHS): 2000-2014
• Información del programa sobre los años de implementación del JUNTOS en cada distrito
9
Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES – DHS) (1):
• Realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) del Perú
• Se realiza todo los años entre los meses de Marzo y Diciembre
• Población objetivo: Mujeres entre 15-49 años y niños menores de 5 años
• Tamaño de muestra de 24,000 por año
10
Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES – DHS) (2):
• Dos diferentes bases de datos:– Mujeres de 15 a 49 años– Niños menores de 5 años
• Secciones del cuestionario individual relevantes para el estudio:– Mujeres de 15 a 49 años
• Datos básicos• Reproducción• Salud y lactancia materna• Especificaciones del país
– Niños menores de 5 años• Salud• Talla y peso• Maternidad• Especificaciones del país 11
Apareamiento por puntaje de propensión
• La muestra con un mejor balance entre las co-variables se obtuvo por:– Apareamiento por reemplazo (un sujeto en el grupo
control es apareado con uno o más sujetos en el grupo de intervención)
– Se realizaron:• Transformaciones cuadráticas y logarítmicas• Interacciones entre algunas variables categóricas
Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital
Basado en la respuesta individual en el cuestionario de ser beneficiario de JUNTOS
Basado en vivir en un distrito implementado por el programa en el año de la encuesta
15
Criterios de inclusión y exposición para crear el puntaje de propensión
Análisis Nivel individual Nivel distrital
Base de datos Mujeres Niños Mujeres Niños
Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control
Pobreza o pobreza extrema X X X X X X X X
Cabeza de familia o pareja de la cabeza de familia
X X X X
Gestante o madre de niñomenor de 16 años
X X X X
Hijo de la cabeza de familia X X X X
Nacer después de haber implementado el programa en el distrito
X X X X
Vivir en un distrito implementado por JUNTOS
X X X X X X
Vivir en un distrito no implementado por JUNTOS
X X
Beneficiario de JUNTOS X X
No beneficiario de JUNTOS X X
16Criterio de inclusiónExposición para crear el puntaje de propensión
XX
Variables consideradas para crear el puntaje de propensión
• Número de miembros en el hogar• Ruralidad (Rural Vs. Urbano)• Pobreza (Extrema pobreza Vs. Pobreza)• Año de la entrevista• Muerte de algún niño en la familia• Literalidad (Puede o no puede leer)• Nivel de educación (Secundaria)• Cantidad de nacimientos en los últimos 5 años• Total de niños • Talla de la mujer• Talla al nacimiento (niño)• Edad de la mujer • Edad del niño
17
Distribución de los sesgos
Antes del apareamiento
Después del apareamiento
AnálisisBase de datos
Promedio DS Promedio DS
Nivel IndividualMujeres 32.7 19.3 1.7 1.5
Niños 28.0 20.1 1.3 1.1
Nivel DistritalMujeres 25.9 20.4 0.5 0.5
Niños 28.4 24.3 0.8 0.6
24
Características de las mujeres en la base de datos para el análisis individual
Antes de parear Después de parear
No
beneficiario
Control
(n=3,567 )
Beneficiario
Intervenido
(n=3,588)
No
beneficiario
Control
(n=1,563)
Beneficiario
Intervenido
(n=3580)
Año de la entrevista, %* 63.3 53.1 54.4 53.0
Vive en área rural: % 82.0 94.4 94.0 94.4
Al menos educación secundaria, % 45.1 20.5 20.7 20.5
Alfabetismo: Puede leer, % 86.0 72.3 73.0 72.3
Más de 2 partos en los últimos 5 años, % 24.2 28.2 28.7 28.2
Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 60.2 75.6 75.4 75.5
Algún niño murió en la familia, % 10.4 20.0 20.0 19.9
Edad actual, media (de) 27.5 (7.6) 32.0 (7.1) 32.0 (7.6) 32.0 (7.1)
Total de niños nacidos vivos, media (de) 2.8 (2.2) 4.2 (2.5) 4.2 (2.4) 4.2 (2.5)
Talla en cm, media (de) 1499.5 (50.5)1493.3
(50.0)
1494.0
(51.6)1493.4 (50.0)
Total de miembros en familia, media (de) 5.6 (2.3) 5.8 (1.9) 5.6 (1.9) 5.8 (1.9)
Media de diferencia de las medias
estandarizadas (de)32.7 (19.3) 1.7 (1.5)
25
Características de las mujeres en la base de datos para el análisis distrital
Antes de parear Después de parear
No
beneficiario
Control
(n=19,132 )
Beneficiario
Intervenido
(n=16,336)
No beneficiario
Control
(n=7,978)
Beneficiario
Intervenido
(n=16,264)
Año de la entrevista, %* 67.8 78.7 79.0 78.7
Vive en área rural: % 56.0 86.6 86.5 86.6
Al menos educación secundaria, % 40.9 25.2 25.3 25.3
Alfabetismo: Puede leer, % 87.3 75.5 75.3 75.5
Más de 2 partos en los últimos 5 años, % 12.7 14.5 14.4 14.4
Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 31.7 62.1 61.5 61.9
Algún niño murió en la familia, % 18.8 23.7 24.4 23.6
Edad actual, media (de) 34.4 (8.3) 35.1 (8.2) 35.2 (8.4) 35.1 (8.2)
Total de niños nacidos vivos, media (de) 3.6 (2.2) 4.0 (2.4) 4.0 (2.4) 4.0 (2.4)
Talla en cm, media (de) 1504.5 (52.4) 1495.7 (50.9) 1495.4 (51.5) 1495.8 (50.9)
Total de miembros en familia, media (de) 4.7 (1.8) 4.9 (1.9) 4.9 (1.9) 4.9 (1.9)
Media de diferencia de las medias
estandarizadas (de)25.9 (20.4) 0.5 (0.5)
26
Características de los niños en la base de datos para el análisis individual
Antes de parear Después de parear
No beneficiario
Control
((n=12,975)
Beneficiario
Intervenido
(n=4,218)
No beneficiario
Control
(n= 1,617)
Beneficiario
Intervenido
(n=3,466)
Año de la entrevista, %* 49.8 51.6 57.4 57.2
Vive en área rural: % 64.0 92.9 94.6 94.7
Educación de la madre al menos secundaría,
%46.1 20.7 18.3 19.6
Alfabetismo de la madre: Puede leer, % 87.6 72.1 72.0 71.2
Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5
años, %38.1 42.1 42.8 41.9
Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 47.0 75.0 75.0 76.6
Algún niño murió en la familia, % 11.8 19.7 19.7 19.7
Tamaño al nacer: pequeño, % 26.3 26.8 26.0 27.3
Edad actual de la madre, media (de) 28.6 (7.2) 31.7 (7.1) 31.8 (7.4) 31.8 (7.0)
Total de niños nacidos vivos de la madre,
mean (de)3.2 (2.1) 4.3 (2.5) 4.4 (2.6) 4.4 (2.5)
Talla de la madre en cm, media (de) 1503.3 (51.8)1493.7
(50.6)1493.5 (51.9)
1493.2
(50.7)
Total de miembros en familia, media (de) 5.7 (2.3) 5.9 (2.0) 5.9 (2.1) 5.9 (1.9)
Edad actual del niño en meses, media (de) 31.9 (15.4) 35.0 (15.2) 32.7 (15.1) 32.9 (14.8)
Media de diferencia de las medias
estandarizadas (de)28.0 (20.1) 1.3 (1.1)
27
Características de los niños en la base de datos para el análisis distrital
Antes de parear Después de parear
No beneficiario
Control
(n=12,423)
Beneficiario
Intervenido
(n=11,044)
No beneficiario
Control
(n=3,394)
Beneficiario
Intervenido
(n=6,664)
Año de la entrevista, %* 68.4 78.6 81.9 81.3
Vive en área rural: % 56.6 86.9 91.4 91.4
Educación de la madre al menos secundaría, % 48.6 32.2 26.0 25.7
Alfabetismo de la madre: Puede leer, % 89.2 79.0 75.9 75.4
Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5
años, %35.7 38.8 42.3 42.1
Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 37.4 67.4 70.2 70.8
Algún niño murió en la familia, % 11.9 14.9 17.5 17.4
Tamaño al nacer: pequeño, % 26.0 27.0 26.4 26.3
Edad actual de la madre, media (de) 28.9 (7.1) 29.9 (7.5) 31.0 (7.2) 31.1 (7.2)
Total de niños nacidos vivos de la madre, mean
(de)3.2 (2.1) 3.6 (2.4) 4.1 (2.4) 4.1 (2.4)
Talla de la madre en cm, media (de) 1504.9 (52.1) 1496.5 (50.9) 1493.7 (52.0) 1493.8 (50.2)
Total de miembros en familia, media (de) 5.7 (2.2) 5.8 (2.1) 5.5 (1.9) 5.5 (1.9)
Edad actual del niño en meses, media (de) 32.0 (15.4) 32.8 (15.4) 30.7 (15.0) 30.9 (15.2)
Media de diferencia de las medias
estandarizadas (de)28.4 (24.3) 0.8 (0.6) 28
Cumplimiento de las condiciones para permanecer en el programa (en niños)
Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital
Condiciones: Niños
Razón de
prevalencia
(IC95%)
n= 5,083
p
Razón de
prevalencia
(IC95%)
n= 10,058
p
Nacimiento en cetro de salud 1.23 (1.15-1.31) <0.001 1.18 (1.07-1.31) 0.001
Tener controles de crecimiento y
desarrollo en el centro de salud 1.27 (1.22-1.32) <0.001 1.27 (1.19-1.34) <0.001
Vacunas
Recibir BCG 1.06 (1.03-1.08) <0.001 1.08 (1.03-1.13) 0.001
Recibir DPT 1 (2 meses) 1.08 (1.06-1.11) <0.001 1.05 (1.02-1.08) 0.001
Recibir POLIO 1 (2 meses) 1.05 (1.03-1.07) <0.001 1.04 (1.01-1.06) 0.011
Recibir DPT 2 (4 meses) 1.13 (1.10-1.17) <0.001 1.08 (1.03-1.12) 0.001
Recibir POLIO 2 (4 meses) 1.07 (1.05-1.10) <0.001 1.06 (1.02-1.10) 0.002
Recibir DPT 3 (6 meses) 1.21 (1.16-1.26) <0.001 1.13 (1.07-1.19) <0.001
Recibir POLIO 3 (6 meses) 1.17 (1.12-1.21) <0.001 1.13 (1.08-1.19) <0.001
Recibir vacuna contra sarampión
(12 meses)1.10 (1.06-1.13) <0.001 1.07 (1.03-1.11) 0.00129
Estimación de los efectos principales de JUNTOS
Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital
Mujeres
Razón de
prevalencia (IC95%)
n= 5,143
p
Razón de
prevalencia (IC95%)
n= 24,242
p
Anemia 0.89 (0.79-1.00) 0.058 1.00 (0.92-1.08) 1.000
Bajo peso 0.39 (0.18-0.85) 0.018 0.69 (0.46-1.04) 0.079
Sobrepeso/obesidad 1.06 (0.98-1.15) 0.173 0.94 (0.90-0.98) <0.001
Niños
Razón de
prevalencia (IC95%)
n= 5,083
p
Razón de
prevalencia (IC95%)
n= 10,058
P
Desnutrición aguda 1.19 (0.57-2.46) 0.644 0.49 (0.32-0.73) 0.001
Anemia 0.93 (0.86-1.00) 0.040 1.09 (1.01-1.17) 0.035
Complicaciones después del
parto0.92 (0.81-1.05) 0.225 0.96 (0.86-1.07) 0.43730
Características de los distritos antes (2007) y después (2013) la implementación de JUNTOS
Distritos no implementados con Juntos Distritos implementados con Juntos
2007 2013 2007 2013
Prevalencia %
(IC95%)
Prevalencia %
(IC95%)
Prevalencia %
(IC95%)
Prevalencia %
(IC95%)
Mujeres n=108 n=25
Anemia 25.3 (22.8-27.8) 18.9 (16.6-21.1) 29.8 (23.2-36.4) 25.2 (20.0-30.4)
Bajo peso 1.8 (1.1-2.4) 1.9 (1.4-2.4) 1.6 (0.2-2.9) 1.0 (0.3-1.6)
Sobrepeso /obesidad 51.3 (48.4-54.1) 58.0 (55.6-60.5) 47.4 (40.5-54.3) 56.0 (51.7-60.3)
Niños n=103 n=25
Desnutrición aguda 2.0 (0.5-3.4) 0.6 (0.2-0.9) 1.2 (0.0-2.5) 0.7 (-0.5-1.9)
Anemia 36.0 (30.4-41.5) 33.5 (29.8-37.1) 53.6 (43.5-63.6) 45.2 (36.4-54.0)
Complicaciones
después del parto35.3 (31.2-39.4) 32.0 (28.6-35.3) 29.4 (24.0-34.8) 27.4 (21.2-33.7)
31
Análisis de diferencias en diferencias (2)
• Unidad de análisis: Distrito
– Implementados
– Controles
• Dos diferentes bases de datos:
– Mujeres de 15 a 49 años
• Prevalencia: anemia, bajo peso, sobre peso
– Niños menores de 5 años
• Prevalencia: Desnutrición aguda, anemia, complicaciones posteriores al parto
33
Criterios de inclusión para calcular la prevalencia de los distritos
Base de datos Mujeres Niños
Pobreza o pobreza extrema X X
Cabeza de familia o pareja de la cabeza
de familiaX
Gestante o madre de niño menor de 16
añosX
Hijo de la cabeza de familia X
Nacer después de haber implementado
el programa en el distritoX
34
Variables consideradas como posibles confusores
• Número de miembros en el hogar• Ruralidad (Rural Vs. Urbano)• Pobreza (Extrema pobreza Vs. Pobreza)• Año de la entrevista• Muerte de algún niño en la familia• Literalidad (Puede o no puede leer)• Nivel de educación (Secundaria)• Cantidad de nacimientos en los últimos 5 años• Total de niños • Talla de la mujer• Talla al nacimiento (niño)• Edad de la mujer • Edad del niño
35
Prevalencia de anemia en mujeres
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
-5 0 5 10
Pre
vale
nci
a p
rom
ed
io
Años post intervención
Pre intervención
Post intervención
36
Prevalencia de bajo peso en mujeres
0
0.001
0.002
0.003
0.004
0.005
0.006
0.007
0.008
0.009
0.01
-10 -5 0 5 10
Pre
vale
nci
a p
rom
ed
io
Años post intervención
Pre intervención
Post intervención
37
Prevalencia de sobrepeso en mujeres
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
-10 -5 0 5 10
Pre
vale
nci
a p
rom
ed
io
Años post intervención
Pre intervención
Post intervención
38
Prevalencia de desnutrición aguda en niños
0
0.002
0.004
0.006
0.008
0.01
0.012
0.014
0.016
-6 -4 -2 0 2 4 6
Pre
vale
nci
a p
rom
ed
io
Años post intervención
Pre intervención
Post intervención
39
Prevalencia de anemia en niños
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
-10 -5 0 5 10
Pre
vale
nci
a p
rom
ed
io
Años post intervención
Pre intervención
Post intervención
40
Prevalencia de complicaciones post-parto
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
-10 -5 0 5 10
Pre
vale
nci
a p
rom
ed
io
Años post intervención
Pre intervención
Post intervención
41
Estimación del coeficiente – Análisis diferencias en diferencias (n=1261)
Coeficiente (IC95%) p
Mujeres
Anemia -0.097 (-0.194 - -0.001) 0.048
Bajo peso 0.002 (-0.013 - 0.017) 0.818
Sobrepeso/obesidad 0.108 (0.008 - 0.208) 0.034
Niños Coeficiente (IC95%) p
Desnutrición aguda -0.010 (-0.028 - 0.007) 0.260
Anemia -0.139 (-0.275 - -0.003) 0.045
Complicaciones después del parto -0.075 (-0.189 - 0.040) 0.20042
Conclusiones – Apareamiento por puntaje de propensión
• El puntaje de propensión reduce importantemente las diferencias entre las co-variables incluidas en el modelo
• Nuestros resultados sugieren que JUNTOS reduce el riesgo de bajo peso en mujeres y anemia en niño
43
Conclusiones – Diferencias en diferencias
• El estudio sugiere que JUNTOS reduce la prevalencia de anemia en mujeres y niños
• El estudio también sugiere que JUNTOS es un factor de riesgo para sobrepeso en mujeres
44