Evaluación del programa JUNTOS en relación a la...

Evaluación del programa JUNTOS en relación a la Salud Materno

Infantil

José E. Pérez Lu, MD MSc PhD (c)

Becario de MACHEquity

1

Problema de investigación

• Programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC)– Preservar el capital humano – transferencia montería

– Tratar de romper el ciclo de la pobreza

– Implementado en más de 30 países

• TMC en Perú – JUNTOS– Objetivos:

• Reducir la pobreza– Dar un transferencia monetaria a las familias (100 soles mensuales)

• Romper la transmisión de la pobreza de una generación a la siguiente– Mejorar el capital humano mediante la promoción de la educación y el

uso de los servicios de salud 2

JUNTOS - TMC en Perú

• Comenzó en 2005 con 70 distritos• En 2013: 1,097 distritos (60.1% de los 1,838 distritos en el

país)• Criterios de inclusión del distrito:

– Expuestos a la violencia como consecuencia del terrorismo (1986 – 1992)

– Distritos con brechas de pobreza– Altos niveles de desnutrición crónica– Altos niveles de extrema pobreza– Gran proporción de necesidades básicas insatisfechas

• Criterios de inclusión del hogar:– Los hogares deben de tener al menos una gestante o al menos

un niño menor de 16 años

3

Años de implementación de JUNTOS a nivel distrital

4

Requisitos para permanecer en JUNTOS

Niños menores de 6 años y gestantes

Acudir a sus controles de crecimiento y desarrollo (CRED) o controles prenatales en el centro de salud

Niños entre 6 a 16 añosAcudir al colegio al menos al 85% de las clases.

5

Marco conceptual

•Brecha de pobreza

•Altos porcentajes de extrema pobreza

•Ciclo de pobreza

•Bajo nivel de educación

•Alto nivel de desnutrición crónica en niños

•Pobre estado nutricional en adultos (Bajo peso)

•Altos niveles de anemia

SITUACIÓN

•Dinero es gastado en comida•Los servicios de salud están disponibles a todos en el distrito

SUPUESTOS

• Implementación de otras políticas nacionales (Políticas alimentarias, programas de transferencia monetaria no condicionales)

FACTORES EXTERNOS

Reducir la pobreza

Detener la transmisión de pobreza de una

generación a otra

Mejorar la calidad de

comida

Mejorar el estado

nutricional

Acceso a los servicios de

salud

NecesidadesPrograma JUNTOS

Condiciones Beneficios

Resultados

Iniciales Intermedios Finales

Comprar mejor

calidad de comida

Recibir suplementos de vitaminas (Gestantes y

niños)

Mejor monitoreo del partoAcudir a la

escuela

Acudir a controles

prenatales

Acudir a controles de

crecimiento y desarrollo

Disminuir enfermedades

Recibir transferencia

monetaria (S/.100 por mes)

Niños reciben

vacunación

Mejor estatus

nutricional del niño y del adulto

Menos complicaciones

durante el parto

Reducción de la

morbi-mortalidad materna e

infantil

Disminuir anemia en

niños y mujeres

Parto institucional

6

Previas evaluaciones de JUNTOS

• Mayor cantidad de niños que acuden al colegio

• Mejora la calidad de los alimentos

• Reducción de la pobreza

• Incrementa el uso de los servicios de salud

• Reduce el riesgo de enfermarse en niños

• Disminuye la desnutrición crónica extrema en niños menores de 5 años (no desnutrición crónica total)

• Los resultados se relacionaban al nivel de educación de la madre y el tiempo en el programa

7

Objetivo

• Determinar el impacto de JUNTOS en:

– Anemia de mujeres y niños menores de 6 años

– Desnutrición aguda en niños menores de 6 años

– Complicaciones post parto

– Bajo peso y sobre peso en mujeres

8

Metodología

• Tipos de análisis:– Apareamiento por puntaje de propensión

– Análisis por diferencias en diferencias

• Base de datos de la Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES – DHS): 2000-2014

• Información del programa sobre los años de implementación del JUNTOS en cada distrito

9

Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES – DHS) (1):

• Realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) del Perú

• Se realiza todo los años entre los meses de Marzo y Diciembre

• Población objetivo: Mujeres entre 15-49 años y niños menores de 5 años

• Tamaño de muestra de 24,000 por año

10

Encuestas Demográficas y de Salud Familiar del Perú (ENDES – DHS) (2):

• Dos diferentes bases de datos:– Mujeres de 15 a 49 años– Niños menores de 5 años

• Secciones del cuestionario individual relevantes para el estudio:– Mujeres de 15 a 49 años

• Datos básicos• Reproducción• Salud y lactancia materna• Especificaciones del país

– Niños menores de 5 años• Salud• Talla y peso• Maternidad• Especificaciones del país 11

Apareamiento por puntaje de propensión (1)

12


Intervenidos Control

13


Intervenidos Control

14

Apareamiento por puntaje de propensión

• La muestra con un mejor balance entre las co-variables se obtuvo por:– Apareamiento por reemplazo (un sujeto en el grupo

control es apareado con uno o más sujetos en el grupo de intervención)

– Se realizaron:• Transformaciones cuadráticas y logarítmicas• Interacciones entre algunas variables categóricas

Análisis a nivel individual Análisis a nivel distrital

Basado en la respuesta individual en el cuestionario de ser beneficiario de JUNTOS

Basado en vivir en un distrito implementado por el programa en el año de la encuesta

15

Criterios de inclusión y exposición para crear el puntaje de propensión

Análisis Nivel individual Nivel distrital

Base de datos Mujeres Niños Mujeres Niños

Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control Intervenido Control

Pobreza o pobreza extrema X X X X X X X X

Cabeza de familia o pareja de la cabeza de familia

X X X X

Gestante o madre de niñomenor de 16 años

X X X X

Hijo de la cabeza de familia X X X X

Nacer después de haber implementado el programa en el distrito

X X X X

Vivir en un distrito implementado por JUNTOS

X X X X X X

Vivir en un distrito no implementado por JUNTOS

X X

Beneficiario de JUNTOS X X

No beneficiario de JUNTOS X X

16Criterio de inclusiónExposición para crear el puntaje de propensión

XX

Variables consideradas para crear el puntaje de propensión

• Número de miembros en el hogar• Ruralidad (Rural Vs. Urbano)• Pobreza (Extrema pobreza Vs. Pobreza)• Año de la entrevista• Muerte de algún niño en la familia• Literalidad (Puede o no puede leer)• Nivel de educación (Secundaria)• Cantidad de nacimientos en los últimos 5 años• Total de niños • Talla de la mujer• Talla al nacimiento (niño)• Edad de la mujer • Edad del niño

17

Distribución de las puntuaciones de propensión –Base de datos de mujeres

18

Distribución de las puntuaciones de propensión –Base de datos de niños

19

Diferencias de medias estandarizadas para cada co-variable antes y después de

aparear

20

21

22

23

Distribución de los sesgos

Antes del apareamiento

Después del apareamiento

AnálisisBase de datos

Promedio DS Promedio DS

Nivel IndividualMujeres 32.7 19.3 1.7 1.5

Niños 28.0 20.1 1.3 1.1

Nivel DistritalMujeres 25.9 20.4 0.5 0.5

Niños 28.4 24.3 0.8 0.6

24

Características de las mujeres en la base de datos para el análisis individual

Antes de parear Después de parear

No

beneficiario

Control

(n=3,567 )

Beneficiario

Intervenido

(n=3,588)

No

beneficiario

Control

(n=1,563)

Beneficiario

Intervenido

(n=3580)

Año de la entrevista, %* 63.3 53.1 54.4 53.0

Vive en área rural: % 82.0 94.4 94.0 94.4

Al menos educación secundaria, % 45.1 20.5 20.7 20.5

Alfabetismo: Puede leer, % 86.0 72.3 73.0 72.3

Más de 2 partos en los últimos 5 años, % 24.2 28.2 28.7 28.2

Quintil de pobreza o extrema pobreza, % 60.2 75.6 75.4 75.5

Algún niño murió en la familia, % 10.4 20.0 20.0 19.9

Edad actual, media (de) 27.5 (7.6) 32.0 (7.1) 32.0 (7.6) 32.0 (7.1)

Total de niños nacidos vivos, media (de) 2.8 (2.2) 4.2 (2.5) 4.2 (2.4) 4.2 (2.5)

Talla en cm, media (de) 1499.5 (50.5)1493.3

(50.0)

1494.0

(51.6)1493.4 (50.0)

Total de miembros en familia, media (de) 5.6 (2.3) 5.8 (1.9) 5.6 (1.9) 5.8 (1.9)

Media de diferencia de las medias

estandarizadas (de)32.7 (19.3) 1.7 (1.5)

25

Características de las mujeres en la base de datos para el análisis distrital


No

beneficiario

Control

(n=19,132 )

Beneficiario

Intervenido

(n=16,336)

No beneficiario

Control

(n=7,978)

Beneficiario

Intervenido

(n=16,264)



Al menos educación secundaria, % 40.9 25.2 25.3 25.3

Alfabetismo: Puede leer, % 87.3 75.5 75.3 75.5

Más de 2 partos en los últimos 5 años, % 12.7 14.5 14.4 14.4



Edad actual, media (de) 34.4 (8.3) 35.1 (8.2) 35.2 (8.4) 35.1 (8.2)

Total de niños nacidos vivos, media (de) 3.6 (2.2) 4.0 (2.4) 4.0 (2.4) 4.0 (2.4)

Talla en cm, media (de) 1504.5 (52.4) 1495.7 (50.9) 1495.4 (51.5) 1495.8 (50.9)




26

Características de los niños en la base de datos para el análisis individual


No beneficiario

Control

((n=12,975)

Beneficiario

Intervenido

(n=4,218)

No beneficiario

Control

(n= 1,617)

Beneficiario

Intervenido

(n=3,466)



Educación de la madre al menos secundaría,

%46.1 20.7 18.3 19.6

Alfabetismo de la madre: Puede leer, % 87.6 72.1 72.0 71.2

Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5

años, %38.1 42.1 42.8 41.9



Tamaño al nacer: pequeño, % 26.3 26.8 26.0 27.3

Edad actual de la madre, media (de) 28.6 (7.2) 31.7 (7.1) 31.8 (7.4) 31.8 (7.0)

Total de niños nacidos vivos de la madre,

mean (de)3.2 (2.1) 4.3 (2.5) 4.4 (2.6) 4.4 (2.5)

Talla de la madre en cm, media (de) 1503.3 (51.8)1493.7

(50.6)1493.5 (51.9)

1493.2

(50.7)


Edad actual del niño en meses, media (de) 31.9 (15.4) 35.0 (15.2) 32.7 (15.1) 32.9 (14.8)



27

Características de los niños en la base de datos para el análisis distrital


No beneficiario

Control

(n=12,423)

Beneficiario

Intervenido

(n=11,044)

No beneficiario

Control

(n=3,394)

Beneficiario

Intervenido

(n=6,664)



Educación de la madre al menos secundaría, % 48.6 32.2 26.0 25.7

Alfabetismo de la madre: Puede leer, % 89.2 79.0 75.9 75.4

Madre tuvo más de 2 partos en los últimos 5

años, %35.7 38.8 42.3 42.1



Tamaño al nacer: pequeño, % 26.0 27.0 26.4 26.3

Edad actual de la madre, media (de) 28.9 (7.1) 29.9 (7.5) 31.0 (7.2) 31.1 (7.2)

Total de niños nacidos vivos de la madre, mean

(de)3.2 (2.1) 3.6 (2.4) 4.1 (2.4) 4.1 (2.4)

Talla de la madre en cm, media (de) 1504.9 (52.1) 1496.5 (50.9) 1493.7 (52.0) 1493.8 (50.2)


Edad actual del niño en meses, media (de) 32.0 (15.4) 32.8 (15.4) 30.7 (15.0) 30.9 (15.2)


estandarizadas (de)28.4 (24.3) 0.8 (0.6) 28

Cumplimiento de las condiciones para permanecer en el programa (en niños)


Condiciones: Niños

Razón de

prevalencia

(IC95%)

n= 5,083

p

Razón de

prevalencia

(IC95%)

n= 10,058

p

Nacimiento en cetro de salud 1.23 (1.15-1.31) <0.001 1.18 (1.07-1.31) 0.001

Tener controles de crecimiento y

desarrollo en el centro de salud 1.27 (1.22-1.32) <0.001 1.27 (1.19-1.34) <0.001

Vacunas

Recibir BCG 1.06 (1.03-1.08) <0.001 1.08 (1.03-1.13) 0.001

Recibir DPT 1 (2 meses) 1.08 (1.06-1.11) <0.001 1.05 (1.02-1.08) 0.001

Recibir POLIO 1 (2 meses) 1.05 (1.03-1.07) <0.001 1.04 (1.01-1.06) 0.011

Recibir DPT 2 (4 meses) 1.13 (1.10-1.17) <0.001 1.08 (1.03-1.12) 0.001

Recibir POLIO 2 (4 meses) 1.07 (1.05-1.10) <0.001 1.06 (1.02-1.10) 0.002

Recibir DPT 3 (6 meses) 1.21 (1.16-1.26) <0.001 1.13 (1.07-1.19) <0.001

Recibir POLIO 3 (6 meses) 1.17 (1.12-1.21) <0.001 1.13 (1.08-1.19) <0.001

Recibir vacuna contra sarampión

(12 meses)1.10 (1.06-1.13) <0.001 1.07 (1.03-1.11) 0.00129

Estimación de los efectos principales de JUNTOS


Mujeres

Razón de

prevalencia (IC95%)

n= 5,143

p

Razón de

prevalencia (IC95%)

n= 24,242

p

Anemia 0.89 (0.79-1.00) 0.058 1.00 (0.92-1.08) 1.000

Bajo peso 0.39 (0.18-0.85) 0.018 0.69 (0.46-1.04) 0.079

Sobrepeso/obesidad 1.06 (0.98-1.15) 0.173 0.94 (0.90-0.98) <0.001

Niños

Razón de

prevalencia (IC95%)

n= 5,083

p

Razón de

prevalencia (IC95%)

n= 10,058

P

Desnutrición aguda 1.19 (0.57-2.46) 0.644 0.49 (0.32-0.73) 0.001

Anemia 0.93 (0.86-1.00) 0.040 1.09 (1.01-1.17) 0.035

Complicaciones después del

parto0.92 (0.81-1.05) 0.225 0.96 (0.86-1.07) 0.43730

Características de los distritos antes (2007) y después (2013) la implementación de JUNTOS

Distritos no implementados con Juntos Distritos implementados con Juntos

2007 2013 2007 2013

Prevalencia %

(IC95%)

Prevalencia %

(IC95%)

Prevalencia %

(IC95%)

Prevalencia %

(IC95%)

Mujeres n=108 n=25

Anemia 25.3 (22.8-27.8) 18.9 (16.6-21.1) 29.8 (23.2-36.4) 25.2 (20.0-30.4)

Bajo peso 1.8 (1.1-2.4) 1.9 (1.4-2.4) 1.6 (0.2-2.9) 1.0 (0.3-1.6)

Sobrepeso /obesidad 51.3 (48.4-54.1) 58.0 (55.6-60.5) 47.4 (40.5-54.3) 56.0 (51.7-60.3)

Niños n=103 n=25

Desnutrición aguda 2.0 (0.5-3.4) 0.6 (0.2-0.9) 1.2 (0.0-2.5) 0.7 (-0.5-1.9)

Anemia 36.0 (30.4-41.5) 33.5 (29.8-37.1) 53.6 (43.5-63.6) 45.2 (36.4-54.0)

Complicaciones

después del parto35.3 (31.2-39.4) 32.0 (28.6-35.3) 29.4 (24.0-34.8) 27.4 (21.2-33.7)

31

Análisis de diferencias en diferencias (1)

Gertler (2011) 32

Análisis de diferencias en diferencias (2)

• Unidad de análisis: Distrito

– Implementados

– Controles

• Dos diferentes bases de datos:

– Mujeres de 15 a 49 años

• Prevalencia: anemia, bajo peso, sobre peso

– Niños menores de 5 años

• Prevalencia: Desnutrición aguda, anemia, complicaciones posteriores al parto

33

Criterios de inclusión para calcular la prevalencia de los distritos

Base de datos Mujeres Niños

Pobreza o pobreza extrema X X

Cabeza de familia o pareja de la cabeza

de familiaX

Gestante o madre de niño menor de 16

añosX

Hijo de la cabeza de familia X

Nacer después de haber implementado

el programa en el distritoX

34

Variables consideradas como posibles confusores

• Número de miembros en el hogar• Ruralidad (Rural Vs. Urbano)• Pobreza (Extrema pobreza Vs. Pobreza)• Año de la entrevista• Muerte de algún niño en la familia• Literalidad (Puede o no puede leer)• Nivel de educación (Secundaria)• Cantidad de nacimientos en los últimos 5 años• Total de niños • Talla de la mujer• Talla al nacimiento (niño)• Edad de la mujer • Edad del niño

35

Prevalencia de anemia en mujeres

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

-5 0 5 10

Pre

vale

nci

a p

rom

ed

io

Años post intervención

Pre intervención

Post intervención

36

Prevalencia de bajo peso en mujeres

0

0.001

0.002

0.003

0.004

0.005

0.006

0.007

0.008

0.009

0.01

-10 -5 0 5 10

Pre

vale

nci

a p

rom

ed

io


Pre intervención

Post intervención

37

Prevalencia de sobrepeso en mujeres

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

-10 -5 0 5 10

Pre

vale

nci

a p

rom

ed

io


Pre intervención

Post intervención

38

Prevalencia de desnutrición aguda en niños

0

0.002

0.004

0.006

0.008

0.01

0.012

0.014

0.016

-6 -4 -2 0 2 4 6

Pre

vale

nci

a p

rom

ed

io


Pre intervención

Post intervención

39

Prevalencia de anemia en niños

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

-10 -5 0 5 10

Pre

vale

nci

a p

rom

ed

io


Pre intervención

Post intervención

40

Prevalencia de complicaciones post-parto

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

-10 -5 0 5 10

Pre

vale

nci

a p

rom

ed

io


Pre intervención

Post intervención

41

Estimación del coeficiente – Análisis diferencias en diferencias (n=1261)

Coeficiente (IC95%) p

Mujeres

Anemia -0.097 (-0.194 - -0.001) 0.048

Bajo peso 0.002 (-0.013 - 0.017) 0.818

Sobrepeso/obesidad 0.108 (0.008 - 0.208) 0.034

Niños Coeficiente (IC95%) p

Desnutrición aguda -0.010 (-0.028 - 0.007) 0.260

Anemia -0.139 (-0.275 - -0.003) 0.045

Complicaciones después del parto -0.075 (-0.189 - 0.040) 0.20042

Conclusiones – Apareamiento por puntaje de propensión

• El puntaje de propensión reduce importantemente las diferencias entre las co-variables incluidas en el modelo

• Nuestros resultados sugieren que JUNTOS reduce el riesgo de bajo peso en mujeres y anemia en niño

43

Conclusiones – Diferencias en diferencias

• El estudio sugiere que JUNTOS reduce la prevalencia de anemia en mujeres y niños

• El estudio también sugiere que JUNTOS es un factor de riesgo para sobrepeso en mujeres

44

[email protected]

45

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