Post on 26-May-2018
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Dr. H. Villavicencio Director del Servicio de Urología
Fundació Puigvert
Evidencias actuales en
Cáncer de Próstata
Cáncer de próstata: conceptos
• Latente – autopsia
• Incidental – cistectomía
• Insignificante – biopsia
• Clínicamente significativo – suma de factores pronósticos
• Avanzado – diseminado
Screening
• 2 grandes estudios de cribado, ERSPC y PLCO
• La mayor parte de sociedades urológicas concluyen que no resulta apropiado el cribado colectivo generalizado del CaP
• Pero la detección precoz (cribado oportunista) debe ofrecerse a personas bien informadas
• Se ha propuesto un PSA basal a los 40 años, y si < 1 ng/mL, repetir a los 8 años
• En varones > 75 años no realizar más PSA si es < 3 ng/Ml
Schröder FH et al, N Eng J Med 2009 Van Leuwen PJ et al, Eur J Cancer 2010
Diagnóstico y estadiaje
• El nivel de corte de PSA considerado normal no está claro,
pero en hombres jóvenes sería <2-3 ng/mL, > 50 años 4
ng/mL
• Una ratio L/T ≤ 15 será altamente sospechosa de CaP
• La inyección periprostática transrectal con anestésico local
es el mejor método anestésico
Heindereich A et al, Eur Uro 2011
• El diagnóstico definitivo siempre debe ser histológico mediante biopsia prostática
* Como mínimo debe incluir 10 cilindros y son recomendables más, si la glándula es > 40 g
• Si la BxP es negativa, y persiste la indicación, se recomienda una 2ª Bx, incluyendo más cilindros y ZT
• La rentabilidad diagnóstica más allá de 2 biopsias es escasa, por
lo que ante la persistencia de sospecha de CaP deberá individualizarse cada caso (valorar: RM, Bx por saturación, PCA3 y 4K)
encia científica con Gado de Recomendación A) Heindereich A et al, Eur Uro 2011
Diagnóstico y estadiaje
Tratamiento en cáncer de próstata
Puntos de gran interés de la RM:
• Sospecha de cáncer de próstata con PSA elevado y biopsia
negativa (PI-RADS), por expertos, en sospecha por PSA
• RNM útil para diferenciar T2C y T3 clínicos y sobre todo para
tratamiento focal (experimental) y especialmente en cáncer
localmente avanzado
• Seguridad de inclusión en vigilancia activa (AS)
• Hallazgos en recidiva después de tratamiento radical
Puntuación
Descripción de la puntuación
1 Muy poca probabilidad de cáncer clínicamente significativa
2 Poca probabilidad de presencia de cáncer clínicamente significativo
3 Indeterminado
4 Alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo
5 Muy alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo
PI-RADS
Esquema de puntuación Likert para la RM multiparámetrica prostática
Debe realizarse TAC, gammagrafía ósea si PSA
> 20 ng/mL y/o Gleason > 8, y en pacientes
con sintomatología ósea sugestiva
Heindereich A et al, Eur Uro 2011
Diagnóstico y estadiaje
Opciones de tratamiento en cáncer prostático
• Vigilancia activa
• Cirugía (robótica, laparo y abierta)
• Raditoterapia / braquiterapia
• Combinación cirugía/radioterapia hormonas
• Critoterapia/HIFU
• Hormonoterapia exclusiva
• Nuevas moléculas en resistencia a la castración
• Quimioterapia/Radio 223
Vigilancia activa • Podría indicarse en pacientes con los siguientes criterios de
inclusión (50 a 75 años), bajo riesgo (crit. d’Amico y Epstein)
– PSA < 10
– Gleason de la Bx ≤ 6
– ≤ 2 Bx positivas
– ≤ 50% de cáncer por biopsia
– ≤ cT1c –T2a
• Rebiopsias: 1, 2, 4, 7 y 10 años
• Progresión de la enfermedad, tiempo de doblaje de PSA ≤ 6 meses, aumento de Gleason y/o > 2 cilindros positivos en rebiopsias
Klotz L. Nat Cin Pract Oncol 2007
Prostatectomía radical
• No se debe realizar linfadenectomía rutinariamente y cuando se realice en los de alto riesgo y localmente avanzados, son recomendables unos 20 ganglios de media
Briganti A et al, Eur Uro 2006 Moschini M et al, J Urol 6 2016
• Los resultados de la cirugía son muy dependientes de la experiencia del cirujano con la técnica empleada
• No se recomienda la terapia neoadyuvante con supresión androgénica
Heindereich A et al, Eur Uro 2011
• Tras fracaso biológico de la prostatectomía, el mejor tratamiento de rescate es la radioterapia
Ganglios positivos (N+)
• Se asocian con mayor progresión
• Mayor posibilidad de recaída
• Menor supervivencia específica
Prostatectomía radical+radioterapia
La supervivencia libre de mestastásis es mejor
cuando tras fracaso de prostatectomía radical
se realiza radioterapia a la recidiva bioquímica
comparada con la radioterapia a la recidiva
palpable
Más frecuente después de radioterapia (%):
Complicaciones rectales 3,3 vs 0
Estenosis uretral 17,8 vs 9,5
Incontinencia urinaria total 6,5 vs 2,8
Cistitis rádica 3,0 vs 0
MORBILIDAD: SWOG 8794
Thompson IM et al, JAMA 2006
Tratamiento multimodal
EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2014.
Guidelines on Prostate Cancer EAU 20141
> 20 ng/ ?
• Simplificación de los grupo de riesgo de CaP localizado aceptando una única clasificación
Se adopta sistema TNM y clasificación D’Amico
T2c y T3a sufren modificaciones en su consideración de riesgo
Guidelines on Prostate Cancer EAU 20161
EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 201 Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer 5.
Población que modifica su riesgo de
recurrencia bioquímica en las guías EAU 20161
CaP Localizado Alto Riesgo
CaP Localmente Avanzado
CaP Localizado Riesgo Intermedio
CaP Localizado Alto Riesgo
T2c
T3a
EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2016. Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
Guidelines on Prostate Cancer EAU 20161
EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2016. Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
Prostatectomía radical versus radioterapia para cáncer de próstata de alto riesgo
• 1847 pacientes – RRP vs EBRT (± ADT)
• PSA ≥ 20ng/ml, Gleason 8-10 o ≥ T3
• Ajuste Charlson comorbilidad
Boorjian SA et al, Cancer 2011
No diferencias en progresión sistémica
Mortalidad global mayor en EBRT
Prostatectomía radical en pN+ en 1.011 pacientes
• Factores de riesgo independientes en análisis multivariables relacionados con mortalidad cáncer específica, recurrencia bioquímica, metástasis y mortalidad global:
− Más de 3 ganglios positivos
− Gleason 8-10
− Márgenes positivos
− Ausencia de radioterapia adyuvante
Moschini M et al, J Urol 6 2016
Puntuación según factores en bajo, intermedio y alto riesgo
Gleason score 7: 5 puntos
Gleason score 8-10: 8 puntos
Más de 3 ganglios +: 5 puntos
Márgenes positivos: 6 puntos
No radioterapia adyuv: 6 puntos
Moschini M et al, J Urol 6 2016
Bajo riesgo < 14
Riesgo intermedio entre 14 y 19
Alto riesgo ≥ 19
35%
60%
65%
30%
Prostatectomía radical en N+ y tratamiento multimodal (1.011 pac. en 20 años)
Libre de enfermedad bioquímica
Libre de metástasis
Cáncer específica Supervivencia global
Opciones en CaP localmente avanzado
Mejor tratamiento: Abordaje multimodal en equipo
Hormonas
Cirugía Radioterapia Diferido
ENDOSCOPIA
Nitze, 1887
LAPAROSCOPIA
Clayman, 1991
ROBÓTICA
FDA Mani Menon, 2001
Abierta Laparoscopia da Vinci
Tres eras de cirugía moderna
• Parámetros clínicos y patológicos comparables
Wood DP, J Urol 2004
Prostatectomía robótica vs laparoscópica vs abierta
¿Sigue siendo igual 12 años después en el 2016?
• TRIFECTA:
Control oncológico Potencia Continencia
• PENTAFECTA:
Márgenes quirúrgicos positivos Complicaciones
BU Int 2011
Robotic vs Laparocopy and Open Prostatectomy: End of the Controversy
N. Mulcahy, M. Koch, Journal of Urology, June 2016 SM. Pearce, Journal of Urology, July 2016
Ficarra V y Menon M et al, Eur Urol 2009
Incluyendo pentafecta
(metaanálisis)
Aumento PSA Hormono naïve
Aumento PSA CPRC
Localmente avanzado
Mets CPRC sintomático
Mets asintomático CPRC
CPRC Post-Docetaxel
Muerte por cáncer
Multimodalidad
Mets asintomático hormono naïve
NCCN, 2010
Cáncer de próstata Continuum
Monoterapia
Cambio de paradigma en el cáncer de próstata
Ta
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SA
)
Pre metastásico Metastásico
Asintomático Sintomático
Docetaxel Éxitus
Años 10 11,5
Tratamiento
local
Resistente a la castración No resistente a la castración
Cuidados paliativos
Gráfico adaptado de: 1. Hofland J et al. Cancer Res 2010; 70:1256-1264. 2. Chen Y et al. Lancet Oncol 2009; 10 (10): p981-91 3. Hoimes CJ, Kelly WK. Redefining hormone resiste in prostate cancer. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(2):107-123. 4. Scher, H.I. et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Eworking Group. J Clin Oncol. 2008;26(7): 1148-59.
En el cáncer de próstata resistente a la castración, incluso una cantidad muy pequeña de andrógenos es suficiente para estimular el crecimiento tumoral3,4
Nuevas moléculas
2014
Docetaxel
2004-2010
Nuevas moléculas
2010 – 2013
Radio 223
Resistencia a la
castración
(20-36 meses)
M1 asintomática M1 extensa y sintomática
Terapia deprivación
andrógenos
(fracaso biológico o enf.
avanzada)
Resistente a la castración
Los bajos niveles de andrógenos tras la castración tienen relevancia clínica
Impacto en supervivencia A menores niveles de testosterona sérica mayor supervivencia
Objetivo: reducir la testosterona a indetectable o 0
¿Qué significa Cáncer de Próstata Resistente a la Castración (CPRC)?
Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) 2014
Es necesaria la detección precoz de las metástasis en el paciente con CPRC para evitar que la enfermedad progrese clínicamente
CPRC M+ Sin síntomas/levemente
sintomático
CPRC M0 TDA
CPRC M+ Sintomático o enf
agresiva
Definir paciente CPRC metastásico
Estadios clínicos durante la progresión del CPRC
Pre metastásico Metastásico
No sintomático Sintomático
Éxitus
Quimioterapia
Docetaxel Deprivación
androgénica
Terapia
local
Tratamiento
de soporte
Andrógeno sensible Castración resistente
? CPRCm asint/
min sint CPRC M0
Progresión por PSA
CPRCm sint
Sintomático, mal pronóstico
2º,3º lineas
post QT
28 - 30 meses
Cabacitaxel
48 meses
da Vinci S
Traditional
Laparoscopy da Vinci Standard
da Vinci Si
da Vinci Xi
Eficaz
Efectivo
Eficiente
Aporta seguridad
Futuro del sistema da Vinci
Robot Da Vinci®
• Visión 3D
• Mayor destreza y
amplitud de
movimientos en poco
espacio gracias a
instrumentos
miniaturizados
• Reproducibilidad
1 cm
• Visor estéreo de alta
resolución de inmersión con
12 aumentos
• Eliminación del temblor
• Precisión
Facilita la sutura intracorpórea
• Simplifica la laparoscopia
Aumenta el grado de libertad
Disminuye la fatiga
• Seguridad y ergonomía
Robot Da Vinci®
• Pioneros en España en cirugía
robótica: 6 de julio 2005
• 2005/2016:
1.014 cirugías robóticas
2005 2016