VEJIGA HIPERACTIVA
Pilar Lara Arias
Julio - 2017
Vejiga Hiperactiva
Definiciones:
Vejiga Hiperactiva: “urgencia urinaria asociada a
polaquiuria y nicturia c/s IU en ausencia de infección u otra”*
Polaquiuria: +7-8 episodios micción en vigilia
Urgencia: deseo súbito e imperioso de orinar, difícil de
posponer.
Nicturia: interrupción del sueño para orinar 1 ó+ veces
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
* International Continence Society 2002
Vejiga Hiperactiva
Epidemiología:
Estudio NOBLE 16,5%
6,1% VH+IU (45% IM), 10,4% VH s/IU
20% +70 años con VH y 30% +75 años
Mujeres 9,3% VH+IU y 7,65 VH s/IU IMC *
Hombres 2,6% VH +IU y 13,4%VH s/IU, inicio + tardío
Frecuencia 85%, urgencia 54% y IU36% http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Vejiga Hiperactiva
Epidemiología
Guía - Sociedad Colombiana de Urología:
Mujeres 9 y 43%; 32% +40 años y 14% +18 años
Hombres 7 y 27%
3 guías:
AUA “Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder non Neurogenic in Adults”
EAU “Urinary Incontinence”
SOGC “Treatments of overactive bladder: focus on pharmacotherapy”
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
90%
65%
45%
Vejiga Hiperactiva
Vejiga Hiperactiva Micción
LLenado
Simpático
N. Hipogástrico
Relajación
Detrusor
R. Beta adrenérgicos
Cierre
Cuello Vesical
R. alfa-1 adrenérgicos
Núcleo D10 – L2
Vaciado
Parasimpático
N. Pélvico
Contracción
Detrusor
R. Colinérgicos Muscarínicos
M2-M3
Relajación
Cuello Vesical y uretra
Núcleo S2- S4
SNC
S2-S3 N.Onuf
N. Pudendo
Voluntario
R. Colinégicos Nicotínicos
Vejiga Hiperactiva
Etiología:
Neurogénica
• Lesión Espinal
• ACV
• Esclerosis Múltiple
• Demensia
• Enf. Parkinson
• Neuropatía DM
Noneurogénica
Idiopática*
Medicamentos
• Diuréticos
• bethanechol
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Vejiga Hiperactiva
Etiología: Hipótesis
Neurógena
• Hiperactividad del Detrusor surge de la exitación
generalizada del mismo:
1. Lesión encefálica
2. Lesión medular
3. Plasticidad sináptica; generación reflejos nuevos
sacros
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Campbell-Walsh Urology 9° Ed. Wein, Kavoussi, Novick, Partin
Vejiga Hiperactiva Etiología: Hipótesis
Miógena
• Aumento [] espontáneas = denervación en parches,
miocitos denervados + receptores de membrana.
Actividad autónoma periférica
• Vejiga es modular, contracción modular localizada que se
generaliza por el plexo miovesical.
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Campbell-Walsh Urology 9° Ed. Wein, Kavoussi, Novick, Partin
Vejiga Hiperactiva
Diagnóstico:
Historia clínica detallada, examen físico y uroanálisis. Principio clínico
• S. almacenamiento: urgencia, incontinencia, frecuencia, nicturia,IU.
• S. Vaciamiento: dificultad, retención, intermitencia, vacilación, fuerza del chorro.
Diario Miccional 3-7 días (UDI-6, IIQ, OAB-q)
Medir residuo miccional (No Tx 250 ml) +, urocultivo (EGO+)
Valorar estado cognitivo ( Mini examen del estado mental)
Principio clínico
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
Vejiga Hiperactiva
Diagnóstico:
Urodinamia, cistoscopía y ecografía renal y de vías
urinarias no debe realizarse en la valoración inicial de
un paciente no complicado.
Principio clínico
Combinación HC + DM es la más efectiva y más económica*
Hiperactividad de Detrusor es un Dx urodinámico, hiperactividad fásica del detrusor.
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
* Actas Urológicas Españolas, vol39, issue1, January-February 2015, pgs40-46
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
La Vejiga Hiperactiva no es una enfermedad, en un
grupo de síntomas que generalmente no atenta
contra la vida. No tratarla es una opción aceptable
que debe ser tomada x el paciente y sus
cuidadores. Opinión de Experto
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
1° Línea: terapias comportamentales
2° Línea: manejo farmacológico
3° Línea: Toxina botulínica,
Estimulación Nerviosas Periférica tibial Neuroestimulación Sacra
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
Escalonado.
Medir Riesgo – Beneficio.
Explicar Síndrome Crónico sin cura.
Trazar objetivos realistas del Tx con el paciente.
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
Médico debe dar amplia información acerca de
la VH, función TUB, riesgos y beneficios de la
diferentes terapias y la posibilidad de necesitar
múltiples Tx antes de lograr un adecuado control
de los síntomas. Principio clínico
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología.
UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
1° Línea: 1.Cambios del estilo de vida
• Reducción de peso. GR:A, NE: 1b
• Reducción del consumo de cafeína. GR:B, NE:2
• Control de ingesta de líquidos. GR:C
• Tratamiento del estreñimiento. GR:C, NE:4
• Dejar el tabaco. GR:A , NE:3
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
1° Línea: 2.Programas de modificación de la Conducta
NE:1b
• Entrenamiento vesical. GR:A
• Ejercicios del piso pélvico -Kegel. GR:A
• Biofeed – back(Biorretroalimentación). GR:B
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
Médico debe ofrecer terapias
comportamentales, como terapia de primera
línea a todos los pacientes con VH. Estándar (GR:B los beneficios superan los riesgos)
Promedio mejoría 50 – 80% frecuencia
8% peso = reduce IUE 47% Ob - 28% grupo control
reduce IUU 42% Ob - 26% grupo control
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
Las terapias comportamentales se pueden
combinar con manejo farmacológico. Recomendación (GR:C los beneficios superan los riesgos)
GR:C limitada evidencia, pocos estudios, muestras muy pequeñas y seguimientos cortos
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
Antimuscarínicos (GR:A)
• Bloquean los receptores muscarínicos, reduce las contracciones no
voluntarias.
• No hay evidencia consistente de que un fármaco sea superior a otro o
mejora CdV. NE: 1ª
• Efectos adversos; boca seca, estreñimiento, sequedad ocular.
• Se recomienda inicio dosis bajas.
• +50% abandona primeros 3 meses de Tx.
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
.
Uro
lCo
lom
b.2
016
;25
(1):
62
,e1
-62
,e15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
Antimuscarínicos (GR:A)
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
.
Uro
lCo
lom
b.2
016
;25
(1):
62
,e1
-62
,e15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
• El médico debe ofrecer antimuscarínicos orales como
segunda línea de terapia.
Estándar (GR:B estudios de calidad moderada seguimientos cortos p.ej: 12 semanas)
Estudios = descriptivos (heterogéneos; dosis, frecuencia, LI, LE)
Estudios evaluaron oxibutinina 25, tolterodina 40
Boca seca; 6,9% placebo vs 20-40% antimuscarínicos
oxibutinina 61,4% vs 23,7% tolterodina
Constipación; oxibutinina 21 estudios (12%), tolterodina 34 estudios (4,9%)
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
• El médico debe preferir la presentación de liberación
extendida por encima LI, por su baja tasa de
resequedad bucal.
Estándar (GR:B)
Estudios = metaanálisis
Estudios evaluaron oxibutinina vs tolterodina; LI - LE
Boca seca; oxibutinina LE 40% vs LI 69%
tolterodina LE 18% vs LI 28,8%
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
• Si el paciente presenta inadecuado control de
síntomas y/o efectos secundarios no aceptables, se
debe cambiar la dosis o de medicamento. Principio clínico (GR:C)
• Si el paciente presenta inadecuado control de
síntomas y/o efectos secundarios no aceptables, se
debe cambiar la dosis o de medicamento. Principio clínico
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
.
Uro
lCo
lom
b.2
016
;25
(1):
62
,e1
-62
,e15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
• No se debe utilizar antimuscarínicos en pacientes con
glaucoma de ángulo estrecho, con extrema precaución en
caso de trastornos del vaciamiento gástrico o antecedente de
retención urinaria.
Principio clínico
• Se debe tratar los efectos adversos, ajustar dosis o usar otro
antimuscarínico antes de abandonar la 2° línea de Tx.
Principio clínico
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
http://dx.doi.org/10,1016/j.semerg.2015,10,006
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
• Se debe tener precaución en la prescripción de
antimuscarínicos en pacientes con VH y alteraciones en la
movilidad o déficit cognitivo.
Principio clínico
• En caso de pacientes refractarios a la 1° y 2° línea de
tratamiento, deben ser valorados x un especialista en caso de
desear manejo adicional.
Opinión de Experto
Tx 2° línea al menos 4-8 semanas = Falla
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
. U
rolC
olo
mb
.20
16
;25
(1):
62
,e1-6
2,e
15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
Beta-3 agonista: Mirabregón (GR:B)
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
.
Uro
lCo
lom
b.2
016
;25
(1):
62
,e1
-62
,e15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
Beta-3 agonista: Mirabregón (GR:B)
• Agonista receptores beta-3 adrenérgicos, induce relajación músculo liso =
vol. miccional medio, contracciones no miccionales del detrusor sin
afectar presión vaciado o la orina residual.
• Dosis recomendada 50 mg/día
• Eficaz en la reducción IU, frecuencia y urgencia urinaria. NE: 1a
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
.
Uro
lCo
lom
b.2
016
;25
(1):
62
,e1
-62
,e15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
2° Línea: manejo farmacológico
Beta-3 agonista: Mirabregón (GR:B)
• Px completaron tx de 12 semanas 88%.
• Efectos adversos leves: Taquicardia 1,2%, ITU 2,9%
• Reacciones adversas graves: fibrilación auricular 0,2%
• Precaución: IR, Insuf. Hepática, Hipertensión, prolongación congénita QT,
obstrucción de la salida de la vejiga.
Gu
ía V
ejig
a H
ipe
rac
tiv
a n
o N
eu
rog
én
ica
en
ad
ult
os.
So
cie
da
d C
olo
mb
ian
a d
e U
rolo
gía
.
Uro
lCo
lom
b.2
016
;25
(1):
62
,e1
-62
,e15
htt
p:/
/em
ed
icin
e.m
ed
sca
pe
.co
m/a
rtic
le/4
59
34
0-o
ve
rvie
w
Up
da
te: D
ec
09
,20
16
htt
p:/
/dx.d
oi.o
rg/1
0,1
01
6/j
.se
me
rg.2
01
5,1
0,0
06
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
3° Línea: Toxina botulínica,
Estimulación Nerviosas Periférica tibial
Neuroestimulación Sacra
• Se puede ofrecer manejo con toxina botulínica (100u) a px
con contraindicación o falla a los Tx 1° y 2° línea. Se debe dar
amplia explicación y es importante que el px esté
comprometidos controles regulares de medición del residuo
post miccional e incluso al cateterismo vesical intermitente.
Estándar GR:B
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
3° Línea: Toxina botulínica,
Estimulación Nerviosas Periférica tibial
Neuroestimulación Sacra
• Se puede recomendar la estimulación nerviosa periférica tibial
en px seleccionados.
Recomendación Gr:C
Estimulación x 30 min, 1 vez x semana x 12 semanas
Finazzi-Agro: Mejoría global +50% y calidad de vida 71% vs placebo 0%
Todos los estudios demuestran efectividad permanece 4 a 6 semanas de suspender EPNT.
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Vejiga Hiperactiva
Tratamiento:
3° Línea: Toxina botulínica,
Estimulación Nerviosas Periférica tibial
Neuroestimulación Sacra
• Se puede ofrecer Neuromodulación sacra NES, en px VH
refractaria o q no pueden recibir Tx farmacológico
cuidadosamente seleccionados.
Recomendación Gr:C
Estudios observacionales, múltiples variables, muestras pequeñas, grupos únicos
Taza éxito ( 6 meses) 61% NES vs antimuscarínicos 42%.
Mejoría IU 68% , UF 56% a 5 años qx.
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Vejiga Hiperactiva
Impacto Económico:
• USA: 9 billones $ costos comunitarios e institucionales
• Total: 12,6 billones x año gastados en Dx y Tx de VH
• Otros: descenso en la productividad
841 millones $/año
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016
Vejiga Hiperactiva
Futuro:
• Investigación fisiopatología, epidemiología, etc.
• Establecer herramientas de medición objetivas.
• Descubrir biomarcadores (factor de crecimiento
nervioso, prostaglandinas, factor de liberación
corticotropina)
• Desarrollo imagenológico; RNM – SNC.
• Encontrar células marcapaso en la tejido suburotelial.
Guía Vejiga Hiperactiva no Neurogénica en adultos. Sociedad Colombiana de Urología. UrolColomb.2016;25(1):62,e1-62,e15
http://emedicine.medscape.com/article/459340-overview
Update: Dec 09,2016