Fecha: / / Nº de matrícula:Nº de identificación:

Antecedentes familiares

Hay antecedentes familiares de:⋅ Diabetes⋅ Cardiopatías⋅ Hipertensión Arterial⋅ Tumores⋅ Enfermedades Infecto Contagiosas⋅ Enfermedades Neurológicas⋅ Enfermedades Mentales⋅ Enfermedades Reumáticas⋅ Otros Especificar

No SiNo SiNo SiNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si Cuáles

Antecedentes personales

⋅ Enfermedades Comunes de la Infancia ⋅ Intervenciones Quirúrgicas⋅ Enfermedades Infecciosas ⋅ Asma Bronquial ⋅ Úlcera Gastroduodenal Gastritis⋅ Epilepsia⋅ Accidentes Traumáticos⋅ Trat. Psicológicos⋅ Alergias:

⋅ Ingiere Alcohol:⋅ Fuma:⋅ Toma o tomó drogas:⋅ Hace Deportes:⋅ Peso Actual:⋅ Grupo Sanguíneo: RH:⋅ Tensión Arterial:⋅ Observaciones:

CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si CuálesNo Si Cuáles

No Si No Si

Datos personales

Apellidos:Nombres:Calle: Nº: Piso: Dpto: Barrio:Localidad: CP: Provincia:Teléfono:Nº de documento y tipo:Fecha de nacimiento: / / Nacionalidad:Sexo:Estado civil: S. C. D. V. Sep.

Firma y Sello del Médico