Fisiologia Coronaria en la Angina Estable de Esfuerzo

Fisiologia Coronaria en la Angina Estable de Esfuerzo

Dr. Daniel Meneses.Departamento de Hemodinamica

Centro Nacional de CardiologiaManagua, Nicaragua

CARDIOPATIA ISQUEMICA

DIETAGENESINFLAMACIONMETABOLISMOHIPERTENSIONDISLIPIDEMIASEDENTARISMOOBESIDADEMOCIONES

CARDIOPATIA ISQUEMICA

CARDIOPATIA ISQUEMICA

ANGINA ESTABLEANGINA INESTABLEINFARTO SIN ELECACION DEL STINFARTO CON ELEVACION STMUERTE SUBITA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

CARDIOPATIA ISQUEMICA

CAUSAS DE ISQUEMIA MIOCARDICA

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Y SHOCK CARDIOGENICO

SERIE: PACIENTES CON ENFERMEDAD DE TRONCO. CENTRO NACIONAL DE CARDIOLOGIA, MANAGUA. NICARAGUA

CONSENSO: MAS PRECOZ LA INTERVENCION MAS MIOCARDIO SALVADO PREFERIBLE INTERVENCION CORONARIA A TROMBOLISIS

IMPORTANCIA DE LA ANGINA ESTABLE

• Por cada paciente con infarto hay 30 con angina estable.

• Se conoce mas sobre los mecanismos de la isquemia aguda que la crónica

• A pesar de la revascularizacion quirúrgica 30% pacientes nunca regresan a laborar

• Los episodios de isquemia silente en pacientes con angina estable son precipitantes comunes de muerte súbita, arritmias y del remodelamiento ventricular

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

ARTERIA CORONARIA DERECHA

CASO CLINICO HABITUAL

MASCULINO DE 65 ANOS DE EDADHIPERTENSION ARTERIAL DESDE LOS 35 ANOS DISLIPIDEMIA LEVENO TABAQUISMOPESO NORMALSEDENTARIO

DISNEA DE ESFUERZOS MINIMOS

ECG: CRECIMIENTO DE CAMARAS IZQUIERDASY SOBRECARGA VENTRICULAR IZQUIERDA. ECO: CARDIOPATIA HIPERTENSIVA. FRACCION DE EYECCION 62%. DISFUNCION DIASTOLICA

PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA Y PRECOZ

SE INDICA CATETERISMO CARDIACO

ANGINA ESTABLE POR ENFERMEDAD MULTIVASOS

FISIOLOGIA DE LA CIRCULACION CORONARIAFISIOLOGIA DE LA CIRCULACION CORONARIA

A

B

B

A

AJUSTES MIOCARDICOS FRENTE A LA ISQUEMIA

AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACAINCREMENTO DE FLUJO: Vasodilatación localHIPERTENSION ARTERIALCIRCULACION COLATERALREMODELAMIENTO MIOCARDICO Y DILATACION CARDIACAAJUSTES METABOLICOSHIPERDINAMIA COMPENSADORA DE SEGMENTOSMENOS ISQUEMICOS

FISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICAFISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICA

FISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICAFISIOLOGIA DE LA ISQUEMIA CRONICA

• Desacoplamiento de la bomba sodio potasio.

• Incremento del sodio intracelular

• Sobrecarga de calcio• Reduccion del pH• Acumulacion de radicales

libre• Depresion contractil• Alteraciones de la movilidad

segmentaria

LA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICOLA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICO

FrecuenciaLatidos min

Una hora Un dia Un mes Un año

50 3000 72 000 2 160 000 25 920 000

60 3600 86 400 2 592 000 31 104 000

70 4200 100 800 3 024 000 36 288 000

80 4800 115 200 3 456 000 41 472 000

90 5400 129 600 3 888 000 46 556 000

100 6000 144 000 4 320 000 51 840 000

Meneses Daniel. El corazón en tus manos. 2008

FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FISIOPATOLOGIA DEL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

• Ruptura de placas• Aterogenesis• Arritmias • Elevación de proteína C

reactiva• Isquemia• Síndromes coronarios

agudos

Un objetivo central del tratamientode la angina estable de esfuerzo esdisminuir la frecuencia cardiaca

LA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICOLA RELACION FRECUENCIA CARDIACA Y TRABAJO MIOCARDICO

APROXIMADAMENTE POR CADA DIEZ LATIDOS POR MINUTOS QUE SE REDUCE LA FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO SE AHORRAN 5 MILLONES DE LATIDOS CARDIACOS ANUALES

MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACAMORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA

Heart Rate as a Predictor of Mortality: The MATISS ProjectAugust 2001, Vol 91, No. 8 | AmericanJournal of Public Health 1258-1263

MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACAMORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA

Influence of Heart Rate on Mortality in a French Population Athanase Benetos; Annie Rudnichi Hypertension. 1999;33:44-52

MORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACAMORTALIDAD Y FRECUENCIA CARDIACA

OPCIONES PARA REDUCIR LA FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES ISQUEMICOS

OPCIONES PARA REDUCIR LA FRECUENCIA CARDIACA EN PACIENTES ISQUEMICOS

Ejercicio Dificil entrenar a muchos pacientes

Digoxina Beneficio solo en modelos experimentales

VerapamilDiltiazem

No efecto en mortalidadPuede inducir insuficiencia cardiaca.hipotension

B bloqueadores HipotensionBloqueos AV, Asma

Procoralan Estudios de mortalidad en angina estable en progreso

PACIENTE HIPERTENSO 39 AÑOS

• 4 Años de HTA control regular• 2 años atrás Pruebas de Esfuerzo negativas

para isquemia.• Patrón de Angina de reciente inicio• ECG: Isquemia subendocardica anterior• ECO: Hipoquinesia septal• TAC coronaria: Dos lesiones en arteria

descendente anterior

ANGIOGRAFIA POR TAC ANGIOGRAFIA

Stent 3.0/28 mm PROMUS y stent TAXUS 3.0/24 mm y 3.0/16 mm

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

OrganAO2-VO2 (vol %)

heart 10-12

skeletal muscle (resting) 2-5

kidney 2-3

intestine 4-6

skin 1-2

GRAN EXTRACCION ARTERIOVENOSA DE OXIGENO ES SINONIMODE ELEVADO METABOLISMO Y DEPENDENCIA MAYOR DE FLUJO

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

SINTESIS DE ATP EN EL MIOCARDIOSINTESIS DE ATP EN EL MIOCARDIO

METABOLISMO CARDIACO EN REPOSOMETABOLISMO CARDIACO EN REPOSO

10-40% 60-90%

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

TODO PACIENTE CON ANGINA

DEBE SER CANDIDATO A ESTRATIFICAR EL RIESGOY EN LA MAYORIA DE LOS

CASOSSE DEBERA CONOCER LA

ANATOMIACORONARIA

BETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLEBETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLE

• Drogas de primera elección• Subutilizadas: sólo en 20-50% de

pacientes elegibles

• En ancianos mas cardioprotector que en jovenes

• La reduccion en mortalidad es 10-30% mayor en Diabeticos

• Reduccion mortalidad de 23% y de muerte subita 25%

BETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLEBETABLOQUEADORES EN ANGINA ESTABLE

• Bloqueo receptores beta• Bradicardia• Diastole prolongada• Llenado ventricular mayor,

mayor perfusion miocardica

• Reducen presion arterial y contractilidad

• Efecto antiarritmicoTendencias Geograficas de la Prescripcion de betabloqueadores

CALCIOANTAGONISTAS EN ANGINA ESTABLECALCIOANTAGONISTAS EN ANGINA ESTABLE

•Subsituto de los betabloqueadores en intolerancia.•Junto a betabloqueadores en casos de fracaso de tratamiento o aparicion de efectos indeseables

• Tan efectivo como los BB para disminuir angina

• Mejoran tolerancia al ejercicio

• Ideales para angina de Prinzmetal

MECANISMO DE ACCION DE VASTAREL

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

Protective effect of an acute oral loading dose of Trimetazidine on myocardial injury following percutaneous coronary intervention.

Abstract Bonello L, Sbragia P, Amabile N, Com O, Pierre S, Levy S, Paganelli F.

Heart. 2007 May 8; [Epub ahead of print]

This study demonstrates that pre-treatment with an acute oral loading dose of Vastarel MR before PCI limits myocardial damage,

as shown by a lower total amount of troponin Ic release after coronary angioplasty.

The results support the effectiveness of pre-treatment with Vastarel MR against ischemic reperfusion damage during angioplasty.

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

[The best of cardiac rehabilitation in 2006] Verges B, Iliou MC, Corone S, Pierre B, Meurin P, Fischbach M, Pavy B,

Carre F, Feige JM, Brion R, Douard H; Groupe de Travail Evaluation Fontionnelle et Readaptation des Cardiaques.

Arch Mal Coeur Vaiss. 2007 Jan;100 Spec No 1:89-94. French. Abstract

This review paper on cardiac rehabilitation highlights the benefits of optimimizing medical treatment with Vastarel MR before starting

exercise training. As the authors have stated, "The combination of trimetazidine with exercise training provides greater improvements in

functional capacity, left ventricular function and the endothelium-dependent relaxation of the brachial artery than exercise training

alone in patients with ischaemic cardiomyopathy referred for cardiac rehabilitation." Thus, treating the metabolic consequences of

ischemia with Vastarel MR, by ensuring optimal symptom control and improvement of cardiac function, leads to synergic benefits to the

cardiovascular system.

FISIOLOGIA CLINICA DE LA CIRCULACION CORONARIA

The failing heart--an engine out of fuel Neubauer S.N Engl J Med. 2007 Mar 15;356(11):1140-51.Review. No abstract available

This review describes in depth cardiac energy metabolism, the methods used for its assessment and evaluates the role of impaired energy metabolism in heart failure with its implication for novel therapies.

 Implication for the treatment of heart failure. Different strategies for metabolic intervention are described. The modulation of cardiac energy metabolism, by selective inhibition of fatty acid oxidation with Vastarel MR, shows major clinical benefits in the treatment of ischemic heart failure patients. Vastarel MR “improves left ventricular function over a period of 6 months in elderly patients; an 18-month study confirmed this finding in patients with heart failure due to a previous myocardial infarction.”

LAGUNA DE APOYO, NICARAGUA

OPORTUNIDADES DE INTERVENCIONOPORTUNIDADES DE INTERVENCION