HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIA

Dr. Pedro A. Marte CruzDr. Pedro A. Marte Cruz

ICTERICIA:HIPERBILIRRUBINEMIAICTERICIA:HIPERBILIRRUBINEMIA

■ ICTERICIA: color ICTERICIA: color amarillento amarillento de piel y de piel y mucosas.mucosas.

■ HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: aumento en los niveles sericos de aumento en los niveles sericos de bilirrubina en un recién nacido.bilirrubina en un recién nacido.

Catabolismo GR Eritropoyesis ineficaz

Biliverdina

75% del HEM 25% del HEM

BILIRRUBINA + Albúmina serica

Y,ZS R EGluc. Tr.

INTESTINO

B-Glucuronidasa

Bilirrubina fecal

Circ. Ent-Hep

UN POCO DE HISTORIAUN POCO DE HISTORIA

■ ““En general,la ictericia del recien nacido En general,la ictericia del recien nacido es una afección de escasa importancia.es una afección de escasa importancia.

■ En algunos casos relacionada con la En algunos casos relacionada con la necesidad de la evacuación del necesidad de la evacuación del meconio.” D. FRANCIS CONDIE,A meconio.” D. FRANCIS CONDIE,A practical Treatise of the Diseases of practical Treatise of the Diseases of Children,1854Children,1854

UN POCO MAS...UN POCO MAS...

■ A mediados del siglo XX:es una toxinaA mediados del siglo XX:es una toxina

■ 1950: exanguineotransfusión para 1950: exanguineotransfusión para prevenir daño al SNCprevenir daño al SNC

■ Se reconoce la import. union Bil+Alb.Se reconoce la import. union Bil+Alb.

■ Se descubre la posibilidad de que algs Se descubre la posibilidad de que algs drogas interfieran con la albuminadrogas interfieran con la albumina

EXAMEN FISICO RN CON EXAMEN FISICO RN CON ICTERICIAICTERICIA

■ COLOR AMARILLENTO PIEL/MUCOSASCOLOR AMARILLENTO PIEL/MUCOSAS

■ PREMATURIDAD/BAJO PESO/R C I UPREMATURIDAD/BAJO PESO/R C I U

■ MICROCEFALIA/ABRASIONES/CEFALOHEMICROCEFALIA/ABRASIONES/CEFALOHEMATOMAS/HEMORRAGIA CERRADAMATOMAS/HEMORRAGIA CERRADA

■ MICROCEFALIA/PALIDEZ/ PETEQUIASMICROCEFALIA/PALIDEZ/ PETEQUIAS

■ HEPATOESPLENOMEGALIA/ONFALITISHEPATOESPLENOMEGALIA/ONFALITIS

■ CORIORRETINITIS/DATOS HIPOTIROID.CORIORRETINITIS/DATOS HIPOTIROID.LA ICTERICIA PROGRESA EN SENTIDO CEFALO-LA ICTERICIA PROGRESA EN SENTIDO CEFALO-

CAUDALCAUDAL

HIPERBILIRRUBINEMIA:DXHIPERBILIRRUBINEMIA:DX

■ BILIRRUBINA:TOTAL/DIRECTA/INDIRECTABILIRRUBINA:TOTAL/DIRECTA/INDIRECTA

■ HEMOGLOBINA/HEMATOCRITOHEMOGLOBINA/HEMATOCRITO

■ FROTIS SANGRE PERIFERICAFROTIS SANGRE PERIFERICA

■ CONTEO DE RETICULOCITOSCONTEO DE RETICULOCITOS

■ GRUPO SANGUINEO Y Rh MADRE/RNGRUPO SANGUINEO Y Rh MADRE/RN

■ TEST DE COOMBS DIRECTOTEST DE COOMBS DIRECTO

■ MEDICION ALBUMINA SERICAMEDICION ALBUMINA SERICA

■ REC. LEUCOCITARIO/PLAQUETAS/ORINAREC. LEUCOCITARIO/PLAQUETAS/ORINA

FACTORES > RIESGO ICTERICIAFACTORES > RIESGO ICTERICIA

■ Alimentación al pechoAlimentación al pecho

■ Mayor pérdida de pesoMayor pérdida de peso

■ Sexo MasculinoSexo Masculino

■ Edad Gestacional < 35 semanasEdad Gestacional < 35 semanas

■ Diabetes MaternaDiabetes Materna

■ HematomasHematomasMaisels MJ y col.Pediatrics 1988, 81:505Maisels MJ y col.Pediatrics 1988, 81:505

Factores a considerar al evaluar Factores a considerar al evaluar RN con ictericia:RN con ictericia:

■ Factores sugieren enf. hemolítica:Factores sugieren enf. hemolítica:

■ Historia familiar de enf.hemolíticaHistoria familiar de enf.hemolítica

■ Inicio ictericia < 24 horas de vidaInicio ictericia < 24 horas de vida

■ Incremento bilirrubina > 0.5mg/dl/horaIncremento bilirrubina > 0.5mg/dl/hora

■ Palidez,HepatoesplenomegaliaPalidez,Hepatoesplenomegalia

■ Origen étnico que sugiera Origen étnico que sugiera G6PDG6PD

■ Respuesta insuficiente a fototerapiaRespuesta insuficiente a fototerapia

Signos que sugieren presencia de Enf.de Signos que sugieren presencia de Enf.de base en donde ictericia puede ser una base en donde ictericia puede ser una manifestación:manifestación:

■ VómitosVómitos

■ LetargiaLetargia

■ Escasa alimentaciónEscasa alimentación

■ HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

■ Pérdida de pesoPérdida de peso

■ ApneaApnea

■ Inestabilidad térmica / TaquipneaInestabilidad térmica / Taquipnea

Signos de ictericia colestática en donde Signos de ictericia colestática en donde se necesita d/c atresia vías biliares:se necesita d/c atresia vías biliares:

■ Orina colúricaOrina colúrica

■ Acolia o HipocoliaAcolia o Hipocolia

■ Ictericia persistente Ictericia persistente por > 3 semanaspor > 3 semanas

ICTERICIA FISIOLOGICAICTERICIA FISIOLOGICA

■ RN EN BUEN ESTADO GENERALRN EN BUEN ESTADO GENERAL

■ D/C OTRAS CAUSAS BIL. PATOLSD/C OTRAS CAUSAS BIL. PATOLS

■ APARICION ENTRE 48-72 HS/VIDAAPARICION ENTRE 48-72 HS/VIDA

■ BILIRRUBINA<12MG/RNT,<15/RNPTBILIRRUBINA<12MG/RNT,<15/RNPT

■ NO PASA DE LA PRIMERA SEMANANO PASA DE LA PRIMERA SEMANA

■ INCREMENTO/DIA BIL.<5MG/DLINCREMENTO/DIA BIL.<5MG/DL

■ BILIRRUBINA DIRECTA <2MG/DLBILIRRUBINA DIRECTA <2MG/DL

ICTERICIA FISIOLOGICAICTERICIA FISIOLOGICAMECANISMOSMECANISMOS

■ CARGA > BIL.(> CARGA > BIL.(> VOL. ERITROCITARIO)VOL. ERITROCITARIO)

■ CAPTACION DEFECTUOSACAPTACION DEFECTUOSA

■ CONJUGACION DEFECTUOSACONJUGACION DEFECTUOSA

■ EXCRECION ALT. HACIA LA BILISEXCRECION ALT. HACIA LA BILIS

■ ALT. GLOBAL FUNCION HEPATICA>ALT. GLOBAL FUNCION HEPATICA>

■ > CIRCULACION ENTEROHEPATICA> CIRCULACION ENTEROHEPATICA

ICTERICIA PATOLOGICAICTERICIA PATOLOGICA

■ INICIO PRECOZ ANTES DE LAS 24 HORASINICIO PRECOZ ANTES DE LAS 24 HORAS

■ SE ASOCIA A PATOLOGIA NEONATALSE ASOCIA A PATOLOGIA NEONATAL

■ > 12 MG/DL EN RN A TERMINO> 12 MG/DL EN RN A TERMINO

■ >15 MG/DL EN RN PRETERMINO>15 MG/DL EN RN PRETERMINO

■ BILIRRUBINA DIRECTA > 2 MG/DLBILIRRUBINA DIRECTA > 2 MG/DL

■ INCR. BILIRRUBINA > 5 MG/DL/DIAINCR. BILIRRUBINA > 5 MG/DL/DIA

■ ICTERICIA QUE PERSISTE > 7 DIASICTERICIA QUE PERSISTE > 7 DIAS

ICTERICIA: VARIAS CAUSASICTERICIA: VARIAS CAUSAS

■ > CIRCULACION ENTERO-HEPATICA> CIRCULACION ENTERO-HEPATICA

■ ILEO MECONIAL,OBSTR INTESTINALILEO MECONIAL,OBSTR INTESTINAL

■ DEFIC.GLUC.TRANSFERASA:DEFIC.GLUC.TRANSFERASA:

■ SINDR. CRIGLER-NAJJAR(I Y II)SINDR. CRIGLER-NAJJAR(I Y II)

■ SINDROME DE GILBERTSINDROME DE GILBERT

■ SINDR. DE LUCEY-DRISCOLL(ADQ.)SINDR. DE LUCEY-DRISCOLL(ADQ.)

■ FARMACOS:FARMACOS:

■ ASA,SULFAS,FUROSEMIDA,H.CLORALASA,SULFAS,FUROSEMIDA,H.CLORAL

HIPERBIL. INDIRECTA:CAUSASHIPERBIL. INDIRECTA:CAUSAS

■ ICTERICIA FISIOLOGICAICTERICIA FISIOLOGICA

■ ANEMIA HEMOLITICA/ FARMACOSANEMIA HEMOLITICA/ FARMACOS

■ POLICITEMIA/ POLICITEMIA/ CIRC. ENTERO-HEP. CIRC. ENTERO-HEP.

■ EXTRAVASACION SANGUINEAEXTRAVASACION SANGUINEA

■ DEFIC. GLUCURONILTRANSFERASADEFIC. GLUCURONILTRANSFERASA

■ ICTERICIA POR LECHE MATERNAICTERICIA POR LECHE MATERNA

■ TRASTORNOS METABOLICOSTRASTORNOS METABOLICOS

ICTERICIA/HEMOLISISICTERICIA/HEMOLISIS

■ CONGENITAS:CONGENITAS:■ ESFEROCITOSIS/DEFIC. DE G6PDESFEROCITOSIS/DEFIC. DE G6PD

■ DEFIC.PIRUVATOQUINASA/PICNOCITOSISDEFIC.PIRUVATOQUINASA/PICNOCITOSIS

■ ADQUIRIDAS:ADQUIRIDAS:

■ INCOMPATIBILIDAD X Rh/ ABOINCOMPATIBILIDAD X Rh/ ABO

■ INFECCIONESINFECCIONES

■ FARMACOSFARMACOS

POLICITEMIA VS ICTERICIAPOLICITEMIA VS ICTERICIA

■ TRANSFUSION FETO-FETO/MAT-FETALTRANSFUSION FETO-FETO/MAT-FETAL

■ INSUFIC. PLACENTARIA:POSTERM/HIEINSUFIC. PLACENTARIA:POSTERM/HIE

R C I UR C I U

■ DIABETES MATERNA/TIROTOXICOSIS RNDIABETES MATERNA/TIROTOXICOSIS RN

■ SINDROME DE DOWNSINDROME DE DOWN

■ SINDROME DE BECKWITH-WIEDEMANNSINDROME DE BECKWITH-WIEDEMANN

HIPERBIL.DIRECTA:CAUSASHIPERBIL.DIRECTA:CAUSAS

■ OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA:OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA:

ATRESIA BILIAR,TRISOMIA 13 Y 18,QUISTE ATRESIA BILIAR,TRISOMIA 13 Y 18,QUISTE DEL COLEDOCO,RUPT.ESP.COND. BILIARDEL COLEDOCO,RUPT.ESP.COND. BILIAR

COMPRESION EXT. COND. BILIAR,ERITRO-COMPRESION EXT. COND. BILIAR,ERITRO-

BLASTOSIS SEVERA(ESPESAM. BILIAR)BLASTOSIS SEVERA(ESPESAM. BILIAR)

■ COLESTASIS INTRAHEPATICACOLESTASIS INTRAHEPATICA

■ INFECCION/TRASTS METABS CONGSINFECCION/TRASTS METABS CONGS

■ HEPATITIS NEONATAL,NPTHEPATITIS NEONATAL,NPT

ICTERICIA POR LECHE MATERNAICTERICIA POR LECHE MATERNA

■ DE INICIO PRECOZ +/- 48 HS EDADDE INICIO PRECOZ +/- 48 HS EDAD

■ VALORES MAXIMOS 10-30 MG/DLVALORES MAXIMOS 10-30 MG/DL

■ SE PROLONGA HASTA 3-12 SEMSSE PROLONGA HASTA 3-12 SEMS

■ NO SE ASOCIA A KERNICTERUSNO SE ASOCIA A KERNICTERUS

■ PUEDE RECURRIR 70% EMBS ULTSPUEDE RECURRIR 70% EMBS ULTS

ICTERICIA X LECHE ICTERICIA X LECHE MATERNA:MECANISMOMATERNA:MECANISMO

■ PRESENCIA DE PREGNANO 3PRESENCIA DE PREGNANO 32020DIOLDIOL

■ ACTIVIDAD DE LA LIPASAACTIVIDAD DE LA LIPASA AC. AC. GRASOS LIBRESGRASOS LIBRES

Causas de Ictericia por fecha de Causas de Ictericia por fecha de aparicionaparicion

■ 1ras 24 horas1ras 24 horas: incompatibilidad x Rh,ABO: incompatibilidad x Rh,ABO

■ 2 – 7 dias:2 – 7 dias: fisiologica,Rh,ABO,policitemia,cefalohematofisiologica,Rh,ABO,policitemia,cefalohematoma,sepsis, prematuridad.ma,sepsis, prematuridad.

■ 2da.Semana: 2da.Semana: hipotiroidismo,galactosemia,leche hipotiroidismo,galactosemia,leche materna,hepatitis, TORCHS,atresia de vias materna,hepatitis, TORCHS,atresia de vias biliares, alimentacion parenteral.biliares, alimentacion parenteral.

KERNICTERUS KERNICTERUS

DESCRITO EN 1847 COMO UNA DESCRITO EN 1847 COMO UNA TINCION AMARILLENTA DE LOS TINCION AMARILLENTA DE LOS GANGLIOS BASALES EN RELACION GANGLIOS BASALES EN RELACION CON EL “ICTERUS GRAVIS CON EL “ICTERUS GRAVIS NENATORUM”(ISOINMUNIZACION NENATORUM”(ISOINMUNIZACION POR Rh?). SCHMORL ACUÑO EL POR Rh?). SCHMORL ACUÑO EL TERMINO KERNICTERUS EN 1904TERMINO KERNICTERUS EN 1904

■ MORO INCOMPLETOMORO INCOMPLETO

■ SUCCION POBRESUCCION POBRE

■ LLANTO AGUDOLLANTO AGUDO

■ LETARGIALETARGIA

■ HIPOTONIAHIPOTONIA

■ FIEBREFIEBRE

■ APNEAAPNEA

■ IRRITABILIDADIRRITABILIDAD

■ CONVULSIONESCONVULSIONES

■ HIPERTONIAHIPERTONIA

■ OPISTOSTONOSOPISTOSTONOS

■ PARALISIS CER.PARALISIS CER.■ CRISIS OCULOGIRASCRISIS OCULOGIRAS

■ COREOATETOSISCOREOATETOSIS

■ DEFICIT AUDITIVODEFICIT AUDITIVO

KERNICTERUS CON KERNICTERUS CON CIFRAS CIFRAS DE BILIRRUBINA DE BILIRRUBINA

■ PREMATURIDAD EXTREMAPREMATURIDAD EXTREMA

■ ACIDOSISACIDOSIS

■ HIPOTERMIAHIPOTERMIA

■ HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

■ FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA■ LUZ BLANCALUZ BLANCA

■ LUZ AZULLUZ AZUL

■ MANTAS DE FIBRA OPTICAMANTAS DE FIBRA OPTICA

■ EXANGUINEOTRANSFUSIONEXANGUINEOTRANSFUSION■ FENOBARBITALFENOBARBITAL

FototerapiaFototerapia

■ Es el uso de la luz para descomponer Es el uso de la luz para descomponer quimicamente la bilirrubina.quimicamente la bilirrubina.

■ Mecanismo de accion: isomerizacionMecanismo de accion: isomerizacion

HIJO DE MADRE ISOINMUNIZADAHIJO DE MADRE ISOINMUNIZADA

Dr. Pedro Marte CruzDr. Pedro Marte Cruz

PediatraPediatra--PerinatologoPerinatologo

SensibilizacionSensibilizacion

Madre Rh- Feto Rh positivo

(Antigeno)

Anticuerpos Anti-Rh

HEMOLISIS

ANEMIA

PalidezIctericia

HepatoesplenomegaliaAscitis,Hidrotorax,Anasarca

CID,Insufic. CardiacaHiperbilirrubinemia

EritropoyesisExtramedular

Hipoalbuminemia

↓Presion OncoticaY Presion hidrostaticaInsufic. Cardiaca

EdemaAscitisHidrotoraxAnasarca

Trast. Coag.

Cuando se sensibiliza???Cuando se sensibiliza???

■ Abortos previosAbortos previos

■ Transfusion con sangre Rh +Transfusion con sangre Rh +Amniocentesis fallida

Factores de Riesgo para Factores de Riesgo para incompatibilidad por Rh negativoincompatibilidad por Rh negativo

■ Madre Rh – isoinmunizada sin Madre Rh – isoinmunizada sin administracion previa de Anti-Dadministracion previa de Anti-D

■ Primogenito con sensibilizacion previaPrimogenito con sensibilizacion previa■ Hemorragia feto-maternaHemorragia feto-materna■ Cesarea o trauma al lecho placentario Cesarea o trauma al lecho placentario

durante el 3er. periodo del parto al durante el 3er. periodo del parto al producirse transfusion feto-maternaproducirse transfusion feto-materna

■ Sexo masculinoSexo masculino

Diagnostico Diagnostico PrenatalPrenatal

• En la Consulta Prenatal:

• Coombs indirecto; si los titulos maternos van en aumento:

• Espectofometria del liquido amniotico a 450 nanometros midiendo la D.O(densidad optica)

• Valorar de acuerdo a la CURVA DE LILLEY

AmniocentesisAmniocentesis

CURVA DE LILEY

I

IIAIIB

III

SEM

D.O

KERNICTERUS

Enfoque al nacimientoEnfoque al nacimiento

■ EN SANGRE DEL CORDON:EN SANGRE DEL CORDON:

■ HemogramaHemograma

■ Grupo sanguineo y RhGrupo sanguineo y Rh

■ BilirrubinaBilirrubina

■ Test de Coombs DirectoTest de Coombs Directo

■ Conteo de ReticulocitosConteo de Reticulocitos

Exanguineotransfusion(Exanguineotransfusion(RecambioRecambio))

• OBJETIVOS:• Prevenir encefalopatia por bilirrubina• Remover GR sensibilizados• Corregir anemia• Adecuar volemia• Remover bilirrubina• Cambio de Hb fetal por Hb adulta• Introducir Inmunoglobulinas

Objetivos ExanguineoObjetivos Exanguineo….2….2

• Introducir opsoninas

• Remover toxinas

• Proveer factores de coagulacion

ExanguineoExanguineo: : tecnicatecnica

• Cateterizar vena umbilical

• Utilizar llaves de 3 vias para remover sangre del neonato e introducir sangre donada

• Calculo del volumen a recambiar:

• (2 x Volemia del RN )x Kg

• Recambios de 10cc(Pretermino ) y 20 cc en RN a termino

• Duracion del procedimiento: 45-90 minutos

Indicaciones Indicaciones de de ExanguineoExanguineo

• Incompatibilidad por Rh- con historia materna de sensibilizacion(Coombs indirecto positivo)

• Hemoglobina < 12 gr/dl en sangre cordon

• Bilirrubina > 5 mg/dl en sangre del cordon

• Incrementos de > 0.5 mg/hora de Bil. Ind.

• Evidencia clinica de Kernicterus no importa el nivel de bilirrubina.

Anatomia Anatomia de de vasos umbilicalesvasos umbilicales

A UA U

V UCateter

ExanguineoExanguineo//complicacionescomplicaciones

• Embolia aerea• Trombosis• Enterocolitis necrotizante

• Sobrecarga de vol.• Paro cardiaco• Hiperkalemia• Hipernatremia• Hipocalcemia• Hipomagnesemia• Acidosis• Hipoglicemia

• Sobreheparinizacion

• Trombocitopenia

• Sepsis

• TORCHS

• Perforacion v. umb.

• Hipotermia

• Poliglobulia

• Anemia

• Rechazo a sangre donada

PostPost--exanguineoexanguineo::

FOTOTERAPIA

Luz blancaLuz AzulVerdeFibra optica

Mecanismo de accion: isomerizacion dela bilirrubina y en algunos casos oxidacion

KernicterusKernicterus

• Es la complicacion mas devastadora,es una encefalopatia por bilirrubina.3 fases:

• I.- Disminucion de la succion,hipotonia,llanto agudo

• II.- (1-7 dias): aumento del tono muscular.,espasticidad,opistotono,fiebre y convulsiones.

• III.-( > 7 dias):hipotonia,sordera neurosensorial,encefalopatia cronica,retardo mental, mirada fija hacia arriba, atetosis y muerte.

Prevencion????????Prevencion????????

■ Anti-D Anti-D

Incompatibilidad por ABOIncompatibilidad por ABO

■ Es una anemia hemolitica isoinmune Es una anemia hemolitica isoinmune leve que resulta cuando ocurre una leve que resulta cuando ocurre una incompatibilidad entre el incompatibilidad entre el grupogrupo materno materno y el recien nacido.y el recien nacido.

■ Se observa coumnmente entre madres Se observa coumnmente entre madres del grupo O y RN de los grupos A o B.del grupo O y RN de los grupos A o B.

■ No es diagnosticable prenatalmente.No es diagnosticable prenatalmente.

Combinaciones posibles en ABOCombinaciones posibles en ABO

■ MADREMADRE RNRN

OO A A

OO B B

AA B B

BB A A