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Intubación en Intubación en Secuencia RápidaSecuencia Rápida
Gustavo E. Flores Bauer
ObjetivosObjetivos
• Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal
• Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.
CasoCaso
• ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea?
• ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación?
• ¿Cuál es el futuro clínico anticipado?
Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004
Criterios de Asegurar Vía Criterios de Asegurar Vía AéreaAérea
¿Podría ser difícil?¿Podría ser difícil?• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla
(resucitador manual)
• Difícil laringoscopía / intubación
• Difícil cricotirotomía
Su vía aérea puede ser un Su vía aérea puede ser un LIMONLIMON
uce difícil?uce difícil?
dentificar 3-3-2dentificar 3-3-2
allampati ≥ 3allampati ≥ 3
bstrucción / Obesidadbstrucción / Obesidad
o puede mover el cuello?o puede mover el cuello?
Emerg Med J 2005; 22:99-102Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.
¿¿LLuce difícil?uce difícil?
¿Ventilar con resucitador?
• Máscarilla sella bien?• Obesidad?• Ancianos• No tiene dientes
¿Cricotirotomía?• Cirugías previas?• Obesidad?• Radiación previa
(distorciona)• Tumor• Hematoma
• Si luce difícil, ¡probablemente lo es!• Trauma• Mandíbula corta• Lengua grande• Cuello corto• Dientes grandes
Si no logro intubar, podré…
IIdentificar 3-3-2dentificar 3-3-2• 3 dedos entre dientes de los
pacientes• 3 dedos en distancia tiromental• 2 dedos entre hioide y tiroide
MMallampati ≥ 3allampati ≥ 3• Nivel de visibilidad de estructuras posteriores
en orofaringe.• No está validada todavía en el paciente
acostado.• No es práctico en paciente poco cooperador.
OObstrucción / Obesidadbstrucción / Obesidad
• Alteración en la voz• Dificultad en pasar secreciones
– Dolor– Obstrucción
• Estridor– Circunferencia reducida al
10% del calibre normal
¿¿NNo puede mover el o puede mover el cuello?cuello?
• Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad.
• Dificultad es aún así manejable.– Excepto cuando se complica con otros factores.
¿Podría ser difícil?¿Podría ser difícil?• Difícil ventilación con bolsa-
mascarilla (resucitador manual)• Difícil laringoscopía / intubación• Difícil cricotirotomía
Si no logro intubar, ¿podré Si no logro intubar, ¿podré ventilar?ventilar?SI NO
Intubación Despierta
Métodos de Rescate
Vía Quirúrgica
Otros…
Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida
• Administración virtualmente simultánea de – sedante – bloqueador neuromuscular
(paralítico)
• Inconciencia rápida y flácida• Facilita intubación
endotraqueal de emergencia
• Minimiza riesgo de aspiración.
Ventajas de la Inducción Ventajas de la Inducción RápidaRápida
• Control rápido de la vía aérea
• Minimiza el riesgo de aspiración
• Condiciones óptimas de intubación
• Tazas de éxito más altas
• Se adapta a las condiciones del paciente
• Puede mitigar efectos secundarios
Pre-Oxigenación Pre-Oxigenación REQUERIDAREQUERIDA
• Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa.
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982
Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales Específicos en Pacientes Actuales
bajo Anestesiabajo Anestesia
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982
Pre-Oxigenación Pre-Oxigenación REQUERIDAREQUERIDA
• NO usar resucitador manual– Minimizar distención gástrica– Reduce riesgo de aspiración
– Excepto si está en apnea.•8 ventilaciones vitales
• Mascarilla de no reinhalación– 2-5 minutos en – 12-15 LPM
Las Siete P’s de la Inducción Las Siete P’s de la Inducción RápidaRápida
1. Preparación2. Preoxigenación3. Pre-tratamiento4. Parálisis con inducción5. Protección6. Posicionamiento y Prueba7. Post-Intubación (Manejo del
Paciente)
1: Preparación1: Preparación
• Mantener vía aérea abierta• Monitoreo cardíaco, SpO2,
succión• Equipo disponible• ¿Es una vía aérea difícil?
– Anticipar y preparar equipo necesario
– “Double setup”• Crico / Intubación ET
2: Preoxigenar2: Preoxigenar
• 100% O2 por mascarilla de no reinhalación– 2-5 minutos
• No presión positiva– Si no hay tiempo: 8 respiraciones a
capacidad
3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:AtropinaAtropina
• 0.02 mg/kg• Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía• Práctica empírica en pediátricos < 10 años• 2mg en adultos bradicárdicos
• No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única.
Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.
3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:FentanilFentanil
• 2-10 mg/kg• Indicaciones
– Presión intracraneal aumentada– Síndromes coronarios– Disección aórtica– Aneurismas
3: Pre-Tratamiento3: Pre-Tratamiento
• Defasciculación si se piensa usar succinilcolina• 3 min. antes• Presión intracraneal elevada• Bloqueadores neuromusculares no-
competitivos– Vecuronio
• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
– Pancuronio• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
– Rocuronio• 0.1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:LidocaínaLidocaína
• Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía.
• 1.5-2 mg/kg
• Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio.
• No hay evidencia de efectos adversos
Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007)Emerg Med J 2001; 18:453-457
J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.
National Emergency Airway National Emergency Airway Registry (NEAR)Registry (NEAR)
• 11/julio/02 – 3/enero/06• 10,031 intubaciones en 16 centros
– 1,128 por “trauma craneocefálico”• RSI en 1,054 (93.4%)
• 59% Lidocaína• 7.9% Fentanil• 7.1% Agente defasciculante
Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006
National Emergency Airway National Emergency Airway Registry (NEAR)Registry (NEAR)
• Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento.
• No hubo aumento en efectos adversos.
• Fentanil asociado con incremento en hipotensión.
Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1
164. 2006
4: Parálisis con Inducción4: Parálisis con Inducción
Inducción• Etomidato 0.3-0.6
mg/kg• Tiopental 3-5 mg/kg• Ketamina 1-2 mg/kg• Midazolam 0.2 mg/kg
– Diazepam 0.3-0.5 mg/kg
– Lorazepam 0.1 mg/kg
• Propofol 2-2.5 mg/kg
Parálisis• Succinilcolina 1.5
mg/kg• Rocuronio 1 mg/kg• Vecuronio 0.3 mg/kg• Pancuronio 0.1 mg/kg
5: Protección5: Protección
• Maniobra de Sellick– Contraindicada en lesión cervical
• Posición del paciente– Mantener control cérvico-espinal
6: Posicionamiento del 6: Posicionamiento del TuboTubo
Laringoscopía
7: Pos-Intubación7: Pos-Intubación
• Asegurar el tubo• Ventilación mecánica
– 10 ml/kg volumen tidal– 10 respiraciones por minuto
– FiO2 1.0 (100% O2)
– Modos de ventilación• Continuous Mechanical Ventilation (CMV)• Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation (SIMV)
7: Pos-Intubación7: Pos-Intubación
• Mantenimiento– Diazepam 0.2 mg/kg– Midazolam 0.05-0.15 mg/kg– Pancuronio 0.1 mg/kg ó– Vecuronio 0.1 mg/kg– Propofol
¿Drogas Disponibles?¿Drogas Disponibles?
• Midazolam• Etomidato• Ketamina • Propofol• Fentanil• Succinilcolina• Vecuronio• Rocuronio
¿Medicamento Ideal?¿Medicamento Ideal?
EtomidatoEtomidato
Indicaciones
• 0.3-0.6 mg/kg• Inicio: 30-60 seg• Duración: 3-5 min• Disminuye presión
intra-craneal.• Hemodinámicamen
te estable
Contraindicacionesy Desventajas
• Supresión adrenal– Bloquea síntesis de
esteroides.– 0.3mg/kg reduce
cortisol por 6-8 hr.
• No es analgésico
FentanilFentanil
Indicaciones
• 2-10 mcg/kg• Inicio: Inmediato IV• Duración: 30-60
min
Contraindicacionesy Desventajas
• Hemodinámicamente inestable– Ptes. Hipovolémicos
• Rigidez de tórax (raro)– En dósis > 50 mcg
• Efecto en Presión Intracraneal– Controversial
KetaminaKetamina
Indicaciones
• 1 – 4.5 mg/kg lento IVP• Inicio: 30 seg• Duración: 5-20 min• Disociación: 60-90 min• Efectos analgésicos• Broncodilatador• Hemodinámicamente
estable
Contraindicacionesy Desventajas
• Relativo: Hipotensión• Aumenta presión
intracraneal
MidazolamMidazolam
Indicaciones
• 0.1-0.2 mg/kg en 20-30 seg
• Inicio: 30-90 seg• Duración: 10-30
min• Amnesia• Anticonvulsivante
Contraindicacionesy Desventajas
• Efecto óptimo tardío– Intubación en
secuencia rápida
TiopentalTiopental
Indicaciones
• 2-6 mg/kg• Inicio: <30 seg• Duración: 5-10 min
Contraindicacionesy Desventajas
• Hemodinámicamente inestable
PropofolPropofol
Indicaciones
• 1.5 – 2.5 mg/kg• Inicio: 15-45 seg• Duración: 5-10 min• Disminuye presión
intracraneal• Amnesia• Anticonvulsivante
Contraindicacionesy Desventajas
• Hipotensión• Movimientos
involuntarios• Dolor en sitio de
admin.
SuccinilcolinaSuccinilcolina
Indicaciones
• 1 – 1.5 mg/kg• Inicio: 30-45 seg• Duración: 1-10 min
Contraindicacionesy Desventajas
• Aumenta K+
– Quemadura severa– Lesiones por compresión
• Acidosis severa• Hipovolemia severa• Aumenta presión
intracraneal levemente• Aumenta presión
intraocular
RocuronioRocuronioIndicaciones
• 0.6 – 1.2 mg/kg• Inicio: 60 seg• Duración: 30-60 min
• Relajante muscular no-depolarizante
• Hemodinámicamente estable
• No aumenta presión intraocular.
Contraindicacionesy Desventajas
• Mayor tiempo de inicio que succinilcolina
• Mayor tiempo de duración que succinilcolina.
Br J Anaesth 1999; 82: 757-60
VecuronioVecuronio
Indicaciones
• 0.1 mg/kg• Inicio: 3-5 min• Duración: 20-35
min• Poco efecto
intraocular ni intracranial
Contraindicacionesy Desventajas
• Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.
Comparación de Drogas Comparación de Drogas Utilizadas para InducciónUtilizadas para Inducción
Droga Dosis de Inducción
(mg/kg)
Comienzo
(sec)
Duración
(min)
Tiopental 3 -6 < 30 5 - 10
Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30
Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12
Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20
Propofol 1.5 –2.5 15 -45 5 - 10
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia EstablePresión Intracr. Normal
Hemodinamia InestablePresión Intracr. Normal
Hemodinamia EstablePresión Intracr.
Aumentada
Hemodinamia Inestable Presión Intracr.
Aumentada
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia EstablePresión Intracr.
Normal
1. Etomidato2. Fentanil3. Ketamina4. Midazolam5. Tiopental6. Propofol7. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato2. Propofol3. Fentanil4. Midazolam5. Tiopental6. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia EstablePresión Intracr.
Aumentada
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato2. Ketamina3. Midazolam4. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr. Normal
¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato2. Midazolam3. Succinilcolina
Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia Inestable Presión
Intracr. Aumentada
Caso (Cont.)Caso (Cont.)PreparaciónPreparación
• Mantener vía aérea abierta• Monitoreo cardíaco, SpO2, succión• Equipo disponible• ¿Es una vía aérea difícil?
– No
Cero menos 10 minutos
Hemodinamia ¿Estable?
Presión Intracr. Normal
Caso (Cont.)Caso (Cont.)Pre-OxigenaciónPre-Oxigenación
• 2 minutos con mascarilla 100% O2.
Cero menos 5 minutos
Cero menos 3 minutos
Pre-TratamientoPre-Tratamiento
• Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)
Caso (Cont.)Caso (Cont.)Parálisis con InducciónParálisis con Inducción
• Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg)
• Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg)
• 30 segundos más tarde...
Laringoscopía
Tiempo Cero
SobrevivenciaSobrevivencia
Intubación en secuencia rápida = ↑ % éxito en manejo de vía aérea
• Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren.
– Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001;323:141.
– Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4.
Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:106-110
Conclusión #1Conclusión #1
Conclusión #2Conclusión #2
Ahh… por favor!!! Ahh… por favor!!!
Una vez más que ya casi lo logro!Una vez más que ya casi lo logro!