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I N T . H U G O F U E N T E S R I F F OU N A B V I Ñ A
H O S P I T A L N A V A L
LARINGITS AGUDA OBSTRUCTIVA
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DEFINICION
y Más que una enfermedad es un síndromerespiratorio agudo de origen viral caracterizado porestridor, tos perruna y disfonía, que se presenta en
brotes de acuerdo al virus predominante en lapoblación. Usualmente es precedida por coriza y sóloun porcentaje de pacientes presenta fiebre (CIE-10:J05.0).
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EPIDEMIOLOGIA
y EDAD DE PRESENTACION: entre 6 meses y 5 años,promedio 18 meses.
y Principal incidencia en otoño y comienzos delinvierno, pero puede ocurrir en cualquier epoca delaño.
y Afecta más a Hombres que mujeres (1.5:1)
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ETIOLOGIA
y Viral(90%) Parainfluenza 1,3
VRS
Influenza A y B
Adenovirus
Rinovirus
Metapneumovirus
y Bacteriana (10%) H. Influenzae
Mycoplasma Pn
Neumococo Estafilococo Aureus
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MANIFESTACIONES CLINICAS
y Los síntomas de Croup pueden aparecercon o sin historia previa de VRA
y Los síntomas habitualmente aparecen enla noche o en la madrugada y tienden ainiciarse abruptamente
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MANIFESTACIONES CLINICAS
y Los síntomas de Croup frecuentemente mejoran en eltrayecto de la casa al S.U.
y La intensidad de los síntomas fluctúa según el niño estécalmado o agitado.
y La intensidad de los síntomas tiende a disminuír en el día y aumentar en la noche.
y En la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven dentrode las 48 hrs, pero a veces pueden persistir hasta por unasemana
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Tos seca de foca o perro
Estridor inspiratorio
DisfoníaFiebre ausente o leve a moderada
Sin toxicidad
Sin Babeo
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Examen físico
y Siempre estar alerta a la posibilidad de otras causasque simulen Croup. (anamnesis, examen físico sonimportantes)
y Examen físico:Ù Descartar toxicidad
Ù Fiebre usualmente baja, a veces alta
Ù Grado variable de DR ( habitualmernte leve o ausente DR)
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Examen físico
y Siempre estar alerta a la posibilidad de otras causasque simulen Croup. (anamnesis, examen físico sonimportantes)
y Examen físico:Ù Descartar toxicidad
Ù Fiebre usualmente baja, a veces alta
Ù Grado variable de DR ( habitualmernte leve o ausente DR)
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CRITERIOS GRAVEDAD
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GRAVEDAD
y LAO LEVE: Disfonía, tos seca (foca) ocasional,sin estridor en reposo, sin retracción intercostal.
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GRAVEDAD
y LAO MODERA: Disfonía, tos seca (foca) frecuente, con estridoren reposo, con retracción intercostal y supraesternal en reposo,sin o con pequeña dificultad respiratoria y agitación
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GRAVEDAD
y
LAO SEVERA: Disfonía, tos seca (foca) frecuente, con estridor enreposo marcado, ocasionalmente espiratorio, marcada retracciónintercostal y supraesternal en reposo, con marcada dificultadrespiratoria y agitación
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Síntomas y signos de falla respiratoria inminente
Incapacidad de llorar o hablar.
Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.
Ausencia de entrada de aire.
Movimiento paradojal del tórax.
Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión.
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TRATAMIENTO
y Evaluación cardiopulmonar rápida. ABC
y Evaluar severidad
y Oxigeno
- Pacientes con signos de hipoxemia
- Pacientes saturando <93%
- Preferir bigotera o mascarilla sobre halo.
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TRATAMIENTO
y ADRENALINA
y un agente con efecto alfa y beta adrenérgico, hademostrado ser eficaz para reducir los síntomas de
obstrucción de la vía aérea alta:
y Se postula que a través del efecto alfa adrenérgicoprovoca vasoconstricción de capilares arteriolares.
Ù Disminuye las secreciones traqueobronquialesÙ Disminuye el edema laringeo
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TRATAMIENTO
y ADRENALINA
- Duración efecto es corta, usualmente <2hrs
- Observar a los pacientes al menos 3 hrs antes del alta
- Su uso Reduce notoriamente el riesgo de necesitartraqueostomia o intubación
- Reduce el distress respiratorio desde los 10- 30 minde su uso, hasta por 2 horas
- Luego de 2 hrs puede en algunos pacientesobservarse el efecto rebote
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y Forma L ( epinefrina ) es tan efectiva como la D (racémica)
y
Administración repetida de Adr debe hacerse concuidado y bajo monitorización
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TRATAMIENTO
Racemica:
Ù Tradicionalmente usada
Ù 2,25%
Ù Dosis de 0,05 cc/K ( o dosis standard de 0,5 cc +<3, 5 cc SF
Epinefrina( adrenalina ±L): Dosis de 0,5 cc/k diluído en sf hasta 4 cc sf( niños de 10k o mas
usan 5 cc sin diluir)
Uso continuo ( una dosis tras otra en paciente con fallarespiratoria) en UCIP.
Existe un caso reportado de un niño sano con LO con 3 dosis en 1hr. Que presentó TV y un IAM
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TRATAMIENTO
y CORTICOIDES
- Es la terapia estándar en el tratamiento del Croup viral. Lo anterior se sustenta enmás de 20 trabajos y
2 meta-análisis. Los corticoesteroides disminuyen elnúmero
y duración de intubaciones, necesidad dereintubación, incidencia de hospitalización y
reconsultas en servicio de urgencia.
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TRATAMIENTO
y ³Todo niño con Laringitis aguda
y Obstructiva, independiente
y de su grado de severidad, debey ser tratado con corticoides´
Excepción: Inmunodeficientes y aquellos con reciente contacto
con Varicela ( últimos 21 días)
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TRATAMIENTO
y DEXAMETASONA: corticoesteroide másrecomendado
y dosis única de 0.6 mg/Kg.
y pero hay estudios que han demostrado similarutilidad con dosis más bajas (0.15- 0.3 mg/kg).
y Se prefiere su administración oral a menos que existaintolerancia por esta vía (B)
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TRATAMIENTO
y BETAMETASONA
- Mayor disponibilidad en nuestro medio
- similar y significativa reducción del score de
gravedad, sin haber diferencias a las 4 hrs de ttoy No hay diferencias en tto con dexa en relación a :
tasa hospitalización
Tasa de resolución de síntomas
Necesidad de tto coadyudante Número de reconsultas posteriores
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TRATAMIENTO
y Cidotén:
Amp 4 mg/1cc
Gotas: 0,5 mg=1 cc
Comp: de 0,5 mg
y Entre 0.15 y 0.6 mg/kgdependiendo deseveridad
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y 0.15mg/kg = 0.3 ml/kg
y 0.3mg/kg = 0.6ml/kgy 0.6mg/kg = 1.2ml/kg
LAO
LEVE
0,15 mg/k
MODERADA
0,6 mg/k
SEVERA
0,6 mg/k
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TRATAMIENTO
y Todos los estudios demuestran:
que la vía oral es igual o más eficaz que la vía im
En caso de vómitos considerar como primera opción la im o bien Budesonida NBZ
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EXAMENES
y Ante cuadro clásico de croup no son necesarios
y Si hay que tomarlos , diferirlos por el distress. IFI viral, solo para conocimiento epidemiológico
Hemograma/ PCR/ HC si se sospecha etiología bacteriana
Rx cuello F/L, ante cuadro atípico:
Ù Considerar riesgo de deterioro por obstrucciòn de vìa aérea
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Imagen radiológica
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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EPIGLOTITISEPIGLOTITIS TRAQUEITISTRAQUEITIS
y Infrecuentey Generalmente >6 añosy Inicio Súbitoy Fiebre altay Toxicidad (+)y Sentado en posicion de olfateoy Generalmente no hay tosy
Las 4 ³D´: Drooling (ba beo) Disnea Disf agia Disfonia
Cuadro similar a croup, pero deevolución torpida y prolongada
Fiebre alta Toxicidad +/- Pobre respuesta a tto standard
de LAO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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CRITERIOS HOSP
y Absolutas Persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios (estridor y
retracción en reposo) dos horas después de la terapia(adrenalina y corticoesteroide).
Presentación severa al ingreso al SU.
y Relativas Difícil acceso a centro asistencial. Sin posibilidad de control clínico.
Ansiedad de sus cuidadores. Visitas repetidas al SU en últimas 24 horas. Presentación clínica atípica o por sospecha de diagnóstico
alternativo.
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CRITERIOS ALTA
y No antes de 4 hrs de observación
y Sin estridor de reposo
y Sin retracción de partes blandas
y Buena entrada de airey Buen color
y Buen nivel de conciencia
y Saturación en aire ambiental > 92%
y Si ya recibió el tratamiento corticoidaly Si padres pueden consultar nuevamente en caso de
recurrir el Distres respiratorio
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INDICACIONES AL ALTA
y Medidas generales de manejo en domicilio. Instruirsobre el uso de aire frío (D), antipiréticos segúnnecesidad y evitar sobre abrigo (Entregar Instructivo ad-hoc).
Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control en pediatría en aquellospacientes con estridor moderado o de evoluciónprolongada.
Derivación al especialista de enfermedades respiratoriasante la sospecha de condición de base (malformacióncongénita, etc.) o recurrencia (croup espasmódico).
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LAOCUA DRO CLASICO
6M-6ª TOS SECA ³FOCA´ ESTRIDOR DISFONIA GRADO VARIABLE
DE DR SIN TOXICIDAD
INFECCIOSA TRAUMATICO ALERGICOINFLAM CRONICO
AGUDIZADO
DIAGNOSTICODIFERENCIAL OVA
EVALUE GRAVED A D
LEVESIN ESTRIDOR DE REPOSOSIN RETRACCION
FALLA RESP.
INMINENTECIANOSISBRADICARDIA COMPROMISO DE CONCIENCIA
SEVERA CON ESTRIDOR DE REPOSO +++CON RETRACCION +++
MODERA D A CON ESTRIDOR DEREPOSO
CON RETRACCION
ENFRENTAMIENTODE LA LARINGITIS AGUD A OBSTRUCTIVA
EXAMENES DE LABORATORIO SOLO SI SE JUSTIFICAN
(HABITUALMENTE NO NECESARIOS)
Rx cuello y tx f/LHmgma/pCR HemocultivosIFIv
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TRATAMIENTO
VALORACION ABCASEGURE CONFORT Y MINIMA ESTIMULACIONEVITES PROCEDIMIENTOS DOLOROSOSO2 SI SAT ES < 93%
LEVE MODERADA SEVERA FALLA RESP
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TRATAMIENTO
LAO LEVE(sin estridor en reposo ni retracción
Significativa)
Betametasona oral (0,15mg/k) ( max 10 mg ) dosis únicaAntitémico SOSGuía educativa para padres.Alta sin período de observación
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MEDIDAS GENERALES
LAO MODERADA(ESTRIDOR EN REPOSO, RETRACCIÓN, SIN AGITACION)
Minima intervencíón, Evitar agitación y llantoBetametasona oral 0,6 mgr/k/dosis única ( vía im 2da alt)NBZ con adrenalina ( racémica 2,25%) 0,5 cc+ 3,5 cc SFpor una vez (o epinefrina 1x1000: 0,05 cc/k( en >10k 5cc sindiluír.
Observación por 3-4hrs
Mejora( sin estridor en reposo, sin retracción)ALTA,Guia educativa
Si no mejora o mejora parcialmente debeser HOSPITALIZADO
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MEDIDAS GENERALES
LAO SEVERA(ESTRIDOR EN REPOSO, RETRACCIÓN SEVERA, AGITACIÓN O LETARGO)
Minima intervencíón, Evitar agitación y llantoBetametasona oral 0,6 mgr/k/dosis única ( vía im 2da alt)NBZ con adrenalina ( racémica 2,25%) 0,5 cc+ 3,5 cc SFpor una vez (o epinefrina 1x1000: 0,05 cc/k( en >10k 5cc sindiluír.
Oxígeno
HOSPITALIZACION
CONSIDERE TRASLADO A UCIP INDICACIONES EN SALA