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hospital del mar
Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• Varón de 78 años, fumador
• HTA en tratamiento farmacológico triple
• DM II controlada con ADO
• Apnea del sueño
• IRC (Cr 1,4 mg/dl) secundaria a DM y HTA.
Antecedentes Personales
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 2006: adenoca. de próstata: RXT y hormonoterapia
• Enero 2007: proctosigmoiditis rádica
• 1/X/2007: 9 sesiones de argón y transfusión de 15 CH
• 14/XI/2007: Colostomía en asa. Hematuria (13 CH)
• I.2008: IRC agudizada, uropatía obstructiva (sepsis por E. coli)
• Exenteración pélvica. Uretero-colostomía: 5h. y 9 CH
Cr 1.2 mg/dl, Urea 84 mg/dl, albúmina 21 g/l, Hb 5 g/dl.
Enfermedad actual y cirugía
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• 27/1/08: Evisceración. Reparación con malla. Insuficiencia respiratoria. Ventilación mecánica
• 5/2/08: Shock séptico (estenosis ureteral) y hematemesis. Nefrostomía
• 25/2/08: Traqueotomía
• 27/2/08: Atelectasia pulmón D. Anuria. EXITUS
Curso postoperatorio
El problema
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Respuesta a la agresión
Hotchkiss RS, NEJM 2003
Anergia
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• Broncoaspiración• Atelectasia/Neumonía• Gastritis hemorrágica• Peritonitis terciaria• Colecistitis alitiásica• Infección de tejidos blandos• TEP
Limitaciones funcionalesCausas de mortalidad en pacientes anérgicos
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
El contexto
Énfasis en la seguridad del paciente
Credibilidad de la tecnología
Exigencias crecientes
Envejecimiento de la población
Estilos de vida poco saludables
Compresión de la morbilidad
Tratamientos complejos
Contención del gasto sanitario
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Condicionantes de la evolución postoperatoria
Complejidad del procedimiento
Experiencia del equipoLimitaciones funcionales
El contexto
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Ann Surg 242:463, 2005
El contexto
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Davenport DL et al. Ann Surg 242:463, 2005
Relevancia de los factores de riesgoEl contexto
RVU: Relative Value Scale (complejidad de la intervención según MEDICARE)
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Etiología de las limitaciones funcionales
• Gravedad de la patología (crónica) asociada• Insuficiencias viscerales, inmunodepresión
• Arteriosclerosis complicada• IAM, AVC
• Senilidad• Homeostenosis
• Tratamientos• Quimio-, radioterapia, esteroides, transfusiones
• Obesidad y estilos de vida• Tabaquismo, enolismo, adicciones
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Etiología de las limitaciones funcionales
G ravedad de la patología (crónica) asociadaInsuficiencias viscerales, inmunodepresión
A rteriosclerosisHTA, DM, hipercolesterolemia, tabaquismo
S enilidadLimitaciones fisiológicas, desnutrición
T ratamientosQuimio-, radioterapia, esteroides, transfusiones, s. salino
O besidad y estilos de vidaTabaquismo (EPOC), enolismo, adicciones
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funcionalesEl sustrato biológico
AnergiaMalnutrición
Senilidad
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funciionalesEl sustrato biológico
AnergiaMalnutrición
Senilidad• Cambios en la composición corporal• Disminución de la fuerza• Menor adaptabilidad neuroendocrina• Menor tolerancia a la hipoxia/hipovolemia• Menor volumen corriente respiratorio • Peor manejo de líquidos/edema• Hipotermia
Itobi E et al. BJS 93:354, 2006Nogués R et al. Am J Clin Nutr 61:597, 1995
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funcionalesSíndrome eutiroideo (T3 baja) en ancianos con PQ urgente
Pacientes SE Pacientes sin SE PCreatinina mg/dl 1,2 0,9 .008
APACHE II 10,9 8,6 ,004
Noradrenalina pg/ml 358 250 ,02
IL-6 pg/ml 347 113 ,01
Dinamometría kg 8,5 12,7 ,006
Pliegue T mm 11,8 14,7 ,03
Albúmina g/L 34,7 40,8 ,0001
Estancia hosp (días) 17,2 11,8 ,03
Mortalidad 7/34 (20,6%) 0/32 (0%) ,02
Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en ancianos con PQ urgente
s-alb < 35 g/L S-alb > 35 g/L PCreatinina mg/dl 1,3 1 .004
APACHE II 12,2 9,1 ,001
Noradrenalina pg/ml 395 279 ,03
T3/rT3 1,5 4,5 ,0001
Dinamometría kg 7,2 11,5 ,001
F. respiratoria 26 20 ,03
TAS/TAD 131/68 152/83 ,005
Estancia hosp (días) 21,4 12,6 ,002
Mortalidad 3/15(20%) 4/47 8%) NS (,2)
Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funcionalesCorrelaciones fisiológicas del baremo ASA
ASA II(n=33)
ASA III(n=27)
ASA IV(n=6)
P
TSH (mcU/ml) 1,2 1.1 2,35 .05
T3 (mmol/L) 1,3 1,1 0,59 ,0001
rT3 (mg/mL) 0,33 0,4 0,62 ,007
T3/rT3 4,4 3,8 1,33 ,0001
S. Eutiroideo (%) 36 57 100 ,005
APACHE II 8,4 10,7 13,6 ,0001
Mortalidad 3% 11% 50% ,002
Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en cirugía electiva
Kudsk KA et al. JPEN 2003; 27:1
Páncreas
Colon
Estómago
Esófago
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Limitaciones funcionalesHipoalbuminemia en cirugía electiva
Gibbs J et al. Arch Surg 1999; 134:36.
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Girvent M, Franch G, Sitges-Serra A. Water and Electrolytes, Clinical Nutrition Textbook, 2005.
La biología
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
• Aumento del peso corporal
• Aumento del volumen de distribución
• Interfiere con la cicatrización
• Perjudica las defensas locales
• Enlentece la motilidad g.i.
• Sobrecarga cardíaca (EAP)
Limitaciones funcionalesConsecuencias indeseables del edema
La biología
Girvent M, Franch G, Sitges-Serra A. Water and Electrolytes, Clinical Nutrition Textbook, 2005.
Lobo D et al. Lancet 2002.
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Gravedad de la patología asociada
Insuficiencia visceral
Repercusión sistémica
Perfusión/oxigenación periféricaTrastornos H-E
Coagulación sanguíneaDisminución de la conciencia
La clínica
ASA I-V
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Gravedad de la patología asociada Insuficiencia visceral
• Enfermedad cardiovascular• Riesgo de IAM, EAP, ICC
• EPOC• Hipoxemia/hipercapnia
• Accidente vascular cerebral• Cirrosis/Insuficiencia hepática
• Coagulación, líquidos, lactacidosis
• Insuficiencia renal crónica• Edema, hiperpotasemia, acidosis
La clínica
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Gravedad de la patología asociada Limitaciones fisiológicas
HILL >10%
Categorías Sin PP PP > 10% sin LF PP>10% con LF
Complicaciones mayores
9% 18% 37%
Complicaciones sépticas
20% 22% 45%
Neumonía 10% 6% 25%
Infección de herida 10% 7% 18%
Mortalidad 0 6% 10%
Windsor JA, Hill GL, Ann Surg 1988
La clínica
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Baremos de riesgo quirúrgico
• ASA• Possum, p-Possum• SRS (Surgical Risk Score)• Goldmann• Child-Pugh
La clínica
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Gravedad de la patología asociada Baremo ASA – Síndrome eutiroideo
Categoría ASA II ASA III ASA IV P
Mortalidad 3% 11% 50% 0,05
APACHE II 8,4 10,7 13,6 ,0001
IL-6 pg/ml 136 192 311 NS
T3 nmol/l 1,3 1,1 0,59 ,0001
rT3 ng/mL 0,33 0,44 0,62 ,007
T3/rT3 4,4 3,8 1,33 ,02
Girvent M et al. Surgery 123:560, 1998
La clínica
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Índice de riesgo cardíacoInsuficiencia visceral
• Cirugía de alto riesgo• Hª de cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardíaca congestiva• Antecedentes de AVC• Tratamiento con insulina• Creatinina > 2 mg/dl
Lee TH et al., Circulation 1999
0p.=0.4%; 1p.=0.9%; 2p.=7%; >3p.=11%
La clínica
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Limitaciones funcionales y pronóstico postoperatorio
Manejo de las limitaciones funcionales
• Sopesar bien la indicación quirúrgica
• Refinar la valoración preoperatoria (LF y s-alb)
• Utilizar baremos de riesgo (ASA y específicos)
• Monitorización proporcional al riesgo
• El mejor equipo quirúrgico disponible