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METODOLOGIA Y TECNICAS PARA AUDITORIAS INTERNAS EN SALUD
POR: M.C IVONNE LOERA ESTRADA
Noviembre‘19
¿Observan algo? O les dice algo está imagen?
SI SOLO NOS DETENEMOS EN LOS EVENTOS QUE GENERAN QUEJAS, EVENTOS ADVERSOS O INCIDENCIAS….
QUEDA MUCHA INFORMACION OCULTA….
OBJETIVOS DE LA AUDITORIA INTERNA
Sistema de administración de Calidad que ayuda a controlar, eficientar y estandarizar los procesos.
Verificar el cumplimiento de requerimientos del Modelo del
CSG
Revisión de procesos
Verificar la efectividad del SGC Método de monitoreo y supervisión.
Reforzamiento del conocimiento
de políticas.
Identificar áreas de oportunidad para la mejora continua
Revisión del cumplimiento de Leyes, NOM´s y reglamentos aplicables
Identificar cumplimiento con políticas o procedimientosDetectar riesgos
Capacitar/inducir al personal
PLANEACION EVALUACIONANALISIS E INFORME
FASES DE LA METODOLOGIA PARA AUDITORIAS INTERNAS
PUNTOS A CUIDAR: o Definir Alcance (áreas y guardias)o Definir tiemposo Conformación de Equipos multidisciplinarios
(Clínicos y Gestión) no exceda de 5 participantes
o Asignación de líderes en Equipos evaluadores
o Asignación de Coordinador de Auditoriao No asignar un evaluador a su área. o Entrega de check list previos para revisión y
listas de asistencia.
1. Definición del Plan de auditoria (alcance, requisitos)2. Formación de equipos de trabajo3. Invitación a equipos evaluadores.4. Presentación del Plan a los equipos5. Revisión y actualización de listas de verificación 6. Notificación a Personal de evaluación
PLANEACION EVALUACIONANALISIS E INFORME
FASES DE LA METODOLOGIA PARA AUDITORIAS INTERNAS
1. Reunión de apertura: Objetivo, alcance, refuerzo de técnicas, énfasis en retro al auditado y Seguimiento de hallazgos anteriores (si aplica).
2. Verificación del cumplimiento de requisitos, estándares, políticas y procedimientos en campo.
3. Consenso de hallazgos en estándares o procesos interrelacionados.
4. Retroalimentación de resultados por Guardia. 5. Reunión de Cierre
PLANEACION EVALUACIONANALISIS E INFORME
FASES DE LA METODOLOGIA PARA AUDITORIAS INTERNAS
1. Procesamiento de Hallazgos2. Asignación de Calificación y clasificación de
hallazgos3. Integración de resultados de equipos4. Consolidación de información cualitativa5. Generación de resultados cuantitativos generales6. Elaboración de informe
MODELO CSG
(Alcance)
PROCESO DE ATENCIÓN DEL PACIENTEUNIDADES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SELECCIÓN DEL ALCANCE
Laboratorio clínico
Imagenología Hemodiálisis Electrocardiografía Endoscopía Neurofisiología Litotripcia
Banco de sangre
Patología HemodinámiaMedicina Nuclear
Fisiatría Oftalmología
Unidad de Cuidados Post- Anestésicos
Egreso Hospitalario
Admisión
Urgencias
Hospitalización
Unidad de Terapia Intensiva/Intermedios
Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales
Quirófano
Unidad de Cirugía
Ambulatoria
Tococirugía
Cunas
Anestesiología
Evaluación médica inicial en consultorio
ESTRUCTURA (PRINCIPIOS Y CONDUCTAS) DE LOS EVALUADORES
PACIENTE
GESTION DE MEDICAMENTOS
CONTROL DE INFECCIONES
SEGURIDAD DE INSTALACIONES
GESTION DE INFORMACION
(ECE) 53 AUDITORESINTERNOS
GRUPOS
LIDERES CLINICOS Y
GESTION
ESTRUCTURA PARA
TRAZADORES
EQUIPO DE AUDITORES INTERNOS
Características de un Auditor
•Confidencial
•Honesto
•Respeto
•Trabajo en equipo
•Capacidad de síntesis
•Imparcialidad
•Buen comunicador
•Profesional
•Objetivo
•Analítico
•Saber escuchar•Disciplinado
Normas de Ejecución del Auditor
•Conocimiento Técnico
•Evidencia Objetiva
•Realice sus registros
•Entreviste al personal adecuado
•Escuche un 70% y hable un 30%
•Confirme una afirmación
•Escoja usted la muestra de lo que quiera examinar
•No se involucre en discusiones
Políticas y procedimientos. (Barreras de seguridad)
Estándares. NOM´S
5TO PISO4to piso A/
PED 4to piso B 3A UCIN URG UTI UCIM QX/RECU/TOCO/CEYE IMAGENSERVICIOS
FARMACEUTICOS
Auditor Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Equipo 1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4 Equipo 5 Equipo 5 Equipo 6
PAC (líder) MMU PCI FMS
1 Janeth Gloria Sandra/Marelyn Ing. Moran
2 Vladimir Lety Yvette Ulises
3 Irma Lydia Sandra/Marelyn Julio
4 Rosaura Yaneth Javier Gely
5 Carmen Emmanuel Sandra/Marelyn Tony
6 NA Ivonne Betty Ing. Aragón
PLAN DE TRACER
MES DE SEPTIEMBRE 2019
HORARIO DE TRACER DE 7:00 A 12:00 PM
REUNION APERTURA: 18 DE SEPT 6:30 PM
Guardia 3 Y 4 (DIA 18 y 19 DÍA 9 REUNION CIERRE A LAS 12:00 )
PLAN DE AUDITORIA
TECNICAS PARA AUDITORIA INTERNA
I.- Interacción con el Auditado.
II.- Búsqueda de Evidencias Objetivas
III.- Redacción y Evaluación de los Hallazgos
Técnicas BásicasTÉCNICAS BÁSICAS
1.- Presentación de primer contacto.
2.- Mencione su nombre (anotar el del auditado)
3.- Presentar a su equipo de evaluadores.
4.- Mencionar que fue designado por el Hospital comoEvaluador para las actividades de mejora continua.
5.- Aclarar que no se audita a las personas; que esuna evaluación del sistema y de sus resultados.
6.- Explicación breve en que consiste la auditoría.
Técnica de InteracciónI. TÉCNICA DE INTERACCIÓN
(Introducción)
Técnica de InteracciónRECOMENDACIONES
Ser puntuales
Presentarse y especificar el objetivo de la entrevista
Ubicarse en un área confortable
Mantenerse calmado, objetivo y práctico
Relajarse y tratar de hacerlo con el auditado
No interrumpir
Evitar distracciones
Preguntar de manera sencilla.
Aclarar dudas en preguntas
En caso de sentirse presionado el auditado o nervioso puede continuar otro evaluador uobservar procesos.
En caso de alguna situación de conflicto. Suspenda la auditoría y notifique al auditor líder.
No mencione al auditado los hallazgos durante la interacción con el auditado.EXCEPCION
Dar las gracias al término, despedirse y avisar que pueden volver y que el informe se entregará posteriormente.
Técnica de InteracciónOTRAS RECOMENDACIONES
II. TÉCNICAS PARA BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS OBJETIVAS
Es el momento de recolección de evidencia, y esta puede ser a través de:
Entrevistas (lista de verificación)
Revisión documental (muestreo)
Observación directa de Procesos
Rastreo
Objetivo del proceso de entrevista personal con el auditado:
• Verificar si el personal que realiza las funciones conoce losprocesos establecidos en el sistema de calidad, susresponsabilidades y los procedimientos. (Estandarizados)
•Entrevistar personal (clínico o no clínico),personal subrogado o pacientes.
•Entrevistar al personal dueño del proceso.
• Se recomienda leer los procedimientos y ubicar las interfases oenlaces.
TÉCNICA DE ENTREVISTA:
•Es una herramienta de trabajo para manejo efectivo de la auditoria.
•Es una lista de preguntas como guía al auditor.
•Ayuda administrar el tiempo.
•Evita dar impresión de improvisación.
•Debe registrar el cumplimiento o no cumplimiento de cada requisito queverifica.
•Poder registrar de manera resumida las observaciones y lo encontradoindividualmente para facilitar conclusiones.
TÉCNICA DE ENTREVISTA:
(Lista de verificación)
GUIAS PARA RASTREO
TRACER DE MEDICAMENTOS
Grupo:________ Auditor Líder________________________________ Fecha_____________
Area:________________________________________________________________________________________________________
AREA PREGUNTA C NC obs RESPUESTA HALLAZGOS/ Observaciones
META 3 (MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO)
1Hospital, áreas críticas
y botiquín¿Conoce los medicamentos de alto riesgo (que los mencione)?
Eletrólitos concentrados, Quimioterapéuticos o citotóxicos, radiofármacos, Anticoagulantes parenterales
e Insulinas (10 ml).
2Hospital, áreas críticas
y botiquín¿Cómo los Identifica? Etiqueta negra
3Hospital y áreas
críticas¿Con cuánto tiempo solicita los electrolitos concentrados (kcl) a botiquín?
30 min
4Hospital y áreas
críticas¿Qué medidas de seguridad aplica para la preparación de estos medicamentos?
7 correctos, regla de oro y la técnica de doble chequeo
5Hospital y áreas
críticas¿Qué medidas se utilizan para el trasporte?¿Qué hace cuando le surten estos medicamentos (Resguarda adecuadamente)?
En bolsa negra con la leyenda “MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO” y entregarse al servicio de forma separada del resto de los medicamentos.
6Hospital y áreas
críticasVerifica que se utilice la técnica de doble chequeo durante la preparación de estos medicamentos
Es decir deberá ser constatada por dos enfermeras o químicos farmacéuticos
7Hospital y áreas
críticasVerifica que se utilice la técnica de doble chequeo durante la administración de estos medicamentos
Es decir deberá ser constatada por dos enfermeras.
8Hospital y áreas
críticasLas pichoneras de cada paciente se mantienen libres de medicamentos de alto riesgo
Observar (el tiempo máximo es 1 hora antes de su administración, 30 minutos para el Cloruro de Potasio)
9Hospital y áreas
críticasDurante la entrega de turno ¿informa sobre los medicamentos propiedad del paciente?
Observar
MEDICAMENTOS MULTIDOSIS (Insulina, heparina estándar, vacunas UVE y medios de contraste de imagenología a excepción de los de Hemodinamia)
¿Cómo seleccionar las muestras? En los documentos
Seleccionar muestras de la documentación (registros, bitácoras,expedientes, revisión de caducidades o identificadores, etc).
• No pida que le muestren documentos, ya que pudieran mostrarleslos completos.
• Solicite ver la información para seleccionarlas muestras que desea verificar.
• Verificar que los registros de calidad sean los actuales y quecuenten con control documental.
TÉCNICA DE REVISIÓN DOCUMENTAL :
• Seleccionar las muestras del frente, mitad y final. En el caso dearchivos electrónicos, seleccione los documentos aleatoriamente.
• Seleccione muestras de diferentes fechas.
• Cuando encuentre una desviación, tome muestras adicionales paracomprobar si es algo estandarizado o esporádico.
En caso de no encontrar nada hay que ampliar la muestra.
•Verificar en los documentos el cumplimiento del llenado (todos losespacios), firmado y fechado. Si un espacio tiene un dato que no aplica,debe estar señalado en el reporte como NO APLICA (NA).
TÉCNICA DE MUESTREO:
CONSISTE EN COMPROBAR LA EFECTIVIDAD:
•Observar la implementacióndel proceso.
•Verificar que cada paso de las actividadesse efectúan como se describen en las políticasy procedimientos.
•Observar la estandarización del proceso.
•Observar si utilizan las medidas de seguridad e higiene.
TÉCNICA DE OBSERVACIÓN DE PROCESOS:
•Preguntar por más detalles
• Observe el lenguaje corporal.
•Silencio
•Hostilidad y ataque
•Alegar que los problemas ya no existen
•Tácticas distraccionistas
¿Cómo se manifiesta?
RESISTENCIA DEL AUDITADO
•Trate de entender.
•Permita el desahogo.
•Evite interrumpir.
•No tome la resistencia como algo personal.
•No se desvíe del camino.
•No se deje influenciar o manipular.
¿Cómo se maneja?
PROCESO DE TRACER
CAPACITACIÓN A LIDERES
Término “Trazador” Proviene de la traducción:
To tracer = rastrear, seguir, perseguir
METODOLOGIA TRACER
Metodología que permite a los auditores evaluar, “rastrear” o “trazar” conocer o seguir la experiencia del paciente en su cuidado, tratamiento, y servicios a través de toda la organización durante su atención médica.
Evaluar las interrelaciones y COORDINACION entre las disciplinas, departamentos, programas, servicios o unidades; asó como los puntos clave del proceso de atención. Identificar PUNTOS CRITICOS y áreas de oportunidad de los procesos más importantes.
OTRAS VENTAJAS
CAPACITACIÓN A LIDERES
RASTREADOR DE PACIENTE
2 TIPOS DE RASTREADORES
Siguiendo al Paciente
RASTREADOR DE SISTEMA
Siguiendo el Sistema o los procesos de su inicio al fin.
USO DE INFORMACION
PROCESO DE MEDICACION
CONTROL DE INFECCIONES
SEGURIDAD DE INSTALACIONES
SELECCIÓN Y ADQUISICIÓN
ALMACENAMIENTO
ORDEN Y TRANSCRIPCIÓN
PREPARACIÓN Y DISPENSACIÓN
ADMINISTRACIÓN
CONTROL
Evaluar la continuidad y coordinación de todo el proceso de Manejo y uso de medicamentos.
TRACER SISTEMA DE MEDICACION
Evalúa el cumplimiento de los procesos y las actividades relacionadas con la Prevención y Control de Infecciones
TRACER SISTEMA DE CONTROL DE INFECCIONES
Evaluar todos los procesos y actividades relacionadas con la Seguridad de las instalaciones.
TRACER SISTEMA DE SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
Equipo y Tecnología Biomédica
Manejo de Emergencias Externas
Seguridad contra Peligros relacionados a Fuego y
Humo
Servicios Prioritarios para la Operación
Protección de la Organización
Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos
PLANES DE SEGURIDAD
TRACER SISTEMA DE USO DE LA INFORMACION
TRACER DE PACIENTE
El Evaluador se basa en el Censo de pacientes.
Selecciona pacientes “complejos” (Estancias prolongadas, críticos,
múltiples servicios, etc).
•Paciente pediátrico• Paciente quirúrgico • Paciente en diálisis• Paciente que se encuentra en Terapia Intensiva • Paciente que haya entrando por urgencias• Paciente psiquiátrico o paciente con alguna discapacidad• Paciente hospitalizado que recibe servicios de imagenología• Paciente ambulatorio que recibió servicios de laboratorio• Paciente que recibe servicios de rehabilitación
Otros Criterios de Selección del Paciente
PUNTOS A CONSIDERAR
Según el caso seleccionado:
• Diagnóstico y nivel de gravedad del caso
• Motivo de ingreso
• Procedimientos realizados
• Sitio de ingreso (Urgencias, Admisión, Ambulatorio)
• Edad (pediátrico, geriátrico, adulto)
• Proceso ideal (lo que debería suceder)
• Medidas de seguridad requeridas
• Servicios o departamentos involucrados
• Necesidades especiales
– Identificación del paciente
– Consentimientos informados
– Valoraciones/Revaloraciones
– Notas quirúrgicas (Pre, Trans, Post)
– Notas médicas
– Registros de medicación
– Registros de enfermería
– Plan de atención
– Resultados diagnósticos
Revisión del expediente clínico
Por lo general se revisa:
Hospitalización
Enfermera
¿Dónde?
Evaluaciones Revaloraciones Planeación de la
AtenciónManejo del dolor Administración de
MedicamentoMetas Internacionales Uso de Datos Educación al paciente
¿Qué? ¿Quién? ¿Cómo?
Los identifica,Cómo se lleva a cabo?
MédicoTratante
PacienteFamilia
PRINCIPALES PREGUNTAS PARA RASTREO
¿Cuál?
Recuerde que cada una de las respuestasobtenidas debe soportarse con evidencia.
HOSPITALIZACION
URGENCIAS
UVEH
QUIROFANO
RECUPERACION
TERAPIA INTENSIVA
IMAGENOLOGIA
LABORATORIO Y BANCO DE SANGRE
ENTREVISTA CON EL MEDICO
METASVALORACIONESREVALORACIONESMANEJO DEL DOLORADMINISTRACION DE MX
TRIAGEVALORACIONESMETASMANEJO DEL DOLORCONTINUIDAD DE ATENCION
CONSENTIMIENTOSVALORACIONES ANESTESIA/QXMETASMANEJO DEL DOLORCONTROL DE INFECCIONES
ENTREVISTA CON EL ANESTESIOLOGO/ENFERMERIA
ENTREVISTA CON EL TECNICO
ENTREVISTA CON QUIMICOS O JEFE
SERVICIO
CONSENTIMIENTOSVALORACIONES ANESTESIAMETASMTO EQUIPO MEDICOTIEMPOS DE ENTREGA RESULTADOSCONTROL CALIDAD
ENTREVISTA CON RADIOLOGO
CONSENTIMIENTOSVALORACIONES GPCMETASMANEJO DEL DOLORDERECHOS DEL PACIENTEPROTOCOLOS PAR
COMPETENCIASCAPACITACION DEL PERSONAL INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
ENTREVISTA CON EL MEDICO EPIDEMIOLOGO
ENTREVISTA CON EL PERSONAL DE INTENDENCIA
PRTOOOLOS D E LIMPIEZA
CIERRE DE AUDITORIA
Reunión de Cierre con auditores líderes (retroalimentación de puntos críticos, hallazgos mayores o recurrentes)
Reunión de los equipos evaluadores. Consensan la información Procesamiento de hallazgos u observaciones
Criterios para la Clasificación de Hallazgos o no conformidades
Mayor Pone en riesgo el Sistema de Gestión de Calidad
Pone en riesgo la vida o el tratamiento del paciente/ la seguridad del empleado
Menor Incumplimiento en el proceso o resultados, pero que no pone en riesgo el SGC
Observación No son incumplimientos, son áreas de oportunidad detectadas, MAI`S
REGISTRO DE HALLAZGOS
DE EVALUACIÓN DE TRACER
NOMBRE DE AUDITOR
FECHA GUARDIA
TIPO DE
TRACER
(REUNIÓN/ACTI
VIDAD)
AREA ESTANDAR DESCRIPCION DE HALLAZGO
CATEGORIA
(MAYOR,
MENOR,
OBSERVACION
ACCIONES
DE
MEJORA
PLAZO PARA
LA ACCION
DE MEJORA
RESPONSABLE
HALLAZGOS DE TRACER
Se deben seguir los siguientes pasos:
1.-Mencione el lugar o punto específico del hallazgo: documento, proceso, registro,departamento, etc.
2.-Mencione en que procedimiento se encontró el hallazgo.
3.-Describa el hallazgo mencionando el incumplimiento específico.
4.-Si es necesario mencione los documentos relacionados o registros de calidad.
5.-Si repercute en algún enlace, indique en cual, y describa las repercusiones.
6.- Califique el hallazgo.
TÉCNICA PARA LA REDACCIÓN DEL HALLAZGO
RESULTADOS DE LA AUDITORIA
Se entregan los hallazgos al Auditor Líder para concentración posteriormente al Departamento de Calidad.
Anexos (listas de verificación llenas)
Se entrega un informe a Jefes de área.
El Jefe del área establece las acciones correctivas.
Seguimiento a las No conformidades con la implementación de acciones.
INFORME DE RESULTADOS
80%85%
83%
65%
79%72%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ESTÁNDARESCENTRADOS EN EL
PACIENTE
ESTÁNDARESCENTRADOS EN LA
GESTIÓN
GLOBAL HOSPITAL
Po
rce
nta
je d
e C
um
plim
ien
to
RESULTADOS GLOBALES POR SECCIÓNCUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES CSG
Febrero Marzo
ESTRATIFICACION DE RESULTADOS
Total de hallazgos Por capítulo Por Sistema Por Tipo de Hallazgo Por Proceso Por área Por Guardia Patrones y Tendencias
MUCHAS GRACIASHOSPITAL ANGELES CHIHUAHUA