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MUJER JOVEN CON HIPERCALCEMIA
Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Puerta de Hierro
Margarita Rodríguez López21 Febrero 2008.
ANTECEDENTES PERSONALES
Natural de Rumanía Exposición a
Radiación en 4º mes de
gestación (Chernobyl)
Nefrolitiasis Oxalato Cálcico
Sin Antecedentes Familiares
ENFERMEDAD ACTUAL
1996 (10años) Nefrolitiasis
Oxalato CálcicoHemitiroidectomía Derecha + Paratiroidectomía Inferior DerechaHiperparatiroidismo Primario
CalcioFósforo
PTH ≈ 1000 pg/mL
Hipercalcemia persistente
2ªIQx Sept 2000
3ªIQx Mayo 2002
1ª CONSULTA: DICIEMBRE 2002
Calcio 11,1mg/dL
Fósforo 2,5 mg/dL
PTHi 372,3 pg/mL
Creatinina 0,8mg/dLCalcio en orina
24h 298
ECO RenalNefrolitiasis bilateral sin
dilatación vía
PRUEBAS DE IMAGEN
MIBICaptación
Inferior Derecha
ECOAdenoma Inferior
Derecho
IQx Noviembre 2003Nódulo inferior derecho de 2,5 gramos
en tejido graso subcutáneo
JUICIO DIAGNÓSTICO
Estudio histológico
Alta tasa de actividad mitótica
IHQ intensa para ciclina
Criterios citoarquitecturales de agresividad
Carcinoma de paratiroides
Calcio 12,1mg/dLFósforo 2,3 mg/dLPTHi 373 pg/mL
MIBI (Mar 04)Captación Inf-
Dcha
TC (Dic 03)Sin Hallazgos
POSTOPERATORIO
RM (Feb 04)Nódulo de 1cm región Inf-Dcha
5ª INTERVENCIÓN
IQx Abril 2004Disección cadenas ganglionares
Hemitiroidectomía izquierdaExtirpación grasa tímica
Sin hallazgos de tumoración
Estudio histológico
Exéresis paratiroides inferior izquierda
No adenopatías
¿Nódulo paratiroideo derecho parcialmente encapsulado con
degeneración quística de 9x6mm?
• ECO (Nov04) Sin Hallazgos
• MIBI (Mar06) No captación• RM (Mar07) Imagen
quística laterocervical dchaNo mts hepáticas
• 18-FDGPET-TC (Ago06) Adenopatías inflamatorias• Gamma ósea (Dic05)
No mts
POSTOPERATORIO
Bioquímico
Clínico
No localización
• Astenia leve• Cólicos renales
frecuentes• Poliuria-Polidipsia
• Nicturia de 2 ocasiones
• No dolores óseos
• Enfermedad persistente
• Niveles de Ca, P y PTH ≈
EVOLUCIÓN DE LA CALCEMIA
6789
1011121314
01/1
0/20
03
01/0
4/20
04
01/1
0/20
04
01/0
4/20
05
01/1
0/20
05
01/0
4/20
06
01/1
0/20
06
01/0
4/20
07
01/1
0/20
0750100150200250300350400450
Calcio (mg/dL)PTH (pg/mL)
Alendronato
Cinacalcet
Cinacalcet150 mg/día
EVOLUCIÓN DE LA DMO
-3,5-3
-2,5-2
-1,5-1
-0,50
01/0
1/20
04
01/1
0/20
06
01/0
9/20
07 …1/3 RadioCaderaColumna Lumbar
Resumiendo...
HPTP por Carcinoma de paratiroides. Persistencia de enfermedad tras 5
intervenciones quirúrgicas. Enfermedad no localizada en las pruebas
realizadas. Hipercalcemia en tto con cinacalcet. Nefrolitiasis. Cólicos de repetición. Osteoporosis
ASUNTOS PENDIENTES
Estudio MEN1Negativo
PET11CMetioninaSolicitadoEstudio HRPT2
Solicitado
Carcinoma de Paratiroides
Novedades en patología molecular y tratamiento de la hipercalcemia con cinacalcet
Introducción
Enfermedad rara Novedades patogénesis Novedades diagnóstico histológico Novedades tratamiento hipercalcemia Dudas tratamiento correcto Dudas necesidad de screening
Nadie tiene ni idea
Prevalencia
0
1
2
3
4
5
Sch
antz
Cal
andr
aM
cKeo
wn
Sm
ith
Tri
go
nis
Coh
n
Wan
gM
cCan
ce
Ob
ara
Wyn
ne
Iaco
bon
e
To
tal
1,7 %
Epidemiología
Edad ≈ 50 años ≈ M:F
¿Diferencias étnicas?
Tendencia¿↑≈↓?
Etiología
Luz solar Hiperparatiroidismo primario
Irradiación cervical
Formas genéticas (HPT-JT)
Hiperparatiroidismo secundario
Enfermedad celiacaIRT
Genética I
G1
SCiclina D1/PRAD1
Genética II
Ciclina D1/PRAD1
WNT
-Hyx/Parafibromin
G1
S
Formas familiares
66-100% Somática
≈ 20% Germinal
HPT-JT
HPTP
10-15% Carcinoma
30% Osteomas
Alteraciones Renales
– Convencional– IHQ– Molecular
Diagnóstico
– Clínico– Bioquímico– Imagen
Preoperatorio
Intraoperatorio
Histológico
Diagnóstico Clínico (sospecha)
Calcio
Af. ÓseaP. vocal
Af. RenalMasaPTH
SíntomasEdadF:M ratio
>14mg/dL
Ocasional34-91%32-80%30-76%
↑↑↑
>95%481:1
Carcinoma
<14mg/dL
Excepcional<5%
4-18%Excepcional
↑
<20%55
3.5:1HPTP Benigno
Diagnóstico Bioquímico
Diagnóstico por imagen
US
CT
MIBI
PET C11Met
Diagnóstico intraoperatorio
Aspecto Infiltración
Paratiromatosis
‘Sticky’ Adenoma
GrandeFirme
LobuladoGrisáceo
PequeñoUniforme
Rojizo
28%
Shantz y Castleman
Metástasis
Diagnóstico histológico I
Invasión local
Diagnóstico
i) Patrón trabecularcon bandas fibrosas
ii) Invasión capsular o vascular
iii) Índice mitótico
Fibrosis
Patrón trabecular
Necrosis
Atipia nuclear
↑ Índice mitótico
Características
Diagnóstico
Bandas fibrosas Patrón trabecular
Invasión vascularAtipia nuclear
Diagnóstico histológico II
Ciclina D1
IHQ
Parafibromina
90% Carcinomas
10% Adenomas
≈ 0% Carcinomas
≈ 99% Adenomas
Adenomas quísticos
HPT-JT
Células oxifílicas
Hiperplasia
Adenoma
Carcinoma
Carcinoma
Técnica Quirúrgica
Diagnóstico
Explorar 4 glándulas
‘En bloc’
Hemitiroidectomía ipsilateral
Linfadenectomía
Recurrente
Historia Natural
52% a 10 años 82% a 10 años
Historia Natural
17 meses 46 meses
Factores pronósticos
Clínicos
Histológicos Kaneyama
Bondeson
OtrosCirugía
Reintervención quirúrgica
Radioterapia
RT 40-45Gy
A&W 63.2 (12-156)
Radioterapia
RT Adyuvante RT• No ‘en bloc’
• ‘spillage’• márgenes
<2mm• No
hipocalcemia• PTH < 50%
• mal pronóstico
• Enfermedad progresiva irresecable
locorregional
• Ausencia control calcio
Quimioterapia
Escasa experiencia
Vincristina + Ciclofosfamida + Actinomicina D
Adriamicina + Ciclofosfamida + 5FU
DTIC
DTIC + Ciclofosfamida + 5FU
Metotrexate + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Lomustina
Control de la hipercalcemia
↓1,7 mg/dL
↓>1mg/dL 62%
Normalización
66% Náuseas