Neumonía adquirida en la comunidad

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Neumonía Adquirida en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Comunidad

(NAC)(NAC)

Neumonía Adquirida en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Comunidad

(NAC)(NAC)

Paula Andrea Fonseca ZuluagaPaula Andrea Fonseca Zuluaga

Medico InternoMedico Interno

UCCUCC

IntroducciónIntroducción

• Frecuente en el ámbito mundial• Afecta a 1 – 11 : 1.000 personas• Frecuente en <5 años y >65 años• 6° enfermedad con mayor morbimortalidad• 1° enfermedad de mayor morbimortalidad de

causa infecciosa

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

IntroducciónIntroducción

Incidencia Variable

Relacionado con la edad

Depende de enfermedades de base

Factores de Riesgo

Problema de Salud Publica

Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

Definición Definición

Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar

Bacterias, virus, hongos, parásitos

Afecta porción distal del tracto respiratorio

Reacción inflamatoria Consolidación del espacio aéreo

Alteración en el intercambio gaseoso

Pacientes no hospitalizadosHospitalizados con síntomas en

primeras 48 horas*

EpidemiologiaEpidemiologia

• Afecta entre 1 a 11 personas por cada 1.000 (media de 5,1 – 6,1)

• Aumenta la incidencia con la edad

• Común en temporadas de invierno

• Mas común en hombres que en mujeres

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

• 20 – 42% requieren hospitalización• 10 – 30% requieren Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI)

• Mortalidad: 1 – 5% Ambulatorio• 5,7 – 25% Hospitalizado• >50%: UCI

Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

• En Colombia…

• 6° Causa de muerte en general• 1° Causa de muerte de origen infeccioso• Tasa de mortalidad: 13 por 100.000 habitantes• Mortalidad: 9,5% *

FisiopatologíaFisiopatología

Sistema Respiratorio Mecanismo de Defensa

Anatómico

Mecánico

Inmunológico

Mantiene estéril el S. R.

SobrepasadosNAC

Inoculo grande, factores de virulencia, deficiencia del S.

Inmune

Partícula Infecciosa Superficie Alveolar

M Ø, Factor humoral

Destruida por ROS

Enzimas lisosomicas

Microorganismo superado

Elude o vive en el MØ

Diseminación hematogena o linfática

MØ elabora y presenta AgA LB luego a LT

TNF – IL - 1 PMN - Monocitos

ExudadosMandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquiridaen la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

10Tomado de: Mizged, J. ScD. Acute lower respiratory tract infection. N. Engl J Med. 2008:358:716-727

11Tomado de: Mizged, J. ScD. Acute lower respiratory tract infection. N. Engl J Med. 2008:358:716-727

Fases de la Neumonía Fases de la Neumonía

CONGESTION• Exudado proteico• Ingurgitacion vascular• Abundantes bacterias

HEPATIZACION ROJA• RBC• PMN• Algunas bacterias

HEPATIZACION GRIS• Lisis y degradación de

RBC• ↑ PMN• ↑ Fibrina• NO BACTERIAS

RESOLUCION• ↑ Mᴓ• No PMN• No Fibrina• Tos (restos)

Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.

FisiopatologíaFisiopatologíaFactores de virulencia •Clamydophila Pneumoniae:

Produce factor citostatico•M. Pnuemoniae: Desprende

cilios•S. Pnuemoniae: Inhibe

secreción de IgA, su capsula inhibe fagocitosis

•Legionella: Resistente a actividad microbicida

•Virus Influenza: Disminuye producción de moco

Condiciones del Hospedero Cigarrillo, alcohol, tóxicos, malnutrición, EPOC, acidosis, obstrucción bronquial, DM, ICC, ERC

Deficiencia de la defensa Inmunosupresión

Modificado de: Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013

• Por contigüidad de la pleura a los pulmones puede causar derrames pleurales (paraneumonicos)

• Neumonía Necrosante.

EtiologíaEtiología

• Hay mas de 100 agentes etiológicos capaces de producir NAC

• Solo se detecta el agente en un 42 – 67%

• S. Pneumoniae: 20 – 60%• H. influenzae: 3 – 10%• M. Pneumoniae, Virus respiratorios, Legionella

•Atípicos: 2 -37% casos de NAC - Valle de la Aburra: 14,2 % - Bogotá: 7,4%•Mas común en paciente joven

Zoonoticas No Zoonoticas

Fransciela TularensisCoxiella BunettiChlamydia Psittaci

Clamydophila PneumoniaeMycoplasma PneumoniaeLegionella Pneumophila

• Virus: 20% Puede estar acompañado de bacterias

Influenza A y B Mas de tracto respiratorio superior

Enfermedad pulmonar subyacente

Parainfluenza En inmunocomprometidos

Sincitial Mas común en niñosInmunocomprometidos

• Hongos: Usual en inmunocoprometidosCriptococcus spp Inmunocopetentes: Incidental

Inmunocomprometidos: Signos típicos de neumonía

Histoplasma Capsulatum Zonas húmedas y contaminación con estiércol de ave y murciélago.Síntomas similares a gripa con hallazgos de neumonía

Coccidioides spp En zonas desérticasDolor precordialRx: infiltrado unilateral e

adenopatías hiliares.

EtiologíaEtiología• En Antioquia…• Vélez, et al:

S. Pneumoniae 27,6%

M. Pneumoniae 13,8%

Virus de la influenza A y B 10%

C. Pneumoniae 8,7%

Adenovirus 7,1%

Virus Sincitial 4,5%

M. Tubuerculosis 2,9%

Resistencia MicrobianaResistencia Microbiana

• Se hace énfasis en programas de uso racional de antibióticos (ATB)

• En lo posible iniciar terapia con ATB especifico para el microorganismo y de menor espectro efectivo

• Escalonar en lo posible terapia intravenosa (IV) a oral (VO)

S. Pnuemoniae No se han identificado cepas resistentes (2009 – 2011)

Macrolidos: Col (5%) Europa – USA (15%)Limitar uso de “Quinolonas respiratorias”

H. Influenzae En EPOC y fumadoresBectalactamasasSensible: Macrolidos – quinolonas

S. Aureus SAMR: Cuadros clínicos de rápida evolución - graves

Se asocia a infecciones de piel

• Factores de riesgo:• - Mayor de 65 años• - Uso de betalactamico, macrolido, o

fluoroquinolona hace 3 o 6 meses• - Alcoholismo• - Inmunosupresión

Escalas de SeveridadEscalas de Severidad

• Desde 1987 Desde 1987 : Identificar predictores de gravedad y así tomar mejores decisiones clínicas.

• Impactar en la morbimortalidad

• Categorización:

Orienta la necesidad de estudios adicionales

Define el lugar y el tipo de asistencia

Define el tratamiento ATB

Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

Escalas de SeveridadEscalas de SeveridadPneumonia Severity Index (PSI)

Tomado de: Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

• CURB – 65C Confusión (Test mental abreviado >8 o

desorientación en 3 esferas)

U UREA: >44mg/dL o BUN >20 mg/dL

R Respiración: FR: >30 por minuto

B Presión Arterial (PA): Sistólica (PAS) <90 y Diastólica (PAD) <60 mmHg

65 Edad: > 65 años

Escalas de SeveridadEscalas de Severidad• CURB – 65 • Cada ítem da un punto.

Puntos Mortalidad

Grupo y Tratamiento

1 0,6% Grupo I: Bajo riesgo de complicaciones

Tratamiento: Ambulatorio

2 2,7% Grupo I: Bajo riesgo de complicaciones

Tratamiento: Ambulatorio

3 6,8% Grupo II: Tratamiento supervisado u hospitalización corta

4 - 5 27,8% Grupo III: Neumonía GraveTratamiento: HospitalarioConsidere UCIMandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)

Escalas de SeveridadEscalas de Severidad•Severe Comunity-Acquired Pneumonia Score (SCAP)

Criterios Mayores Puntaje

pH arterial <7,30 13 puntos

PAS <90 mmHg 11 puntos

Criterios Menores

Frecuencia respiratoria (FR): >30 por minuto

9 puntos

PaO2/FiO2 <250 mmHg 6 puntos

BUN >30 mg/dL 5 puntos

Estado Mental alterado 5 puntos

Edad >80 5 puntos

Infiltrados Multilobares en Rx 5 puntos

• SCAP• Puntaje Mayor de 10• Es superior al PSI y CURB para evaluar la

severidad de la NAC.• Predice la admisión a UCI

Escalas de SeveridadEscalas de Severidad• IDSA/ATS (Para admisión a UCI)

Criterios Mayores

Necesidad de Ventilación Mecánica asistida

Soporte Vasopresor

Criterios Menores

FR >30 por minuto

PaO2/FiO2 <250 mmHg

BUN >30 mg/dL

WBC: <4.000

PTLS: <100.000

T°: <36°C

Hipotensión aun con LEV

Infiltrados Multilobares en Rx

UCI: Un Mayor 3 – 9 Menores

DiagnosticoDiagnostico

Diagnostico

Historia Clínica

Examen Físico

Radiografía de Tórax

Gold Standard

Signos y síntomas de infección respiratoria baja

Tos, expectoración purulenta, disnea, dolor pleuritico, crepitos inspiratorios, pectoriloquia, matidez

Signos y síntomas sistémicos

T°: >38°C, diaforesis nocturna, escalofríos, mialgias, alteración del EM, WBC >12.000

Radiografía de Tórax Infiltrado alveolarConsolidación lobar

No hay otra enfermedad que explique los síntomasAspiración presenciada

DiagnosticoDiagnostico• AtípicosAtípicos

C. Pneumophila

* Infeccion en termales, aguas, hoteles, hospitales.

Mas compromiso clinicoAlteracion de enzimas hepaticasHematuria microscopicaFalla renalDisminucion de sodio y fosforo

M. Pneumoniae

*Entornos cerrados

Mas compromiso de tracto respiratorio superiorOtitis, faringitis, miringitis bullosa.Disnea, lesiones en piel

C. Pneumoniae Igual que M. Pnuemoniae, sin afeccion cutanea

• ParaclínicosGrupo I Grupo II Grupo III

Solo Rx de TóraxSi la Epidemiologia lo amerita: Laboratorios

Laboratorios: HLG, BUN, Cr, glucemiaOximetriaGram y cultivo de esputoDetección de virusBKNo mejoría en 72h: Fibroboroncoscopia2 HemocultivosEstudio de derrame pleural

Todos los del grupo IIHLG, TP, TPT, Gases

Arteriales, BUN, Cr, BT, BD, lactato

Muestra por fibrobroncoscopia

Pruebas para germen atípico

Ag urinario

• Prueba de Ag urinarioPrueba de Ag urinario• Detecta el polisacarido de la capsula de P.

Pnuemoniae.• S: 52 – 80% E: 91 – 97% • Mas especifico que el Gram y cultivo de esputo• Resultados rápidos• Pueden ser positivos después de 3 días de ATB

• HemocultivoHemocultivo• EEs positivo en un 7 – 16%• Los resultados raramente modifica el

tratamiento ATB• Indicado únicamente en pacientes de UCI

• EsputoEsputo• Se detecta agente en <10%• Criterios:

-UCI- Falla del tratamiento ATB- Lesiones cavitarias-Abuso de Alcohol-Enfermedad estructural-Inmunocompromiso-Derrame pleural-Neumonía epidémica

• Procalcitonina y Proteína C reactiva (PCR)Procalcitonina y Proteína C reactiva (PCR)• Diferencian entre infección viral y bacteriana• Es mas sensible la procalcitonina• PCR es menos especifica

TratamientoTratamiento

Medidas Generales

O2 para SpO2 >90%

Hidratación

Balance Hidroelectrolitico

Tromboprofilaxis

Manejo de Coomorbilidades

Monitoreo

UCI Reanimación con líquidos por 6h

PVC: 8 – 12 mmHgPAM: >65 mmHg

Diuresis: >0,5 mL/kg/hScVO2: >70

• ATB: Inicialmente Empírico• Los hallazgos radiográficos no son suficientes

para determinar etiología.• La selección empírica del ATB se basa en:

-Patógeno mas común-Factores de riesgo para resistencia-Comorbilidades-Propiedades farmacológicas del ATB

• Cuando iniciar??

• Se recomienda en las primeras 4 -6 h • En la 1° h si el paciente esta en Shock Séptico• En la 1° h si esta en sepsis grave

• Se recomienda el uso de Betalactamico y Macrolido

• Evitar el uso empírico de cefalosporinas de III generación

• Evitar el abuso de quinolinas• No limite la suspensión del ATB si no esta

indicado

• Duración:

• - NAC: 5 – 7 días• - Atípicos: 10 – 14 días • - SAMR: 14 – 21 días

• Cambie a V.O. tan pronto sea posible• V.O si:• FC: <100, FR: <24, T° <37,8°C, PAS: >90

• Antiviral: Oseltamivir. En NAC Grave

• Alta: 24 – 48 horas de estabilización clínica

Tomado de: Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1

TratamientoTratamiento• GRUPO I• Sin comorbilidades ni uso reciente de ATB

• Con comorbilidades o uso reciente de ATB

- Azitromicina 500mg/ dia por 4 dias

- Claritromicina: 500 mg c/d 12h por 5 dias

- Doxiciclina 100 mg c/d 12 h por 7 -10 dias

Fluoroquinolona Gemifloxacino 320 mg/dia; Levofloxacina 750mg/dia, Morfloxacino 400mg/dia por 5 dias

Amoxicilina 1g c/d 8h – Amoxacilina Clavuranato 2g c/d 12h Cefuroxime 500 mg c/d 12h MAS Azitromicina 500mg /Claritromicina 500mg por 5 dias

• GRUPO II• Paciente hospitalizado sin factor de riesgo

Penicilina Cristalina 2 millones c/d 4h MAS Claritromicina 500mg c/d 12h

Ampicilina 2g c/d 4h MAS claritromicina 500 mg c/d 12h

Morfloxacino 400 mg c/d dia – Levofloxacino 500mg c/d día

Cefalosporinas de III G y Moxifloxacina: No existe otro manejo

No Ertapenem

• GRUPO II• Paciente hospitalizado con factor de riesgo

Betalactamico MAS macrolido

Ampicilina Sulbactam 3g c/d 6h MAS Claritromicina 500mg c/d 12h

Cefuroxima 750 mg c/d 8h MAS Claritromicna

Alergia o adversos: Morfloxacina 400 mg c/d dia – Levofloxacina 500mg c/d dia

Ceftriazona 1 – 2g c/d dia si hay resistencia a penicilina

• GRUPO III• Paciente Grave (UCI)

Betalactamico MAS Claritromicina MAS Oseltamivir

SAMR: Linezolid 600 mg c/d 12h o Vancomicina 500mg c/d dia

Cefuroxima 750 mg c/d 8h MAS Claritromicna

Alergia o adversos: Morfloxacina 400 mg c/d dia – Levofloxacina 500mg c/d dia + Oseltamivir

Ceftriazona 1 – 2g c/d dia si hay resistencia a penicilina MAS Claritromicina 500 mg c/d 12 h

• GRUPO III• Paciente Grave (UCI) con microbiologia especial

* Carbapenems se ajustan a ClCr

P. Aureginosa: Piperacilina – Tazobactam MAS Claritromicina 500 mg c/d 12h MAS Oseltamivir

Uso previo de betalactamicos. BLESS? Meropenem 1g c/d 8h/ Imipenem 500mg c/d 6h MAS Claritromicina 500 mg c/d 12h

SAMR? Vancomicina 500 mg c/d dia/ Linezolid 600mg c/d 12h

Falla renal, enfermedad de base: Linezolid/Vancomicina

Prevención y VacunacionPrevención y Vacunacion

• Fin del tabaquismo• Ejercicio • Rehabilitacion Pulmonar• Educacion

Prevención y VacunaciónPrevención y Vacunación

• Contra Virus Influenza:

• Vacuna trivalente contra dos virus A y uno B

Prevención y VacunaciónPrevención y Vacunación

• Contra S. Pneumoniae:

• Anineumococcica de polisacaridos PPSV23• Multivalente de 13 serotipos

• Pueden ponerse ambas con intervalo de 8 semanas entre PPSV23 y 13 serotipos

54Gracias :)Gracias :)

Neumonía adquirida en la comunidad

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