NOVEDADES EN HIPERTENSIÓN ARTERIALEstudios SPRINT y HOPE-3

Rafael GabrielProfesor Escuela Nacional de Sanidad-UNED

Instituto de Salud Carlos III

XXXV Lección Memorial Arturo Fernández-CruzMadrid, 26 Octubre 2016

1. CIFRAS OBJETIVO EN HTA: ¿MODIFICA EL ESTUDIO SPRINT LAS RECOMENDACIONES?

2. TRATAMIENTO COMBINADO HTA-DISLIPEMIA EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO (Estudio HOPE-3)

3. REVISIÓN CRÍTICA CONJUNTA DE AMBOS ESTUDIOS: SIMILITUDES, DIFERENCIAS E IMPLICACIONES CLÍNICAS

4. UNA PROPUESTA INTEGRADORA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO E HIPOLIPEMIANTE

CONTENIDO DE LA CHARLA

50 AÑOS TRATANDO LA HTA: ALGUNOS HITOS DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA

• Ensayo Administración de Veteranos 1967• Ensayos HDFP, MRC y Australiano Hipertensión Ligera

1970-80• ISHE 90s• ALLHAT 2005 • HYVET Tratamiento en pacientes de 80 años y mayores• BP Lowering Treatment Trialists 2003, 2007, 2008• Intensive blood pressure lowering: RS & M-A. Xie X, 2016

• Hasta esta década información escasa sobre tto. de la HTA “menos grave”(PAS 140-160 mmHg).

• En los últimos años las Guías sobre HTA han mantenido o incluso elevado las cifras objetivo de PA en el paciente hipertenso (140/90 mmHg). Recomendación basada en resultados del estudio ACCORD: no beneficio disminuir PAS <120 mm Hg en diabéticos tipo 2.

• En agosto de 2015 se interrumpe prematuramente el estudio SPRINT por los beneficios observados en la disminución de eventos CVs en la rama de tratamiento intensivo de la PAS

CIFRAS OBJETIVO EN HTA: ¿MODIFICA EL ESTUDIO SPRINT LAS RECOMENDACIONES?

• Los estudios observacionales han mostrado una fuerte asociación entre PA y riesgo CV, sin umbral claro en dicha asociación

• HTA entidad muy común

• Numerosos ensayos clínicos han demostrado que el tratamientoantihipertensivo reduce el riesgo CV

• Sin embargo, el objetivo óptimo para la PAS sigue siendo controvertido

Estudio SPRINT: Antecedentes

Objetivo del estudio SPRINT Examinar el efecto de un tratamiento antihipertensivo másintenso que el actualmente recomendado sobre el riesgo CV

Ensayo Aleatorizado Controlado

Presión Arterial Sistólica (PAS)

Tratamiento IntensivoPAS Objetivo < 120 mmHg

Tratamiento EstandarPAS Objetivo < 140 mmHg

Principales Criterios de Inclusión

• ≥50 años

• PAS: 130 – 180 mmHg (tratada o no)

• Riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (CV)

• Enfermedad clínica o subclínica CV (excluido ictus)

• Enfermedad renal crónica (ERC), definida por eGFR 20 – <60 ml/min/1.73m2

• Riesgo a 10-años por escala de Framingham ≥ 15%

• ≥ 75 años

Al menos uno

SPRINT: Reclutamiento y seguimiento

Aleatorizados

(N=9,361)

Cribados

(N=14,692)

Tratamiento

Estándar

(N=4,683)

Tratamiento

Intensivo

(N=4,678)

• Rechazo consentimiento 154 121• Interrupción intervención 224 242• Pérdidas al seguimiento 111 134

(Evaluación status vital: cohorte completa)

Analizados 4,678 4,683(Intención de tratar)

Desenlace e Hipótesis Primarias• Desenlace Primario

• ECV compuesto: primer episodio de:

• Infarto Miocardio (IM)

• Síndrome coronario agudo (SCA no-IM)

• Ictus

• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada (IC)

• Muerte de origen cardiovascular

• Hipótesis primaria*• Tasa de eventos CVs compuesto es menor en tto.

intensivo que en tto. estandar

*Potencia estimada 88.7% para detectar una diferencia del 20% - Basado en reclutamiento de 9,250 participantes, 4-6 años de seguimiento y pérdidas del 2%/año.

Subgrupos pre-especificados de especial interés

• Edad (<75 vs. ≥75 años)

• Género (Hombres vs. Mujeres)

• Raza/etnia (Africano-Americanos vs. No Africano-Americano)

• ERC (eGFR <60 vs. ≥60 mL/min/1.73m2)

• ECV (ECV vs. no ECV previa)

PA Sistólica durante el seguimiento

PAS media(en todo el seguimiento)

Estandar: 134.6 mm Hg

Intensivo: 121.5 mm Hg

Número medio de fármacosantihipertensivos

Número departicipantes

Media PAS136.2 mmHg

Media PAS121.4 mmHg

Estándar

Intensivo

Año 1

Desenlace Primario en SPRINT Riesgo Acumulado

Number ofParticipants

Hazard Ratio = 0.75 (IC95%: 0.64 to 0.89)

Estándar

Intensivo(243 eventos)

Número Necesario Tratar (NNT)para prevenir el desenlace primario = 61

(319 eventos)

Desenlace Primario y sus ComponentesTasa de Eventos y Riesgos Relativos

Intensivo Estándar

No. deEventos

Tasa, %/año

No. deEventos

Tasa, %/año

HR (IC95%) P valor

Variable Primaria 243 1.65 319 2.19 0.75 (0.64, 0.89) <0.001

Total IM 97 0.65 116 0.78 0.83 (0.64, 1.09) 0.19

SCA No-IM 40 0.27 40 0.27 1.00 (0.64, 1.55) 0.99

Total Ictus 62 0.41 70 0.47 0.89 (0.63, 1.25) 0.50

Total IC 62 0.41 100 0.67 0.62 (0.45, 0.84) 0.002

Muertes CVs 37 0.25 65 0.43 0.57 (0.38, 0.85) 0.005

Adapt from Figure 2B in the N Engl J Med manuscript

Include NNT

Mortalidad por todas las causasRiesgo Acumulado

Hazard Ratio = 0.73 (IC95%: 0.60 to 0.90)

Número Necesario Tratar (NNT)para Prevenir una muerte = 90

Estándar(210 muertes)

Intensivo(155 muertes)

Número de participantes

Desenlace Primario en los seis Subgrupos de Interés Pre-especificados

*Treatment by subgroup interaction

Conclusiones I SPRINT

• Diferencia rápida y sostenida en PAS entre las dos ramas de tratamiento

• Incidencia del desenlace primario (compuesto de eventos CVDs) 25% menor en el grupo Intensivoque en el Estándar y se redujo la mortalidad por todas las causas en un 27%.

• Efecto del tratamiento similar en los seis grupos de interés pre-especificados.

• NNT para prevenir el desenlace primario o muerte 61 y 90, respectivamente

• En participantes con ERC al inicio, no diferencias en desenlaces renales

• En participantes sin ERC al inicio, la reducción del eGFR ≥ 30% más común en GrupoIntensivo

Conclusiones II SPRINT• No diferencia global en eventos adversos serios entre grupos de tratamiento

• EAS asociados con hipotensión, síncope, anormalidades electrolíticas y hospitalizaciones por daño renal agudo más frecuentes en Grupo Intensivo

• Beneficios globales de tto. intensivo antihipertensivo superaron los daños

potenciales

Rosuvastatina +

Candesartan/HCT

HOPE-3: Diseño Factorial 2 x 2

N = 14,000 participantes con riesgo intermedio de ECV

Rosuvastatina (10mg)

Candesartan/HCT

(16/12.5mg)Placebo

Rosuvastatina +

Placebo

PlaceboCandesartan/HCT+

Placebo

Placebo +

Placebo

Seguimiento medio 6 años

Aspectos singulares del estudio HOPE-3

• Criterio de entrada basado en nivel de riesgo CV en vez de LDL inicial

• Población de estudio diversa con rango amplio de PA

• No monitorización rutinaria

• Dosis bajas de rosuvastatina (sin titulación)

• Primera evaluación formal de una poli-píldora sobre eventos clínicos CVs

• Demostración del beneficio del concepto poli-píldora en hipertensos

Muerte CV, IM, Ictus, Muerte súbita, Revascularización, Insuficiencia cardíaca

Muerte CV, IM, Ictus, Muerte súbita,

Revascularización, Insuficiencia Cardiaca

Subgrupos pre-especificados por terciles de PA

Rama Antihipertensiva: Conclusiones

• Combinación Candesartan 16 mg + HCTZ 12.5 mg/día redujo PA 6.0/3.0 mmHg, pero NO los eventos CVs.

• Eventos CVs significativamente reducidos en el tercil más alto de PAS

• PAS >143.5 mmHg, media 154 mmHg

• Resultado neutral en tercil medio y límite del daño en el tercil más bajo de PAS

• Aumento de mareo, pero NO síncope o disfunción renal con tto. intensivo

Muerte CV, IM, Ictus, Muerte súbita, Revascularización , Insuficiencia Cardíaca

Años

Ta

sa

de r

iesg

oac

um

ula

da

0.0

0.0

20

.04

0.0

60

.08

0.1

0

0 1 2 3 4 5 6 7

Placebo

Rosuvastatina

HR (95% CI) = 0.75 (0.64-0.88)

P-valor = 0.0004

6361 6241 6039 2122

6344 6192 5970 2073

Rosuva

Placebo

Rama hipolipemiante: Conclusiones• Rosuvastatina 10mg/día redujo:

• LDL-C 34.6 mg/dl (0.9 mmol/l; 27% en LDL-C)

• ECV 25%

• Beneficio consistente e independiente en:

• LDL-C

• PAS

• Riesgo CV

• PCR

• Etnia

• Aumento dolor/debilidad muscular (reversible) y quizás cataratas

• No exceso de rabdomiolisis, miopatía o diabetes

Tratamiento Combinado

Antihipertensivo &

Hipolipemiante vs Doble Placebo

Años

Ta

sa

de r

iesg

oa

cu

mu

lad

a

0.0

0.0

20

.04

0.0

60

.08

0.1

0

0 1 2 3 4 5 6 7

Combinación

Doble Placebo

HR (95% CI) = 0.72 (0.57-0.89)

P-valor = 0.0030

3180 3063 10573181 3061 1045

3176 3040 10193168 3035 1030

CombinaciónRosuvastatina

Candesartan/HCTZDoble Placebo

Muerte CV, IM, Ictus, Muerte súbita, Revascularización, Insuficiencia Cardíaca

• La elección del fármaco y dosis usadas

• La pequeña diferencia de PA observada entre grupo tto. activo y placebo

• La baja tasa de eventos en el grupo placebo

• Su diseño factorial con rosuvastatina, y quizás el azar

Pero los hallazgos del HOPE-3 no son incompatibles con el beneficio del tto en

pacientes con PAS <160 mmHg y riesgo CV moderado.

Conclusiones:Razones del resultado negativo del HOPE-3

Riesgos (HR) de eventos cardiovasculares en SPRINT y HOPE3*

Variable SPRINT (%) HOPE-3 (%)

Desenlace Primario

compuesto

0.75 (0.64–0.89) 0.93 (0.79–1.10)

Muerte CV 0.57 (0.38–0.85) 0.95 (0.81–1.11)

Todas las muertes 0.73 (0.60–0.90) 0.98 (0.84–1.14)

Infarto Miocardio 0.83 (0.64–1.55) 0.84 (0.58–1.21)

Insuficiencia Cardíaca 0.83 (0.45–0.84) 0.72 (0.41–1.27)

Ictus 0.89 (0.63–1.25) 0.80 (0.59–1.08)

HR, hazard ratio; IM, infarto miocardio; IC insuficiencia cardiaca. En SPRINT, ‘‘activo’’ es tto. intensivo y ‘‘control’’ tto. estandar. En HOPE-3, ‘‘activo’’ es candesartan/HCTZ y ‘‘control’’ placebo.

• Menor diferencia de PAS entre tto. activo y placebo en HOPE-3 (6 mm Hg; un 40% menor) que la observada (14,8 mm Hg) entre grupos en SPRINT . • Varias RS han mostrado beneficios mayores con diferencias similares dePA• RS del BPLTTC muestra que es la magnitud de la reducción de la PA y no el

fármaco antihipertensivo utilizado, el principal determinante del beneficioclínico

• Candesartan/HCTZ a la dosis utilizada (16 mg/12.5 mg) en HOPE-3 no es tan efectiva como otros fármacos antihipertensivos (IECAs o ARAII)

• El no beneficio en HOPE-3 podría deberse a su diseño factorial: el tto. con rosuvastatina redujo el nº de eventos y esto la potencia del estudio paradetectar beneficio significativo.

Posibles explicaciones de la diferencia entre ambos estudios

El examen conjunto de ambos estudios sugiere

que tanto una PA objetivo más baja como el uso

de estatinas, son beneficiosas en pacienteshipertensos con riesgo CV elevado o moderado.

CONCLUSIÓN:ANALISIS CONJUNTO DE LOS ESTUDIOS

SPRINT Y HOPE-3

Recordando a Geoffrey Rose Prof. London School of Hygiene and Tropical Medicine

4. UNA PROPUESTA INTEGRADORA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO E HIPOLIPEMIANTE

Reunión de Investigadores estudio INTERSALTEscuela de Higiene y Medicina Tropical, Londres, Septiembre 1985

Prof. Geoffrey Rose: “poblaciones e individuos enfermos”

• En su libro "The Strategy of Preventive Medicine“ propuso una visión radical, aún hoy controvertida, del concepto “espectro de salud”

• “Los sujetos con enfermedad evidente, p. e. hipertensión, simplemente están en la cola derecha de la distribución, pero simplemente son parte del conjunto del espectro del problema (de la población)”

Distribución NormalFr

ecu

enci

a re

lati

va (

%)

Normal= Promedio ± 2DE

Presión Arterial (mmHg)

Anormal

Valor de la variable (desviación típica de la media)

2 desviaciones típicas incluyen el 95% de la población

1 desviación típica incluye el 68% de la

población

CriterioNormal

(Saludable)

Gausiano Promedio ± 2DE

Percentil 5-95%

Factor riesgo No riesgo adicional

DiagnósticoRango bajo el cuál la enfermedad se hace improbable

Terapéutico

Rango bajo el cuál el tratamiento puede hacer más daño que beneficio (o neutral)

Cultural Preferido por la sociedad

Normal vs. Anormal

Adaptado de Sackett D et al: Evidence Based Medicine, 2ª edición, 2000

CriterioNormal

(Saludable)Anormal

(No saludable-Enfermo)

Gausiano Promedio ± 2DE >2DE

Percentil 5-95% >95%

Factor riesgo No riesgo adicional Riesgo elevado

DiagnósticoRango bajo el cuál la enfermedad se hace improbable

Rango sobre el cuál la enfermedad es altamente probable

Terapéutico

Rango bajo el cuál el tratamiento puede hacer más daño que beneficio (o neutral)

Rango sobre el cuál el tratamiento hace más beneficio que daño

Cultural Preferido por la sociedadRechazado por la sociedad (temido?)

Adaptado de Sackett D et al: Evidence Based Medicine, 2ª edición, 2000

Normal vs. Anormal

Postgraduate Med J 1959

Glucemia 2h y mortalidad en estudio DECODE¿Dónde empezamos a intervenir?

muy tarde!demasiados?

Mortalidad

por ECV

identificar alto riesgo(prediabetes)

Decode Group. Diab Care 2003; 26:688

7.8 mmol/l=140mg/dl11.1 mmol/l=200mg/dl

Gonzalo Casino

“Usted no está sano, está pre-enfermo”

Un celo excesivo en la prevención lleva a tratar como pacientes a

personas saludables - Al ampliar los márgenes de lo patológico,

crece el número de enfermos y se dispara el gasto sanitario

9 Sept 2009

Distribución de la Presión Arterial en nómadas keniatas y en funcionarios londinenses

Estrategia Poblacional (masiva)• Las sociedades modernas occidentales están cada vez más lejos del patrón

normal de la distribución.

• La mayoría de los individuos presentan pequeñas elevaciones de varios factores de riesgo a la vez

• Amplia evidencia de que pequeñas reducciones en la media poblacional de la PAo del colesterol producen reducciones significativas de la incidencia de ECV.

Variable Definición de Descenso requerido“elevado” en media poblacional(%)

PAS (mmHg) >140 -4 (3%)Total Cholesterol (mg/dl) >200 -20 (10%)

RIESGO GLOBAL A 10-AÑOS DE EVENTOS CVs FATALES Y NO FATALESEN POBLACIÓN ADULTA Y ANCIANA ESPAÑOLA:

LA ECUACIÓN DE RIESGO ERICE

MUCHAS GRACIAS

Principales Criterios de Exclusión• Ictus

• Diabetes mellitus

• Enfermedad Renal Poliquística

• Insuficiencia Cardíaca Congestiva (síntomas o FE < 35%)

• Proteinuria >1g/d

• ERC eGFR < 20 mL/min/1.73m2 (MDRD)

• Dudas de adherencia

Características basales de los participantesTotal

N=9361

IntensivoN=4678

EstandarN=4683

Edad media, años (DE) 67.9 (9.4) 67.9 (9.4) 67.9 (9.5)

% ≥75 años 28.2% 28.2% 28.2%

Mujeres, % 35.6% 36.0% 35.2%

Blancos, % 57.7% 57.7% 57.7%

Africano-Americanos, % 29.9% 29.5% 30.4%

Hispanos, % 10.5% 10.8% 10.3%

ECV previa, % 20.1% 20.1% 20.0%

Riesgo medio 10-años según Framingham % 20.1% 20.1% 20.1%

Tratamiento antihipertensivo, % 90.6% 90.8% 90.4%

Media (SD) de antihipertensivos 1.8 (1.0) 1.8 (1.0) 1.8 (1.0)

Media (SD) PA Basal, mm Hg

PA Sistólica media en seguimiento (mm Hg) 139.7 (15.6) 139.7 (15.8) 139.7 (15.4)

PA Diastólica media en seguimiento (mm Hg) 78.1 (11.9) 78.2 (11.9) 78.0 (12.0)

Evaluación de medidas seleccionadas en el seguimiento• Desenlaces CVs

• Criterios diagnósticos pre-especificados• Métodos de confirmación idénticos en ambos grupos de tratamiento

• Entrevistas estructuradas cada 3 meses• Posibles eventos adjudicados por un panel de expertos, ciegos al tratamiento asignado

• Eventos fatales• Recogida de información estructurada• Causas de muerte adjudicadas por el panel de expertos, ciegos al tratamiento

asignado

• Seguridad• Efectos adversos, si existen, informados en cada visita• Observadores conocedores del tratamiento asignado

• Labs: bioquímica básica y albuminuria/creatinuria

Intervención PA

• PA monitorizada mensualmente durante 3 meses y cada 3 meses después(posibilidad de programar visitas adicionales)

• Titulación de dosis antihipertensiva basada en la PA media

(3 lecturas en cada visita), siguiendo un esquema por etapas

• Disponibilidad gratuita de todos los principales agentes antihipertensivos

• Evaluación periódica de hipotensión ortostática y síntomas relacionados

SPRINTAlgoritmo deTratamiento

TratamientoIntensivo

SPRINTAlgoritmo deTratamiento

TratamientoEstándar

SPRINT: Decisión de interrumpir la intervención

• El 20 de Agosto de 2015, el Director del NHLBI aceptó la recomendación delComité Coordinador de informar a los investigadores de SPRINT yparticipantes los resultados

• Decisión basada en el nº de eventos adjudicados ocurridos hasta esa fechacon una mediana de seguimiento de 3.26 años

Mortalidad por todas las causas en los Seis Subgrupos de Interés Pre-especificados

*

*p=0.34, tras Hommelajuste por comparacionesmultiples

Intensivo Estándar

Eventos %/año Eventos %/año HR (IC 95%) P

Participantes con ERC

al inicio

Desenlace ERC Primario 14 0.33 15 0.36 0.89 (0.42, 1.87) 0.76≥50% reducción en eGFR* 10 0.23 11 0.26 0.87 (0.36, 2.07) 0.75

Diálisis 6 0.14 10 0.24 0.57 (0.19, 1.54) 0.27

Trasplante renal 0 - 0 - - .

Desenlace renal Secundario

Incidencia albuminuria** 49 3.02 59 3.90 0.72 (0.48, 1.07) 0.11

Participantes sin ERC

al inicio

Desenlace renal Secundario

≥30% reducción en eGFR* 127 1.21 37 0.35 3.48 (2.44, 5.10) <.0001

Incidencia albuminuria** 110 2.00 135 2.41 0.81 (0.63, 1.04) 0.10

Desenlaces Renales

*onfirmed on a second occasion ≥90 days apart **Doubling of urinary albumin/creatinine ratio from <10 to >10 mg/g

Todos los EAS reportados

Número (%) de Participantes

Intensivo Estándar HR (P Valor)

1793 (38.3) 1736 (37.1) 1.04 (0.25)

EAS asociados con Condiciones Específicas de Interés

Hipotensión 110 (2.4) 66 (1.4) 1.67 (0.001)Síncope 107 (2.3) 80 (1.7) 1.33 (0.05)Caídas accidentales 105 (2.2) 110 (2.3) 0.95 (0.71)Bradicardia 87 (1.9) 73 (1.6) 1.19 (0.28)Anormalidad electrolitos 144 (3.1) 107 (2.3) 1.35 (0.020)Daño renal o fallo renal agudo 193 (4.1) 117 (2.5) 1.66 (<0.001)

*Evento fatal o vital amenazante, resultante en discapacidad significativa o persistente, que requiere o prolonga hospitalización, o judgado importante por el médico.

Eventos Adversos Serios * (EAS) durante el estudio

Otros desenlaces• Muerte por cualquier causa

• Desenlace primario + muerte por cualquier causa

• Renal• Principal desenlace secundario:

• Participantes con ERC al inicio: incidencia de deterioro eGFR ≥50% o ERA

• Otros desenlaces secundarios:• Participantes sin ERC al inicio: incidencia de deterioro en eGFR ≥30% (a <60 mL/min/1.73m2)

• Participantes con o sin ERC al inicio : Incidencia de albuminuria Doble en cocientealbúmina/creatinina urinaria(<10 a >10 mg/g)

Resultados de la ramaHipolipemiante

Aspectos singulares de la rama hipolipemiante

• No criterios de inclusión basados en nivel de lípidos

• No monitorización rutinaria

• No titulación de dosis

• Dosis bajas de rosuvastatina

Hipolipemiantes: Resultados

DesenlaceRosuvastatina N

(%)Placebo

N (%)HR

(95% CI)p

Co-Primario 1 235 (3.7) 304 (4.8) 0.76 (0.64-0.91) 0.002

Co-Primario 2 277 (4.4) 363 (5.7) 0.75 (0.64-0.88) 0.0004

Secundario 1 306(4.8) 393 (6.2) 0.77 (0.66-0.89) 0.0006

Muerte CV 154 (2.4) 171 (2.7) 0.89 (0.72-1.11) 0.31

IM 45 (0.7) 69 (1.1) 0.65 (0.44-0.94) 0.02

Ictus 70 (1.1) 99 (1.6) 0.70 (0.52-0.95) 0.02

Hosp. CV 281 (4.4) 369 (5.8) 0.75 (0.64-0.88) 0.0003

HOPE-3 y otros estudios con hipolipemiantessobre ECV

Aspectos singulares del tratamientocombinado anti-HTA & Hipolipemiante

•Primera evaluación formal del efecto deuna polipíldora sobre eventos clínicos enprevención primaria CV

•Demostración de la validez del conceptoen personas con elevación de la PA; enotros no hay beneficio

HOPE-3• Primary endpoint: CV death/MI/stroke

• Rosuvastatin vs. placebo: 3.7% vs. 4.8%, HR 0.76, 95% CI 0.64-0.91, p = 0.002

• Candesartan + HCTZ vs. placebo: 4.1% vs. 4.4%, HR 0.93, 95% CI 0.79-1.1, p = 0.40

• Rosuvastatin + candesartan + HCTZ vs. placebo: 3.6% vs. 5.0%, HR 0.71, 95% CI 0.56-0.9, p = 0.005

Resultados

Conclusiones

HOPE-3 Investigators. N Engl J Med 2016;Apr 2:[Epub]

(p = 0.002)

Rosuva 10n = 6,361

Placebon = 6,344

Desenlace Primario (muerte CV/IM/ictus)

• Fixed-dose treatment with low-dose statin therapy, but not BP agents, was superior to placebo in reducing long-term cardiovascular events in an intermediate-risk population; combination group with benefits similar to statin arm

• Provides support for a risk-based approach to the management of patients with hyperlipidemia and hypertension

0

10

30

%

3.7 4.8

%

0

30

(p = 0.40)

20 20

104.1 4.4

Cande 16 + HCTZ 12.5n = 6,356

Placebon = 6,349

Figure 2.3 A normal distribution

2 standard deviations include95% of the population

Probability

Value of variable[standard deviations

from the mean]

(-4) (-3) (-2) (-1) Mean (1) (2) (3) (4)

1 standard deviation includes68% of the population

1 desviación típica incluye el 68% de la población2 desviaciones típicas incluyen el 95% de la poblaciónValor de la variable (desviación típica de la media)2

Preguntas: “poblaciones e individuos enfermos”

• ¿En qué difieren las distribuciones de estas dos poblaciones?

• ¿Qué proporción de keniatas y funcionarios londinenses tiene hipertensión?

• ¿Da alguna pista la figura de que la(s) causa(s) de la hipertensión pueda(n) ser diferente(es) en los keniatas y londinenses?

• ¿Cuál es la causa de que las dos poblaciones tengan distinta distribución de la presión arterial?

• ¿Es la causa de la enfermedad en la población diferente a la de cada individuo?

Meta-análisis de Antihipertensivos en DM

Resultados según niveles basales de PA

Brunström & Carlberg, BMJ 2016