ENFERMEDADES Y TRASTORNOS

GASTROINTESTINALES

Nut: Magaly Herrera Teillier

DIARREA

DESCRIPCION GENERAL

La diarrea se define como un aumento en la frecuencia y en el volumen de las heces, sean formadas o no.

La diarrea no es una enfermedad por si misma, sino un síntoma de diversas enfermedades.

Como los hábitos de evacuación no son iguales en todos los individuos, la diarrea como tal se presenta cuando hay un cambio importante en el patrón habitual de evacuación del sujeto.

Se debe tener presente que en los individuos con una dieta alta en fibra la frecuencia de evacuación es muy superior a los individuos con dieta nomal.

El volumen normal de heces excretadas por un individuo del mundo socioeconómico desarrollado es de 100g/día.

En general las Diarreas pueden ser originadas por 2 situaciones:

a. Una alteración en el balance intestinal de agua y electrolitos que a su vez puede ser debido a:

Un transporte excesivo de agua y electrolitos, de forma activa hacia el lumen intestinal, que se denomina diarrea secretora.

La retención de agua en el lumen intestinal por distintas sustancias que son osmóticamente activas y que inducen la diarrea osmótica.

b. Una alteración de la motilidad gastrointestinal, que limita el tiempo de absorción de agua y por tanto puede inducir la aparición de diarrea o agravar la diarrea existente.

En la mayoría de los casos se trata de diarreas en las que se implican los procesos secretor y osmótico.

De acuerdo a la duración se encuentran dos tipos de diarrea:

- Diarrea Aguda: Su duración es < a 2 semanas

- Diarrea Crónica: Su duración es > a 2 semanas.

El tto. De la diarrea depende de la causa de ésta.

Principalmente el tto se enfoca en:1. Rehidratación2. Tto. Médico y/o quirúrgico3. Dieta4. Prevención de la recurrencia de la diarrea.

INDICACIONES Y JUSTIFICACION

DIARREA AGUDA: La diarrea aguda se debe a:

Infecciones virales, bacterianas o protozoarias

Como efecto colateral de medicamentos Por una ingesta elevada de Fibra Como consecuencia producto de la

alteración de la función intestinal debida al régimen 0.

Como efecto terapéutico (Laxantes, Lactulosa)

La diarrea puede tratarse:1. Interrumpiendo el consumo de alimento o

fármaco responsable (si es posible)2. Proporcionando una ingesta adecuada de

líquidos y electrolitos (Cloro, potasio, sodio)

3. Tratamiento dietético4. Administración de tto farmacológico.

Una vez que la diarrea comienza a ceder y se ha rehidratado el paciente se puede comenzar con la realimentación.

DIARREA CRONICA:

Toda diarrea que perdure mas de 2 semanas requiere de valoración médica, para diagnosticar la causa y efectuar su tto.

Este tipo de diarrea puede requerir tto dietético persistente como por ejemplo:

- Dieta sin lactosa (Intolerancia)- Dieta < grasa (Malabsorción de ésta)

- Dieta sin Gluten (Enfermedad Celíaca)

DIARREAS POR ALTERACION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL

La motilidad intestinal esta finamente regulada por la existencia del sistema nervioso entérico.

El SNE coordina todas las funciones motoras para que se produzcan los procesos de progresión y mezcla del contenido luminal siendo óptima la absorción de nutrientes.

Cualquier alteración en la motilidad intestinal ya sea + (aceleración del TI) o – (enlentecimiento del TI), puede dar lugar a la aparición de diarrea. (o estreñimiento.

Objetivos del tratamiento dietético

Rehidratar (Soluciones ricas en electrolitos e hidratos de carbono, soluciones hidratantes comerciales).

Realimentar: Dieta progresiva según tolerancia:

- Líquida clara- Dieta Blanda, baja en fibra, sin lactosa

Recomendaciones Dietéticas

Lograr una ingesta adecuada de líquidos, para hidratar al paciente. Se pueden administrar líquidos de rehidratación oral comerciales.

Comenzar la alimentación con una dieta Líquida clara y mantenerla el mínimo tiempo necesario dada su insuficiencia nutricional.

Progresar la dieta a un régimen blando sin residuo Fraccionado.

En algunos casos puede existir un déficit transitorio de lactasa, por lo que los productos con alto contenido de éste deben reincorporarse con precaución.

Después de varios días y/o de la desaparición de los síntomas se debe progresar a una dieta que permita la ingesta suficiente de nutrientes.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DESCRIPCION GENERAL

El régimen indicado en este trastorno va a depender del:

- Estado nutricional del individuo, - Localización y extensión de las lesiones- Tto médico y/o quirúrgico

INDICACIONES Y JUSTIFICACION

La expresión EII hace referencia fundamentalmente a dos enfermedades relacionadas pero distintas desde el punto de vista clínico y anatomopatológico.

Colitis ulcerosa crónica (CUC) Enfermedad de Crohn.

La CUC es una enfermedad inflamatoria idiopática limitada a la mucosa del intestino grueso.

La extensión de las lesiones pueden ir desde la simple afectación rectal (proctitis ulcerosa) a la afectación total del intestino grueso (pancolitis).

La afectación en general es uniforme, empezando en el recto y se extiende en dirección proximal de forma continua.

La enfermedad de Crohn puede afectar el intestino delgado, al intestino grueso o ambos.

En su distribución pueden intercalarse zonas de intestino sano entre las áreas afectadas.

La Enf. De Crohn afecta todas las capas de la pared intestinal y se asocia con:

- > frecuencia de formación de estenosis- Fistulas y abscesos.

Aproximadamente un 10% de casos de EII el estudio histológico muestra rasgos de ambos trastornos.

Entre los síntomas y signos fundamentales de EII se incluyen:

- Dolor abdominal- Diarrea- Hemorragia intestinal- Fiebre

Los síntomas producen perdidas nutricionales que se deben fundamentalmente por anorexia, > pérdida de nutrientes por maldigestión y absorción, pérdida de nutrientes TGI afectado (proteínas).

Se debe considerar además el incremento de las necesidades nutricionales. (Abscesos, infección y fiebre)

Los casos crónicos sin tto pueden conducir a malnutrición.

El tto médico pretende controlar los síntomas y las complicaciones.

La farmacoterapia contempla el uso de antiinflamatorios. (corticoides y antibióticos)

Se utilizan otros fármacos de modo experimental como el omega-3 del aceite de pescado (como antiinflamatorio).

Los medicamentos empleados con > frecuencia en EII pueden producir Malabsorción de nutrientes como: folatos, grasas y vitaminas liposolubles, calcio (osteoporosis inducida por esteroides).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETETICO

Se deben reponer las pérdidas de nutrientes asociados al proceso inflamatorio.

Proporcionar los nutrientes suficientes para lograr el equilibrio energético, proteico de líquidos y electrolitos.

RECOMENDACIONES DIETETICAS

Se debe realizar una evaluación nutricional del paciente

Estimar sus necesidades nutricionales

Se debe considerar la función intestinal (resecciones intestinales)

Tto médico y/o quirúrgico

Recomendaciones Dietéticas en la Inflamación del Intestino Grueso:

Fase aguda:DiarreaDeshidratación (Ingreso Hospitalario)

- El grado de control dietético depende de la gravedad de los síntomas

- La ingesta oral puede incrementar la cantidad de líquido que alcanza el colon desde el intestino delgado, pudiendo agravar la diarrea.

Se limita la ingesta oral de alimentos y líquidos, debido al aumento de la actividad peristáltica y secretora.

Se emplea TNP, para suministrar líquidos y nutrientes, administrándose por vía periférica o central.

A medida que mejora la condición del paciente y disminuye el número de deposiciones se reintenta la alimentación oral

La dieta que se administre depende de la tolerancia, así como su evolución.

Pueden suministrarse preparados monoméricos o poliméricos por sonda o por vía oral.

El régimen corresponde a una dieta con un mínimo contenido de fibra, una dieta baja en fibra o con un contenido regular de fibra hasta un nivel tolerable para el paciente.

La restricción de fibra en el tto de la colitis crónica se basan en experiencias anecdóticas, sin existir evidencia científica que demuestre el beneficio de reducirla.

En pacientes asintomáticos con colitis crónica no se les debe limitar el contenido de fibra si no se comprueba su relación con la sintomatología.

Se ha demostrado que las bacterias colónicas pueden hidrolizar la fibra soluble, produciendo AG de cadena corta, los cuales favorecen el crecimiento y la reparación de la mucosa del colon y la disminución de la inflamación.

Puede existir disminución de lactasa, por lo que es recomendable disminuir, moderar y controlar la ingesta de alimentos con alto contenido de ésta.

Siempre se debe considerar las preferencias del paciente.

Recomendaciones Dietéticas en la Inflamación del Intestino Delgado:

La enfermedad de Crohn aguda y crónica suele ser similar la CUC aguda y crónica, con algunas excepciones.

Cuando existe reactivación aguda con signos de obstrucción grave (estenosis) se interrumpe la alimentación oral, iniciándose TNI.

En general no se recomienda una dieta oral específica en pacientes con enfermedad de Crohn.

Se debe mantener la nutrición global del paciente, con alimentos que el paciente tolere bien.

En el caso de existir resecciones intestinales, puede existir Malabsorción de nutrientes relacionado con el área afectada.

La necesidad de alterar el contenido de fibra de la dieta en las EII es aun controversial-

En el caso de los pacientes con riesgo de obstrucción intestinal o estenosis del intestino delgado se debe valorar la cantidad de la fibra de la dieta.

Se puede producir esteatorrea.

El exceso de contracciones intestinales puede producir incremento en la excreción de calcio, magnesio y zinc.

En pacientes con continuidad de colon y esteatorrea se incrementan los riesgos de hiperoxaluria y litiasis renal.

Esteatorrea

Formación de Complejos Calcio + AG

Aumenta absorción Oxalato

Aumento excreción urinaria de Oxalato

Los pacientes pueden beneficiarse de una dieta baja en grasas y oxalato a la que se añada un suplemento de calcio.

La anemia es frecuente pudiendo deberse a déficit de hierro, folato, Vitamina B12 o cobre y/o a la hemorragia.

Otros déficit incluyen electrolitos, Ca, Mg, Vit C, Vit D y K y oligoelementos (particularmente zinc y selenio).

Puede ser necesario administrar suplementos adicionales de vitaminas y minerales debido a:

- Pérdida de estos por la malabsorción, - Incremento de las necesidades por

infección, - Farmacoterápia y/o - Disminución de la ingesta.

Estos pacientes suelen presentar hipoalbuminemia la cual puede deberse a :

- Pérdida de las proteínas por el TGI, - Anorexia, - Malabsorción y una reducción de la síntesis

de albúmina.

COLOSTOMÍA

Puede construirse una colostomía cuando se extirpa un segmento del colon o del recto o ambos por enfermedad u obstrucción.

El tto dietético depende de la altura de la colostomía.

Pacientes con colostomía en el colon transverso o el descendente sufren pérdidas relativamente escasas de secreciones líquidas a través del estoma.

Las cecostomías se asocian se asocian a eliminación de heces mas líquidas y por tanto a una mayor pérdida de líquidos y electrolitos.

Pacientes con colostomía pueden volver a ingerir dietas normales tras la intervención

La modificación dietética depende exclusivamente de la tolerancia individual.

Las restricciones se limitan a los alimentos que produzcan efectos colaterales como eliminación excesiva de gas o heces líquidas.

ILEOSTOMIA

Suele llevarse a cabo cuando se extirpa la totalidad del colon y el recto.

El material excretado es de consistencia que la que corresponde a la colostomía.

Dependiendo de la longitud del intestino remanente se pierde una mayor cantidad de agua sodio y otros minerales.

Tras la ileostomía la excreción ´suele ser de 500 ml al día.

Las restricciones dietéticas se basan en la intolerancia individual.

RESERVORIO ILEAL / ANASTOMOSIS ANAL

Esta constituye una alternativa ala ileostomía.

Esta técnica quirúrgica extirpa el colon enfermo y la mucosa rectal conservando el esfínter anal.

Se realiza un reservorio a partir del íleon terminal que se extrae a través del tubo muscular rectal, uniéndose al ano.

En esta técnica se conserva la continencia anal permitiendo un patrón mas normal de evacuación.

Suele llevarse a cabo una ileostomía transitoria con el fin de proteger el reservorio y permitir su cicatrización.

Tras dos o tres meses se cierra la ileostomía y se restablece la continuidad intestinal.

El tratamiento dietetico de estos pacientes pretende controlar la ileostomía transitoria y lograr el control intestinal.

La consistencia y frecuencia de las deposiciones depende de cada paciente.

Las verduras, frutas y zumos de frutas pueden tener un efecto laxante.

Se puede observar que los pacientes que ingieren reducida cantidad de líquido durante la noche disminuyen la frecuencia de deposiciones nocturnas.

SINDROME DE INTESTINO CORTO

Hay pacientes que se someten a múltiples intervenciones de resección de segmentos de intestino inflamado o estenoico.

Los síntomas y la consecuencia del SIC dependen de su localización y de la longitud del intestino delgado extirpado, del tpo transcurrido de la resección, presencia de válvula ileocecal, estado del intestino remanente y existencia de continuidad del colon.

Las resecciones ileales inferiores a 100 cm se asocian con frecuencia a malabsorción de sales biliares.

Las resecciones superiores a 100 cm plantean mas complicaciones, debido a la malabsorción de AG contribuyen a la diarrea secretora.

Con resecciones de mayor longitud se produce malabsorción de CHO lo que produce diarrea osmótica.

Se toleran mejor las resecciones del intestino proximal que las distales debido a que el íleon puede compensar la mayor parte de las funciones absortivas del yeyuno.

La resección ileal importante puede producir diarrea mas grave y esteatorrea.

Como el intestino delgado constituye el punto de absorción de vitaminas y minerales pueden producirse deficiencias.

La esteatorrea del SIC puede producir malabsorción de vitaminas liposolubles.

Se puede producir deficiencia de Vit B12 si el íleon terminal se extirpa o lesiona.

Los suplementos de calcio (500mg/día o mas) pueden ayudar a prevenir la nefrolitiasis por oxalato como el déficit de calcio.

Se indica la administración rutinaria de suplementos de vitaminas y minerales.

DIRECTRICES DIETÉTICAS PARA COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA

1. Asignar un horario regular a las comidas, 3 o mas veces por día.

2. Masticar bien todos los alimentos3. Beber líquidos adecuados 2 lt4. Evitar el incremento excesivo de peso5. Limitar alimentos me teorizantes, los que

produzcan heces líquidas o los que no puedan digerirse por completo

6. Reducir el volumen de la cena7. Probar los alimentos nuevos de uno en uno

Alimentos que forman gas:

- Bebidas carbonatadas- Brócoli- Cebolla- Col de Brucelas

- Coliflor- Espárragos- Repollo

Alimentos que confieren consistencia sólida- Alimentos que contienen almidón- Quesos- Compota de manzana- Pan- Pastas

Alimentos que reducen el olor:- Crema- Perejil- Yogurt- Zumo de arándanos

Alimentos que producen olor:- Ajo, cebollas- Espárragos- Huevos- Pescado

Alimentos que producen consistencia líquida:

- Alimentos muy condimentados- Zumo de ciruelas- Zumo de manzana- Zumo de uva

Alimentos digeridos en forma incompleta:

- Aceitunas- Apio- Champiñón- Coco- Espinaca- Frutos secos- Lechuga- Maíz

- Nueces- Pepinos- Pepinillos- Piel de frutas y verduras como el morron- Piña - Repollo- Semillas