Post on 01-Jun-2015
transcript
PIE DIABETICO: ENFOQUE PIE DIABETICO: ENFOQUE DE RIESGODE RIESGO
PIE DIABETICO BASADO EN PIE DIABETICO BASADO EN EVIDENCIAS.EVIDENCIAS.
FACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDADFACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDAD FACTORES DE RIESGO Y DAÑOSFACTORES DE RIESGO Y DAÑOS RIESGO ATRIBUIBLERIESGO ATRIBUIBLE
FASES DE CURACION DE LA FASES DE CURACION DE LA HERIDAHERIDA
FASEFASE TIEMPOTIEMPO
DesdeDesde
injuriainjuria
ELEMENTOSELEMENTOS PRODUCTOSPRODUCTOS
HEMOSTASIAHEMOSTASIA 1h1h PLAQUETASPLAQUETAS
FIBRINAFIBRINA
PDGF, EGF, TGF BETAPDGF, EGF, TGF BETA
INFLAMACIONINFLAMACION 1-7 d1-7 d NEUTROFILOSNEUTROFILOS
MACROFAGOSMACROFAGOS
LINFOCITOSLINFOCITOS
PEROXIDOS , PROTEASAS, TGFBPEROXIDOS , PROTEASAS, TGFB
FGF,VEGF, TGF BETAFGF,VEGF, TGF BETA
PROLIFERACIONPROLIFERACION 2-20 d2-20 d FIBROBLASTOFIBROBLASTO
CELULA EPITELIALCELULA EPITELIAL
CEL ENDOTELIALCEL ENDOTELIAL
COLAGENOCOLAGENO
REMODELAMIENTOREMODELAMIENTO 7d-6m7d-6m COLAGENOCOLAGENO
MADURACION DE MADURACION DE CICATRIZCICATRIZ
CURACION DE HERIDA
ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA
BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS
BAJAS PROTEASA
Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE RIESGORIESGO
Categ. Caract. Riesgo ControlCateg. Caract. Riesgo Control 0 No neuropatía, No Isquemia 0 No neuropatía, No Isquemia AnualAnual 1 Neuropatía, No isquemia 1 Neuropatía, No isquemia SemestralSemestral 2 Neuropatía, Isquemia 2 Neuropatía, Isquemia TrimestralTrimestral 3. Previa úlcera o amputación 3. Previa úlcera o amputación MensualMensual
Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.
CLASIFICACION DE WAGNERCLASIFICACION DE WAGNER
WAGNER 1 WAGNER 2 WAGNER 3
WAGNER 4 WAGNER 5
ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE DIABETICO ULCERADODIABETICO ULCERADO
WAGNER(0,1,2,3,4,5).WAGNER(0,1,2,3,4,5). UT SISTEMUT SISTEM
– 1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)– 2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)– 3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)– 4. PENETRA A HUESO(A-D)4. PENETRA A HUESO(A-D)– A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e IsquemiaA: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia
PEDIS SISTEMPEDIS SISTEM– PPERFUSION: Normal. Isquemia leve moder. ERFUSION: Normal. Isquemia leve moder.
sev.sev.– EEXTENT: en cm2XTENT: en cm2– DDEPTH: superficial, subcutánea, óseaEPTH: superficial, subcutánea, ósea– IINFECTION: no infec, localizada, extensa, NFECTION: no infec, localizada, extensa,
sistemicasistemica– SSENSATION: Normal o anormal.ENSATION: Normal o anormal.
VARIABLES DE EVALUACION VARIABLES DE EVALUACION DEL PIE DIABETICODEL PIE DIABETICO
INIINICC
NOMBRENOMBRE ELEMENTOSELEMENTOS
EE EDADEDAD AÑOSAÑOS
DD DIABETES(TE)DIABETES(TE) AÑOSAÑOS
UU ULCERA(TE)ULCERA(TE) SEMANASSEMANAS
NN NUTRICIONNUTRICION IMC, ALBUMINAIMC, ALBUMINA
II INMUNOLOGICAINMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOSLINFOCITOS, LEUCOCITOS
MM METABOLICAMETABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDLG,HBA1C,LDL,TG,HDL
OO OXIGENATORIAOXIGENATORIA HBHB
PP PERFUSIONPERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENESPULSOS,ITB,IMAGENES
EE EXTENSIONEXTENSION DIAMETRO,AREADIAMETRO,AREA
DD PROFUNDIDADPROFUNDIDAD TENDONES, HUESOTENDONES, HUESO
II INFECCIONINFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRCULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRACIONACION
NN NEUROPATIANEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA, SENSITIVA, MOTORA, AUTONOMICAAUTONOMICA
MICOSISMICOSIS
DEFORMACIONESDEFORMACIONES
CALLOSCALLOS
NEUROPATIA: EXAMENNEUROPATIA: EXAMEN
PALPAR PULSOSPALPAR PULSOS
ULCERAS ISQUEMICASULCERAS ISQUEMICAS
GANGRENA GANGRENA HUMEDAHUMEDA
GANGRENA SECA
GENERALMENTE CON INFECCION
GENERALMENTE SIN INFECCION
INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-BRAZO (IPSTB)BRAZO (IPSTB)
IPSTB>1.1 EN GRAL NORMAL
IPSTB<0.9 : ISQUEMIA
IPSTB<0.5 : ISQUEMIA SEVERA
INDICACION DE ARTERIOGRAFIA
FALSOS NEGATIVOS EN CALCIFICACIONES
TENSION TRANSCUTANEA DE TENSION TRANSCUTANEA DE OXIGENO (TCPO2)OXIGENO (TCPO2)
TCPO2>60 mmHg : NORMAL
TCPO2<30: ISQUEMIA SEVERA
INDICACION DE ARTERIOGRAFIA
FALSOS POSITIVOS EN EDEMA O CELULITIS
ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA
INFECCIONINFECCION
CONTAMINACIONCONTAMINACION COLONIZACIONCOLONIZACION INFECCIONINFECCION
INFECCIONES INFECCIONES
LEVE. Celulitis localizada. Ulcera LEVE. Celulitis localizada. Ulcera superficial. Exudado purulento mínimo.superficial. Exudado purulento mínimo.
MODERADO. Celulitis de pie o tobillo. MODERADO. Celulitis de pie o tobillo. Ulcera profunda. Absceso plantar.Ulcera profunda. Absceso plantar.
SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis necrotizante. Sepsis. Shock séptico.necrotizante. Sepsis. Shock séptico.
CULTIVOSCULTIVOS
PIE DIABETICO ULCERADOPIE DIABETICO ULCERADO INFECTADO CON ENTEROBACTER INFECTADO CON ENTEROBACTER
Y ESTAFILOCOY ESTAFILOCO
ULCERA INFECTADA CON ULCERA INFECTADA CON PSEUDOMONA PSEUDOMONA
Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot.
3024CIPROFLOXACIN
5582AMIKACIN
086CEFTRIAXONE
5088CEFOPERAZONE/SULBACTAM
6688CEFTAZIDIME
100100IMIPENEM
P. aeruginosa %SEnterobacterias %S
ANTIBIOTIC/GRAM(-)
111222CIPROFLOXACIN
10025CLINDAMYCIN
12032OXACILIN
06038AMOX / CLAV
502156RIFAMPIN
100100100VANCOMYCIN
S. coagulasa %S
Enterococo spp %SS. aureus %SANTIBIOTIC/GRAM(+)
Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sesions American Diabetes Association 2006
Washington DC.
N=132
MRSA:68%
OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS
CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO
LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERULOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERU18th Congress IDF Paris. France18th Congress IDF Paris. France
.. 1074 pacientes1074 pacientes pie de riesgo 86,6 % pie de riesgo 86,6 % pie ulcerado 7,3 %pie ulcerado 7,3 % pie gangrenado 2,0% pie gangrenado 2,0% Neuropatìa 52,9%Neuropatìa 52,9% Vasculopatìa 58,4%Vasculopatìa 58,4%
Neyra Luis y col. Presentado y aceptado. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia
PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO. H.A.L 2001DIABETICO. H.A.L 2001
VARIABLEVARIABLE PROM.PROM. METAMETA NN
GLICEMIA AYUNAS (mg/dl)GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99146,99 <=110<=110 451451
GLICEMIA P P (mg/dl)GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42162,42 <=140<=140 7171
HbA1c (%)HbA1c (%) 9,869,86 <=6,9<=6,9 227227
COLESTEROL TOTAL (mg/dl)COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98215,98 <=180<=180 360360
TRIGLICERIDOS (mg/dl)TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35184,35 <=150<=150 339339
HDL-c (mg/dl)HDL-c (mg/dl) 43,2443,24 >=41>=41 233233
LDL-c (mg/dl)LDL-c (mg/dl) 137,90137,90 <=100<=100 206206
DEP. CREATININA (ml/min)DEP. CREATININA (ml/min) 79,0079,00 188188
CREATININA (s) (mg/dl)CREATININA (s) (mg/dl) 0,910,91 312312
ALBUMINURIA (Mg/24 hs)ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460460 <=30<=30 268268
PAS (mmHg)PAS (mmHg) 130,12130,12 <=130<=130 457457
PAD (mmHg)PAD (mmHg) 79,1779,17 <=80<=80 457457
IMC (Kg/m2)IMC (Kg/m2) 28,7128,71 20-2520-25 450450
PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE
DIABETIC FOOTDIABETIC FOOT N=2140N=2140 Factores de riesgo para pie diabético neuropático.Factores de riesgo para pie diabético neuropático.
– TE DM > 10 añosTE DM > 10 años– IMC > 25IMC > 25– HDL<35HDL<35– Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria– RetinopatíaRetinopatía
Factores de riesgo para pie diabetico ulceradoFactores de riesgo para pie diabetico ulcerado– TE DM > 5 añosTE DM > 5 años– Enfermedad Vascular PeriféricaEnfermedad Vascular Periférica– Neuropatía periféricaNeuropatía periférica– RetinopatíaRetinopatía– Nefropatia severa(DCr <25).Nefropatia severa(DCr <25).
Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE
ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001
230 pacientes. CN:110 SN:120230 pacientes. CN:110 SN:120 PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %.PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
– Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006– IMC >25 OR:2,5 p=0,025IMC >25 OR:2,5 p=0,025– HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082– CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065– RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091
Neyra Luis y col. IX Congreso Peruano de Endocrinología. 2002
ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA
EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA 2000-20022000-2002
0,0210,0211,1<OR<11,21,1<OR<11,24,04,0229229RETINOPATIARETINOPATIA
0,0350,0351,1<OR<85,71,1<OR<85,710,510,5183183DEP.Cr<25DEP.Cr<25
0,000040,000042,5<OR15,42,5<OR15,46,06,0446446TE>=5AÑOSTE>=5AÑOS
0,0260,0261,1<OR<5,11,1<OR<5,12,42,4446446E.V.PERIFERICE.V.PERIFERICAA
0,000310,000311,8<OR<11,41,8<OR<11,44,54,5446446NEUROPATIANEUROPATIA
ppIC-ORIC-ORORORNNFACTORESFACTORES
Neyra Arismendiz Luis. TESIS DE MAGISTER UPCH
EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO
EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAEN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio del 2002 hasta mayo 2003.del 2002 hasta mayo 2003.
T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), Negativo 8(28,6%)Negativo 8(28,6%)
Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%)Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%) Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%)Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%) Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).
Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
Amputation Incidence Under a Amputation Incidence Under a Diabetic Foot Prevention ProgramDiabetic Foot Prevention Program La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin
programa educativo, en otro estudio, fue 58%.programa educativo, en otro estudio, fue 58%.
El programa consiste en educación, control El programa consiste en educación, control metabólico, atención podológica y evaluación del pie metabólico, atención podológica y evaluación del pie diabético de riesgo.diabético de riesgo.
454 pacientes seguidos durante 6.5 años.454 pacientes seguidos durante 6.5 años.
Tasa de cura de úlceras 94.12%.Tasa de cura de úlceras 94.12%.
Tasa de amputaciones 0,7%Tasa de amputaciones 0,7%
Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007. Chicago. USA.
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. DEFINICIONDEFINICION
ATENCION ESPECIALIZADA Y ATENCION ESPECIALIZADA Y PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE PREVENCION.PREVENCION.
PROGRAMA DEL PIE PROGRAMA DEL PIE DIABETICO : JUSTIFICACIONDIABETICO : JUSTIFICACION
ES UN PROBLEMA ACTUAL ES UN PROBLEMA ACTUAL ELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICOELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICO ES LA COMPLICACION QUE MAS SE ES LA COMPLICACION QUE MAS SE
PUEDE PREVENIR EN DM.PUEDE PREVENIR EN DM. NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL
ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL PIE DIABETICO.PIE DIABETICO.
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: OBJETIVOSOBJETIVOS
MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN RELACION AL CUIDADO DEL PIE.RELACION AL CUIDADO DEL PIE.
DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D ULCERADOULCERADO
DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D GANGRENADOGANGRENADO
DISMINUIR LA FRECUENCIA DE DISMINUIR LA FRECUENCIA DE AMPUTACIONESAMPUTACIONES
DISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.DDISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.D
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCIONESTRATEGIAS DE INTERVENCION
A TODOS LOS PACIENTES DIABETICOSA TODOS LOS PACIENTES DIABETICOS CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIOCON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO
LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR IMPACTO.IMPACTO.
CON ACTIVIDADES PERMANENTESCON ACTIVIDADES PERMANENTES
CURACION DE HERIDA
ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA
BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS
BAJAS PROTEASA
Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
INTERVENCION DE ANGIOLOGIA
REPAROS ANATOMICOSREPAROS ANATOMICOS
INTERVENCION DE INTERVENCION DE TRAUMATOLOGIATRAUMATOLOGIA
INTERVENCION DE CIRUGIA INTERVENCION DE CIRUGIA PLASTICAPLASTICA
INTERVENCION DE INTERVENCION DE REHABILITACIONREHABILITACION
INTERVENCION DEL PSIQUIATRAINTERVENCION DEL PSIQUIATRA
DEPRESION EN DEPRESION EN MUJERES CON PIE MUJERES CON PIE DIABETICODIABETICO
82%82%
DEPRESION EN DEPRESION EN HOMBRES CON PIE HOMBRES CON PIE DIABETICODIABETICO 73%73%
HAL n=92
MANEJO DEL DOLORMANEJO DEL DOLOR
TRASPLANTE MONONUCLEARTRASPLANTE MONONUCLEAR
ANGIOGENESIS TERAPEUTICA ANGIOGENESIS TERAPEUTICA PARA PACIENTES CON ISQUEMIAPARA PACIENTES CON ISQUEMIA Estudio piloto controlado aleatorizado 45 pEstudio piloto controlado aleatorizado 45 p Mn de médula osea y sangre periféricaMn de médula osea y sangre periférica Se observó dif. Significativas en el indice Se observó dif. Significativas en el indice
tobillo-brazo y presión transcutánea de tobillo-brazo y presión transcutánea de oxígeno sin efectos adversos.oxígeno sin efectos adversos.
Se concluye que el trasplante mononuclear Se concluye que el trasplante mononuclear de medula osea puede ser efectivo y seguro de medula osea puede ser efectivo y seguro en la angiogenesis.en la angiogenesis.
Tateishi-Yuyama et al. Lancet 2002;360:427-35
Trasplante autólogo mononuclear en pie Trasplante autólogo mononuclear en pie isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU)isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU)
TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONVENCIONAL +CONVENCIONAL +
TRASPLANTE TRASPLANTE MONONUCLEARMONONUCLEAR
n=14n=14
TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONVENCIONALCONVENCIONAL
n=14n=14
CURACION DE LA CURACION DE LA ULCERAULCERA 77.8%77.8% 38.9%38.9%
AMPUTACIONESAMPUTACIONES 0%0% 35.7%35.7%
Pingping Huang et al . Diabetes care 2005; 28:2155-2160
Ateriografia con sustraccion Ateriografia con sustraccion digital antes y despues digital antes y despues de celulas madre CD34de celulas madre CD34
TERAPIA EDUCATIVATERAPIA EDUCATIVA
ZAPATO TERAPEUTICOZAPATO TERAPEUTICO
CALZADO TERAPEUTICOCALZADO TERAPEUTICO
CALZADO TRAUMATICOCALZADO TRAUMATICONO DEBE USARSE EN NO DEBE USARSE EN
DIABETICOSDIABETICOS
INTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICOINTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICO
NN NUTRICIONALNUTRICIONAL DIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRESDIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRES
II INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO FACTOR ESTIMULANTEFACTOR ESTIMULANTE
MM METABOLICOMETABOLICO INSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECAINSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECA
OO OXIGENATORIOOXIGENATORIO TERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICOTERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICO
PP PERFUSIONPERFUSION ASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIAASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIA
EE EXTENSIONEXTENSION DESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICADESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICA
DD PROFUNDIDADPROFUNDIDAD RESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADORESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADO
II INFECCIONINFECCION ATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVOATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVO
NN NEUROPATIANEUROPATIA PROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINAPROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIOEQUIPO MULTIDISCIPLINARIOPIE DIABETICO
PULSOS DISTALES
NORMALES DISMINUIDOS O AUSENTES ANGIOLOGIA
HUESO Y ARTICULACION
NORMAL
OSTEOARTROPATIASHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA
CIRUGIA PLASTICA
ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA
PODOLOGIA NUTRICION
LIMITACION
FUNCIONAL
REHABILITACION
PSICOLOGIA
PROTESIS INTELIGENTEPROTESIS INTELIGENTE
TIENE DERECHO A LA TIENE DERECHO A LA HIGIENE Y REPOSOHIGIENE Y REPOSO