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“Psicofarmacología Psicodinámica:
presente y futuro”
Julio Moizeszowiczwww.juliomoizeszowicz.com.ar
“….es Psicodinámica cuando el profesional
incluye al tratamiento de los conflictos (que
ocasionan sufrimiento psíquico), medicamentos
que alivian su condición actual.
Esta invasión cuantitativa de impulsos
(psicológicos y neuroquímicos) en el cerebro,
desorganizan el aparato psíquico, siendo
necesario la administración de fármacos para re-
establecer el orden de la cualidad de las
representaciones, que se han alterado…”
PSICOFARMACOLOGÍA ¿Por qué es “Psicodinámica”?
1
Dra. Lía Ricón(Jefa S. Psiquiatría,H. Italiano, B. Aires)
Presentación libro Psicof. Psicod.1Auditorio Paidós, Buenos Aires 1983
Dr. R. Avenburg(Jefe S. Psiquiatría,
H. Israelita B. Aires)
(1 billón U$ = 1.000.000.000 U$)
Venta mundial de antipsicóticos (Aps)
https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/antipsychotic-drugs-market
Venta mundial de antidepresivos (Ad)
https://www.alliedmarketresearch.com/antidepressants-drugs-market
(1 billón U$ = 1.000.000.000 U$)
Venta mundial de antipsicóticos (Aps)
https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/antipsychotic-drugs-market
Venta mundial de antidepresivos (Ad)
https://www.alliedmarketresearch.com/antidepressants-drugs-market
…El mercado mundial de antidepresivos fue de 13.755.000.000 de dólares en el año 2016 y se calcula en 15.983.000.000 de dólares para el año 2023…
https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/antipsychotic-drugs-market
…El mercado mundial de antipsicóticos fue de 11.700.000.000 de dólares en el año 2015 y crece al 2.1% anual…
Antipsicóticos +Antidepresivos: =∞ U$ 28.000.000.000
Evidencias de eficacias
1) Escalas de evaluación.
2) Laboratorio de marcadores neuroquímicos.
3) Estudios comparativos Vs. placebo (Odds-Ratio).
4) Tec(reevaluación)
Psiquiatría Psicofarmacología “Psicodinámica”
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Sackett D.: “Evidence based medicine :what it is and what it isn´t”,
British Medical Journal 1996; 312: 71-77
ESTUDIOS POBLACIONESODDS-Ratio = Cociente entre 2 probabilidades
Meta-análisis: multicomparación de estudios similares
Tabla de
Chi Cuadrado
Totales
Grupo tratado a b a + b
a + c b + d a+b+c+dTotales
c d c + dGrupo placebo
Número de pacientes que es necesario tratar para obtener la mejoría observada
NNT:(Number Needed to Treat)
Con mejoría Sin mejoría
Número de pacientes que es necesario tratar para producir un “efecto no deseado”
NNH:(Number Needed to Harm)
Nemeroff CH, y col.: “Comprehensive analysys of Remission (COMPARE) wihVenlafaxine versus SSRIs”; Focus 2010; 8: 502-604 a favor de IRSS a favor de Duales (Venlafaxina)
META-ANÁLISIS (ODDS-Ratio): Irss Vs. Duales (81 estudios, n: 17.036)
0
NNT: 17a favor de Venlafaxina V
s.
P
L A
C
E
B
O
Marcadores Neuroquímicos
P. Psicodinámica IV, Pág. 33-43, E. Paidós, Buenos Aires 1998
Catecolaminas
En orina de 24 hspor HPLC
Cromatografía líquida o gaseosa de alta performance
(High Performance LiquidChromatography)
MOPEG(Metoxifenilglicol)
Origen cerebral50-70% ?
Origen periférico 30-50% ?
VAMA(Á. Vanilmandélico)
Triptófano
Serotonina
Indólicos
≠ MAO
NM-Metiltransferasa
Bufotenina
DMT(Dimetiltriptamina)
Noradrenalina
Fenilalanina
Dopamina
Dopa
Utilidad de los marcadores neuroquímicos en 200 pacientes con diferentes desórdenes mentales
Vertex (Rev. Argentina de Psiquiatría); 1993; 6 (Supl.2): 28-33:
valor normal
Dimetiltriptamina (DMT)
valor normal
Metoxifenilglicol (MOPEG)
Pensamientos/ideasimpulsivas, suicidas
Sin síntomas relevantes
valor normal
(Laboratoro IDEB, Rosario)
3er. Curso Intensivo-Interactivo de
Actualización en Psicofarmacología
(FundoPsi 1993)Christian
Lupo(Rosario)
Biología MolecularGenética-
Epigenética
1) Laboratorio de marcadores genéticos
2) Farmaco-genética
3) Farmaco-genómica
+
Psiquiatría Psicofarmacología “Psicodinámica”
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Membrana
citoplasmática
Unidad catalítica
(proteína G activada)
Núcleo -
Transcripción
Citoplasma -
Traducción
Mundo exterior Conductanueva
Conductahabitual
Memoria Genética
-IP3 (Fosfo-Inositol, IP3)-CREB (Elemento de respuesta a AMPc, CyclicResponse Element-Binding)
“…roedores que no recibieron lamidos y acicalamientos al nacer (grooming behavior), cuando son madres repitenlas conductas aprendidas de reciénnacidas: No cuidan ni “acicalan” a sus crías. Desarrollan falta de receptoresglucocorticoides en el hipocampo y de CRH en el hipotálamo…”
Science, 1999; 286: 1155-1158
Acicalamientos maternal elevado
de receptores Glucocorticoides mRNA en
hipocampo
Acicalamientos maternal bajo
de receptores Glucocorticoides mRNA en
hipocampo
Epigenética:Transmisión no genómica de una
conducta adquirida
Vulnerabilidades Genéticas
Modificado de Stahl S., “Psicofarmacología Esencial”, Ed. Aula Médica, Toledo, 2018
VÍA GEN PROTEÍNA
Serotonina 17q11.2 5-HTTPLR: transportador
de Serotonina (Large/Small)
Dopamina 11q23.2 DR2: transportador de
Dopamina
hiperactivo en la psicosis;
hipoactivo en E.Parkinson
COMT Degrada DA, NA
Glutamato 12p13.33 CACNA1C
Ca dependiente
Homo-
cisteína
1p36.22 MTHFR
Methylen-tetra-hydrofolato-
reductasa: Ác. Fólico Folato Homocisteína
BDNF 11p14.1 Val66Met:Valina/Metionina
“Caspi A: Science 2003; 3901: 386-389
Alelo SLcorto-largo
Alelo LL
NORMAL
largo-largo
PROBABILIDAD DEPRESIÓN MAYOR(entre 18-26 años)
Sinmaltrato
Probable maltrato
Severo maltrato
70
60
50
40
30
20
0
%
Alelo SScorto-corto
Base de datos consultorio
Factor Neutrófico Derivadodel Cerebro(BDNF)
Resultado: Variante Normal Homocigota (Valina-Valina)
Transportador de SerotoninaGen Transportador de la Serotonina (5-HTTLPR)
Resultado: Variante Anormal Homocigota (Small-Small)
relaciona fármacos y genes, encaminados al desarrollo de
nuevos medicamentos. Se realizan análisis masivos
simultáneos de cientos o miles de moléculas, por softwares
comparativos de acciones, para determinar si alguna de ellas
tiene alguna actividad farmacológica prometedora.
EnantiómeroR-Inactivo
EnantiómeroS- Activo
“Centro quiral”
Escitalopram(forma levógira pura)
Citalopram(mezcla racémica)
+DesvenlafaxinaVenlafaxina
Farmacogenómica
Farmacogenéticaestudia el efecto de la variabilidad genética de un
individuo, en su respuesta a determinados fármacos.
Farmacogenéticaestudia el efecto de la variabilidad genética de un
individuo, en su respuesta a determinados fármacos.
Análisis farmacogenético:Mayor riesgo de síndrome metabólico (HTR2C)
Psiquiatría Psicofarmacología “Psicodinámica”
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Presente1) Fármacos
nuevos a nivel mundial
2) Fármacos en desarrollo (no
comercializados): Antidepresivos, Antipsicóticos., Anti-obesidad, Anti-Alzheimer (Optogenética)
+
Fármaco Laboratorio
original
Mecanismo de acción Clasificación
Mifespristona (Mifeprex®)
Cigna Anti-GlucocorticoideAntiprogestágeno
RG 1578 Roche
Antagonistas del N-metil-D-aspartato
RG 7090 Roche
Taxoprodil Pfizer
Rislenemdaz Cerecor Merck
LY-341,495 Lilly
Esketamina (Spravato®) Janssen
Infliximab (Remicade®) Janssen Antagonistadel Factor de Crecimiento Tumoral
Vilazodona (Viibryd®)Vortioxetina (Brintellix®)
AllerganLundbeck
MultimodalesInhibidores de triple
recaptación(NA, 5-HT, DA)
BicifadineTesofensine
Neuro-searchEuthymics
Anti-Glutama-térgicos
Anti-glucorticoideo
Mono-
clonales
Multimodales y
de triple
recaptación
(NA, 5-HT, DA)
Psicofármacos Antidepresivos en desarrollo
NaSSAsModuladores de Serotonina y Noradrenalina
(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)
Mirtazapina
SARIModuladores de la Serotonina
(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)
Nefazodone Trazodone ISRDA-NAInhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina
Amineptino Bupropión
Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)
Agomelatina
SSREPotenciadores de Serotonina y Dopamina
(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)
Tianeptina
TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS
Amitriptilina, Clorimipramina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina,
Maprotilina, Nortriptilina
IMAO
Inhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/BFenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina,
Tranilcipromina
ANTIDEPRESIVOSCLASIFICACIÓN POR SUS
MECANISMOS DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA
PRIMERA LÍNEA
Citalopram
Escitalopram
IRSSInhibidores Selectivos Recaptación Serotonina
Sertralina
Vilazodona
Vortioxetina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
DUALES (IRSS-NA)Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA
Desvenlafaxina
Duloxetina
VenlafaxinaLevomilnacipran
Milnacipran
Citalopram
Escitalopram
IRSSInhibidores Selectivos Recaptación Serotonina
Sertralina
Vilazodona
Vortioxetina
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
DUALES (IRSS-NA)Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA
Desvenlafaxina
Duloxetina
VenlafaxinaLevomilnacipran
Milnacipran
LEVOMILNACIPRAM ER (Fetsima®)Levo-enantiómero del milnacipram.
Acción Dual: inhibidor de serotonina y noradrenalina
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$
Levomilnacipram ERFetsima®
Allergan 20 mgx 30 cáps.
400
Milnacipran(Argentina)
Journal Depress Anxiety. 2019; 36:225-229
“… en los pacientes tratados con levomilnacipran ER (40-120 mg/d) la
aparición de la recaída fue significativamente más tardía que en el
grupo placebo…”
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma presentación
U$ Costo mensual U$(dosis mínima)
Esketamina nasalSpravato®
Janssen 2 x 28 mg 5901 x 84 mg 885
4.3607.080
esketaminaESKETAMINA: Aplicación bajo control hospitalario“…si bien existe la posibilidad de abuso, mal uso y desviación de la
esketamina debido a su perfil farmacológico similar al de la ketamina, no se observó evidencia de abuso, mal uso o sobredosis en el
programa…” (Reporte de Lab. Janssen)
Fase de comienzo
1ª a 4ª semanas(2 puff/sem.)
56-84 mg(día 1° 56 mg)
Fase de mantenimiento
5ª a 8ª semanas(1 puff/sem.)
56-84 mg
9ª y siguientes (2 puff/sem.)
56-84 mg
Total/mes 8 puff de 56 mg
MIFEPRISTONA (Mifreprex®)Antagonista glucocorticoideo
Biological Psychiatry 2018; 84: 46-54
“…La mifepristona fue más eficaz que el placebo en pacientes con depresión psicótica (n:833) durante 1 semana, con efectos mantenidos durante 8 semanas. El ACTH disminuyó con dosis de 1.200 mg/d...”
Fármaco/Marca
Dosis usual
Precio U$
MifepristonaMifeprex®
200 mg x 3 comp.
230
Costo semanaldosis mínima
910
BREXANOLONE (Zulresso®)Allopregnanolona (metabolito principal de la progesterona),
indicado para la depresión post-parto en infusión durante 60 horas. Modula la excitabilidad neuronal a través del GABA-A.
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$
BrexanoloneZulresso®
SageTherapeutics
100 mg/20 ml 7.450
https://doi.org/10.1002/phar.2331
…20% de depresión postparto… (n:246)
Estimulantes no-antidepresivos:para la somnolencia diurna excesiva y narcolepsia
(se usan como potenciadores de antidepresivos y para la abulia e inhibición pscomotriz).
Metilfenidato: aumenta disponibilidad noradrenérgicaModafinilo, Armodafinilo: aumentan transmisión glutamatérgica
Fármaco Dosis usual Costo mensual
Metilfenidato 20 mg 2.500 $ arg.
Modafinilo 200 mg 2.400 $ arg.
Armodafinilo 150 mg 2.600 $ arg.
Oct.2019
htpp://www.bioproject.com/en/products/wakix
Metilfenidato
Modafinilo
Armoda-finilo
PITOLISANT (Wakix®): Antagonista H3 con efectos estimulantes
glutamatérgicos
Pitolisant (Wakix®) 4.45 mg x 30 2.700 U$https://www.goodrx.com/
pitolisant
OCITOCINAHormona peptídica sintetizada en el hipotálamo. Actúa como hormona social que media comportamientos sociales y el apego en el recién nacido.
“…en la RMNf reduce la actividad de la amígdala en
respuesta a imágenes visuales temerosas o amenazantes y
genera actitudes prosociales...”
Inernational J Neuropsychopharmacology 2018: 21: 918-925
Fármaco/Marca
Dosis usual
Precio $ arg.
OxitocinaSyntocinonintranasal®
40 UI/ml5 ml
(2/sem.)
1.035
Oct.2019
Respuesta inflamatoria que predispone a la depresión y esquizofrenia
American Journal Psychiatry 2015; 172: 1112-1121
“… metanálisis en pacientes depresivos y esquizofrénicos demostraron la existencia de
actividad inflamatoria con presencia de citoquinas:
proteína C reactiva, interleucina-6, factor de
necrosis tumoral, antagonista del receptor de
interleucina-1 (IL-1RA )…”
Jama Psychiatry 2013; 70: 31.41
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. Precio$ arg.
InfliximabRemicade®
Janssen Amp 100 mg 73.637
InfliximabRemsina®
Gobbi-Novag Amp 100 mg 73.248
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$
InfliximabRemicade®
Janssen Amp 100 mg 1.230Infliximab anticuerpo monoclonal inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα): 3 infusiones de 300mg c/u
Probioticos
acidófilos 250
millones de
organismos
$ arg.
577(240 cáp. x 2)
Oct.2019
Proteína-C Reactiva elevada
n:30
Antipsicóticos Año Laboratorio original Marca original
Clorpromazina 1955 Smith Kline Largactil
Haloperidol 1963 Janssen Halopidol
Clozapina 1970 Sandoz Lapenax
Haloperidol Dec. 1983 Jasnsen Haloperidol Dec.
Risperidona 1993 Janssen Risperdal
Olanzapina 1996 Lilly Supresa
Quetiapina 1997 Astra-Zeneca Seroquel
Ziprazidona 2001 Pfizer Zeldox
Risperidona 15/d 2003 Janssen Risperdal Consta
Aripiprazol 2005 Otsuka Abilify
Sertindol 2007 Lundbeck Sertindol
Paliperidona 2008 Janssen Invega
Lurasidona 2010 Dainippon Sumitomo Latuda
Asenapina 2015 Allergan Saphris
Cariprazina 2015 Allergan Vraylar
Brexpiprazole 2015 Otsuka Rexulti
Paliperidona 90/d 2015 Janssen Invega Trinza
Aripiprazol 60/d 2018 Alkermes Aristada
En el Presente y Futuro:1) Mejorar la adherencia al
tratamiento
2) Obligatoriedad al control
mensual ó cada 2 o 3 meses
según el AA elegido
3) Capacidad económica
propia o de sus reintegros
sociales.
En el Pasado:1) Evitar la variabilidad
de la concentración plasmática
provocada por la no aceptación de la
medicación oral diaria.
2) Boicot del enfermo o familiares a
la toma oral
3) Peligro suicida.
4) Disminuir los efectos secundarios
Utilidad AA IM de larga duración
RISPERIDONA (intramuscular de 15 → 30 días)
Fármaco/Marca
Labo-ratorio
Pres. Precio$ arg.
Risperidona15 días
Risperdal Consta®
Janssen 25 mg/jer. 37,5 mg/jer.
6.6009.800
Oct.2019
Fármaco/Marca
Laboratorio Pres. PrecioU$
Risperidona30 días
Perseris®
Indivior 90mg/jeringa
1.700
PALIPERIDONAMetabolito activo primario de la risperidona. Antagonismo central
dopaminérgico y serotoninérgico, los alimentos aumentan la absorción de las tabletas de liberación (paliperidona oral: vida media 23 horas).
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. Precio$ arg.
Paliperidona oralInvega LP®
Janssen 3 mg x 28 comp./
diario5.778
PaliperidonaInvega Sustenna®
Janssen 100 mg/jeringa/
mensual24.800
PaliperidonaInvega Trinza®
Janssen 175 mg/jeringa/
trimestral39.700
Oct.2019
Invega LP®/Oral Día
InvegaSustenna®/mes
Equivalencias día → mes
Invega Sustenna ®/mes
Invega Trinza® /3 meses
Equivalencias 1 mes → 3 meses
ARIPIPRAZOL inyectable
mensual: Abilify Maintena®
bimensual: Abilify Aristada®
Fármaco/Marca Laboratorio Forma pres. U$
AripiprazolAbilify Maintena®
Alkermes 400 mg/mes 2.263
AripiprazolAbilify Aristada®
662 mg/mes 2.040
882 mg/1½ mes 2.700
1064 mg/2 meses 3.270
Equivalencias
Intramuscular
10 mg/dìa 441 mg/mes
15 mg/dìa 662 mg/mes
882 mg/1½ mes
1064 mg/
2 meses
20 mg /dìa 882 mg/mes
ARIPIPRAZOL (Abilify MyCite®, tabletas con sensor ingerible)
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$/mes
Aripiprazol con sensorAbilify MyCite®
Otsuka 5 mg x 30 tabletas
1.642
Aplicación deteléfono con app
Revisa momento con fecha y hora
de tomade la tableta
Parche-sensor en la piel
Registra la fecha y hora
de ingestión, así como
nivel de actividad
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$/mes
Asenapina Secuado®Patch-Transdérmico
Noven 3.8-7.6 mg/dia ?
ASENAPINA (Sequado® patch-transdérmico/diario)Para mania aguda y síntomas negativos de la esquizofrenia. Tiene afinidad por lo receptors 5-HT 2, 7, Hist.1, alfa 2, etc.
https://www.google.com/search?q=transdermal+patch+asenapine&sourc
e=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiK2MG_4rXlAhVMHbkGHTS
BREXPIPRAZOL (Rexulti®)Derivado del aripiprazol, agonista parcial del receptor D2, 5HT1;
antagonista parcial de alfa1 y 2, para la esquizofrenia y potenciador de antidepresivos. Mejor tolerancia de la acatisia, inquietud e
insomnio que otros antipsicóticos.
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$
BrexiprazolRexulti®
LundbeckOtsuka
30 tabl. x 2 mg 1.225
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2019:15 247–25
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. U$
CariprazinaVraylar®
Allergan 30 caps x 1.5 1.263
CARIPRAZINA (Vraylar®)Agonista parcial de los receptores de dopamina D2 y D3
con una alta afinidad por los receptores D3.
Ment Health Clin [Internet]. 2017; 7(5): 221-229
Diferencias entre Antipsicóticos Atípicos de última generación
Trastorno/Medicación
NNT(Number Needed to Treat)
Eficacia
NNH(Number Needed to Harm)
Sobrepeso
Esquizofrenia
Aripiprazol 8 21
Brexpiprazol 7 17
Cariprazina (6 mg) 10 34
Trastorno Bipolar
Aripiprazol 7 ND
Cariprazina (6 mg) 5 ND
Depresión Mayor
Aripiprazol 7 22
Brexpiprazol 11 52
TETRABENAZINA, VALBENAZINAPara el tratamiento de la discinecia tardía, producida por la hiper-sensibilidad a la dopamina inducida por antipsicóticos (en particular por los típicos). Reducen la capacidad del Transportador de Momoamina Vesicular Presináptico tipo 2 (VMAT2)
Fármaco/Marca
Laborat. Forma pres. Precio$ arg.
TetrabenazinaFeinardon®
Tuteur 25 mg x 112 comp. 55.700
TetrabenazinaTetrabenz®
Lafedar 25 mg x 112 comp 55.200
TetrabenazinaTetrazol®
Bago 25 mg x 120 comp 60.800
TetrabenazinaTrenazin®
Teva 25 mg x 120 comp 61.500
Fármaco/Marca
Laboratorio Forma pres. PrecioU$
ValbenazinaIngrezza®
Neurocrine 40 mg x 30 comp.
6.000
Oct.2019
Fármacos para la obesidad
BUPROPIÓN 90 mg + NALTREXONA 8 mg
La naltrexona es antagonista no selectivo de los opioides (para alcoholismo y sobrepeso crónico en adultos con comorbili-dades: diabetes, HPA,↑colesterol)
El bupropión puede producir convulsiones en dosis altas.
LIRAGLUTIDAMonoclonal recombinante para tratamiento de diabetes tipo 2. Análogo de las incretinas que son liberadas por las células intestinales (por ADN.). Estimula la liberación de insulina y disminuye la glucemia y el peso corporal
Fármaco/Marca
Dosis usual Precio $ arg((mes).
Bupropión + NaltrexonaNaltreva®
90 mg +8 mg x 120
compr.
6.500
Fármaco/Marca
Dosis usual
Precio $ arg.(/mes)
LiraglutidaSaxenda®
6 mg x 3ml
16.000
Oct.2019 Oct.2019
Fármacos para la obesidad en desarrollo
Es un estereoisómero de la desmetilsertralina(inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina-dopamina), en fase 3 de estudio para la compulsión a la comida, la DM y el TDAH.
https://www.psychiatryadvisor.com/home/conference-highlights/us-psych-congress-2019/dasotraline-improves-body-weight-compulsive-behaviors-in-binge-
eating-disorder/
Fármacos en desarrollo
Labo-ratorio
Bapineuzumab Ig1 Pfizer-Janssen
Solanezumab Ig1 Eli-Lilly
Gantenerumab Ig1 Roche
Crenezumab Ig4 Genentech
Ponezumab Ig2 Pfizer
BAN2401 Ig1 Bioarctic
Aducanumab Biogen
Tarenblurbil. Flurizan®
AINES-antisecret.
Myriad
Fármacos anti-Alzheimer en desarrolloMonoclonales contra el péptido amiloide-ß mediante inmunización pasiva
por administración de anticuerpos monoclonales exógenos.
Tratamiento Actual E. Alzheimer
1) Inh. Acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina, rivastigmina)
2) Antagonistas Glutamaérg. (memantina)
3) Tratamient Precurs. Aminérgicos (Imao-B+Rivastigmina,Ladostigil®)
4) Tratamiento conductal (Aps,Ad, Est, BZ. Etc)
Fármacos anti-Alzheimer en desarrolloMonoclonales contra el péptido amiloide-ß mediante inmunización pasiva
por administración de anticuerpos monoclonales exógenos.
VACUNACIÓN
¿Cuándo?
ANTICUERPO DISCRIMINANTE (Aβ 40-42 NO APP)
B e t a a m i l o i d e
¿Generación de Anticuerposefectivos en pacientes?
LIBRERÍA DE PÉPTIDOS
Unión a Anticuerpos Aβ-específicos
Biological Psychiatry 2018; 15: 311319
PET para amiloide con
Aducanumab
Inicio 1 año después
la optogenética combina métodos ópticos (destellos de luz
provenientes de un láser o un LED) con métodos genéticos para transferir a un grupo específico
de neuronas el cDNA que codifica proteínas de origen microbiano
sensibles a la luz (llamadas opsinas).
OPTOGENÉTICA
Optogenética
OP
SIN
AS
http://aargentinapciencias.org/wp-content/uploads/2018/01/RevistasCeI/tomo67-3/3_Krawczyk_cei67-3-4
Nature 2016; 531: 508–512
“…en ratones transgénicos con Alzheimer, la activación optogenética directa de las células del engrama de la memoria del
hipocampo produce la recuperación de la memoria a pesar de que estos ratones son amnésicos en las pruebas de memoria a largo plazo …”
Optogenética en Alzheimer experimental
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PresenteImagenología
cerebral
1) RMN2) RMN espectros.3) PET4) PET/T5) SPECT 6) RMN funcional7) RMN/TDI (por
difusión)
+
Conecta el área de Wernicke (lenguaje receptivo) -temporo-parietal izquierdo-, con el área de Broca (planifica la producción del lenguaje y su gesticulación) - frontal inferior- para recibir y modular información auditiva emocional.
Área de Broca
RMNd con tensor de difusión
(DTI Diffusion Tensor Imaging )
Fascículo
arcuato
derecho
Fascículo
arcuato
izquierdo
Longitudinal sup. derecho
Cuerpo
calloso
Longitudinal
superior
izquierdo
Fascículo arquato
Área de Wernicke
(n: 1217, 16 RMNd)
Biological Psychiatry 2009; 65:227-234
“…La exposición infantil al Abuso Parental Verbal (humillación, ridículo, desdén), afectan la integridad de las vías del hemisferio izquierdo (por tractografía de difusión) involucradas en el procesamiento del lenguaje y en la regulación emocional…”
SPECT: ED, empresario, 73 años (hipercolesterolemia, hipertensión), DM resistente sin rumiaciones suicidas, tr. cognitivos
CONCLUSIÓN: hipoflujo temporal anterobasal polar-lateral derecho y frontal orbitario derecho
2013
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Presente Neuroestimulación
cerebral1) Estimulación vagal (VNS)2) Est. Trasnmagnética Rep.3) Est. Transcraneal directa
de baja intensidad (tCS) 4) Estimulación Magnética
Transcraneal Profunda p 25
+
NEUROESTIMULACIÓN ANTIDEPRESIVA VNS: Estimulación Cerebral Vagal con Marcapaso
Estimulador U$
Cyberonics® 20.000(En EE.UU Incluye la cirugía)
American J Psychiatry 2017; 174: 640-648
Nervio Vago
Electrodos
Generador de descargas
Cable fino
flexible
“…VNS en 5 años (n: 795) Remisión:
43 % Vs. 25 %.....”
Base de datos consultorio
Neu
ro-
esti
mu
laci
ón • Electroconvulsivoterapia (TEC)
• Estimulación vagal con marcapaso externo (VNS)• Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr)• Est. Transcraneal directa de baja intensidad (tCS
• Estimulación Magnética Transcraneal Profunda p 25 (EMTp)
Far
mac
oló
gic
o • AD diferentes clases
• IMAO
• Combinación de antidepresivos
• Potenciación (Litio, Metilfenidato, Modafinilo, Armodafinilo, Quetiapina, Aripiprazol, Olanzapina, Risperidona)
DM resistente o refractaria
NEUROESTIMULACIÓN ANTIDEPRESIVA Estimulación Transmagnética Cerebral repetitiva (ETMr)
World Psychiatry 2015; 14: 64-73
Depresión Mayor Resistente (n: 212)
20 sesiones (4 semanas) + 1 cada 15 días (12 semanas) = 26
Remisión:Estimulación verdadera: 33 %
Vs.Estimulación falsa: 15 %
NeuroStar TMS Therapy®
NEUROESTIMULACIÓN Estimulación transcraneal directa de baja intensidad (tCS)
“…hubo una mejoría de 4,5 puntos en enfermos esquizofrénicos
evaluados con la subescala PANSS, en comparación con una mejora
de 1,8 puntos en el grupo simulado…”
“…El dispositivo viene con 2 opciones de duración de sesión de 20 y 30 minutos. Hay 4 opciones de corrientes de salida: 0.5 mA, 1 mA, 1.5 mA y 2mA…”
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Futuro
Nuevas ¿Psicoterapias?
• Softwares (de autoayuda,de reconoci-miento facial)
• RMNf c/ neuro-feedack
¿Peligros?
+
¿Nuevas Psicoterapias comportamentales?
Sistema Lento: deliberativo, lógico
“ley de máximo esfuerzo”: alta demanda: para atender,
elegir y concentrarse…
Sistema Rápidointuitivo emocional
“ley de mínimo esfuerzo”: baja demanda: tendencia a evitar tomar decisiones de forma exigente
TEORÍA DE LA DECISIÓN
Premio Nobel de Economía 2002
hiperactivación
hipervigilancia
Pensamientos
intrusivos o de
Re-experimentación
320 metros/
segundo
síntomas
evitativos
disociativos
180 metros/
segundo
“Circuito Emocional”Límbico +Eje HPA
“Circuito Racional”
Pre-frontales yfrontales
BZ, Irss, Duales,
Aps, Estabiliz., Li
GlutamatoGABA
5-HT
Si el balance fracasa se genera la acción
sin oportunidad de reflexionar
MECANISMOS DE RECOMPENSA
(Reforzadores del núcleo accumbensvía Dopamina)
hiperactivación
hipervigilancia
Pensamientos
intrusivos o de
Re-experimentación
320 metros/
segundo
síntomas
evitativos
disociativos
180 metros/
segundo
“Circuito Emocional”Límbico +Eje HPA
“Circuito Racional”
Pre-frontales yfrontales
BZ, Irss, Duales,
Aps, Estabiliz., Li
GlutamatoGABA
5-HT
Si el balance fracasa se genera la acción
sin oportunidad de reflexionar
MECANISMOS DE RECOMPENSA
(Reforzadores del núcleo accumbensvía Dopamina)
• Agua
• Actividad sexual
• Sustancias tóxicas(alcohol; nicotina; adrenérgicos: cocaína, anfetamina, efedrina; etc.)
• Actividad física
• Logros
• Comida• Reconocimiento
del otro
Sistema Rápido:intuitivo emocional
Bajo consumo de oxígeno: “ley de mínimo esfuerzo”:
baja demanda: tendencia a evitar tomar decisiones de forma exigente y subjetivamente comprometidas…
Sistema Lento: deliberativo, lógico
Alto consumo de oxígeno:“ley de máximo esfuerzo”
alta demanda: para atender, elegir y concentrarse…
RMNf Teoría de la decisión emocional
PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA), 2010; 107 (17) 7922-7926
Nature Neuroscience 2007; 10: 10: 1246-1247https://es.wikipedia.org/wiki/Potencial_relacionado_con_evento.
Republicanos (conservadores):
Estructurados y juicios “persistentes” para
encontrar soluciones, necesidad de un orden y
estructura
Demócratas (liberales):
Mayor receptividad a la complejidad, a la
ambiguedad y a la novedad informativa.
Aumento de la actividad de la corteza frontal
cingulada
Determinaciones de ERP (potenciales evocados relacionados a
eventos) y por RMNf (Resonanica Magnética Cerebral
funcional)
....“la Terapia Cognitiva Conductal asistida por Computadora
implicó menos visitas con un terapeuta que la Terapia
Cognitiva-Conductual estándar, teóricamente aumentando la
eficiencia y bajando los costos…” (n:154)
Eficiencia de la psicoterapia para la depresión: Terapia Cognitiva Conductual asistida por computadora
(n: 154)
Felicidad 100%
Neutral100%
Disgusto96%
Miedo96%
Sorpresa96%
Ira96%
Tristeza 96%
Lewinski P.: “Automated facial coding software outperforms people in
recognizing neutral faces as neutral from standardized datasets”.Frontiers in Psychology,
2015; 6: 1386-1396.
https://www.noldus.com/human-behavior-research/products/facereader
Software de reconocimiento facial
: U$ 199,95
: $ arg. 10.999.-Reloj InteligenteIncluye app para fases del sueño
“American J Psychiatry 2017; 174: 748–755
Recuerdo “feliz”
Neuro-feedbackdel recuerdo en tiempo real (-5’’)
Visualización del “Recuerdo Feliz” (el propio sujeto incrementa la
actividad de la Amígdala)
Tratamiento antidepresivo por neurofeedback con RMNf de la amígdala cerebral (n: 36)
(Aumento del consumo de oxígeno, BOLD: Blood Oxygen Level Dependent)
“… el entrenamiento de la amígdala, en respuesta a
“recuerdos positivos”, disminuyen significativamente los síntomas de
depresión...”
Psicofarmacología Psicodinámica(controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)
en las Psicoterapias Clásicas
PsicoanálisisNo logró controlar los síntomas de angustia,
depresión, impulsividad, etc. atribuibles a los
conflictos con el Mundo Externo como son las
crisis económicas personales, las familiares, el
uso de las redes sociales, la compulsión a la
repetición política, etc.
Pasaje a la “modernidadlíquida”
Pasaje al “inconsciente estructurado como un lenguaje”
?
Psicofarmacología Psicodinámica(controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)
en las Psicoterapias Clásicas
Psicoterapias cognitivasTrata de adecuarse al mundo externo (aun el
bullying, el moobing, los tr. de identidad sexual),
sin tener en cuenta las pulsiones inconscientes
que amenazan al Yo (impulsividad, manías,
depresiones, etc.).
¿Pasaje a Mindfulness?
Psicofarmacología Psicodinámica(controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)
en las Psicoterapias Clásicas
Mindfulness (tomada del budismo)
1) La felicidad es independiente del
mundo externo y de los sentimientos
internos
2) La búsqueda de ese “nirvana” sin
sensaciones externas ni internas crea
angustia al NO poder obtenerla
Psicofarmacología Psicodinámica(controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)
en las Psicoterapias Clásicas
Desensibilización y Reprocesamiento por
Movimientos OcularesEMDR (Eye Movement desensitization
and reprocessing)
Psicofarmacología Psicodinámica (controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)
en futuras nuevas Psicoterapias
Premio Nobel de Medicina 2000
Conclusiones
Las evidencias médicas publicadas, deberán ser trasladadas al paciente del “Mundo Real”.
Las Guías de Tratamiento y los estudios complementarios ayudan a orientar y educar (a nosotros y a nuestros pacientes), sobre los peligros de “no-medicar y del sobre-medicar”, para poder pautar y decidir el tratamiento “caso” por “caso”.
“Buen uso” de los estudios complementarios en Psicofarmacología (químicos, imagenología, genética)
para mejorar la adherencia al tratamiento (compliance)
De orientación diagnósticaen Imagenología o SPECTo PET/TC, o RMN espectroscópicao RMN funcional(terapéutica?)
De orientación diagnóstica genéticao Transportador de serotonina (5-HTPPLR)o Factor Neurotrófico (BDNF)o Estudio de Citocromos (CYP450)
De orientación terapéuticao Fármacos y Psicoterapias nuevaso Estimulación vagal con
marcapaso externo (VNS)o Estimulación Magnética
Transcraneal Repetitiva (ETMr)o Estimulación Magnética
Transcraneal Profunda p 25
De orientación diagnóstica químicao Prueba de inhibición a la
Dexametasonao TRHo Serotonina en plaquetaso Proteína C Reactivao Feniletilamina (FEA), o Dimetiltiptamina (DMT), o Metoxifenilglicol (Mopeg)
Conclusiones
Muchas Gracias!