Post on 20-Sep-2018
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Puesta al día en EPOC
Jesus Molina ParisMedicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud FranciaFuenlabrada, Madrid
Jose Luis Lopez-CamposNeumología
Hospital Universitario Virgen del RocíoSevilla
Revisión normativas EPOC
Puesta en práctica: caso clínico real
Contenido
Revisión normativas EPOC
Revisión normativas EPOC
4 / 56GOLD 2017
Enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por
síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo que es
debida a anormalidades de la vía aérea y/o alveolares generalmente
causadas por una exposición significativa a partículas o gases
nocivos.
Revisión normativas EPOC
5 / 56
Revisión normativas EPOC
6/40Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977.
No fumador o nosensible al humo detabaco
Fumador habitual ysensible a los efectos
del humo
100
75
50
0
25
25 50 75
Edad (años)
Incapacidad
Muerte
FEV1
(% del valor a los 25 años)
Normal
Revisión normativas EPOC
Revisión normativas EPOC
8 / 56
Síntomas
• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones
Bronquitis crónica: enfermedad caracterizada por la presencia de tos y expectoración durante al menos tres meses al año, durante al menos dos años consecutivos, y que no sean atribuibles a ninguna otra causa o enfermedad.
Revisión normativas EPOC
9 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
Revisión normativas EPOC
10 / 56
Síntomas
• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones
Exploración
Inspección• Enfisema
Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes
≈
Revisión normativas EPOC
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Revisión normativas EPOC
12 / 56
Síntomas
• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones
Exploración
Inspección• Enfisema
Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes
Radiología
• Afectación vía aérea• Enfisema• Bronquiectasias
Enfisema. Se define en términos patológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con una destrucción de la pared alveolar.
Revisión normativas EPOC
13 / 56
Revisión normativas EPOC
14 / 56http://www.radiologytutorials.com/
Revisión normativas EPOC
15 / 56Clínica
Síntomas
• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones
Exploración
Inspección• Enfisema
Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes
Radiología
• Afectación vía aérea• Enfisema• Bronquiectasias
Función pulmonar
Espirometría:• Patrón obstructivo• Patrón mixto
Volúmenes:• Hiperinsuflación
Revisión normativas EPOC
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Síntomas
• Disnea• Fatiga – astenia• Tos y expectoración• Clínica de hiperreactividad bronquial• Limitación a la capacidad de ejercicio• Agudizaciones
Exploración
Inspección• Enfisema
Auscultación• Espiración alargada• Roncus y sibilantes• Crepitantes
Radiología
• Afectación vía aérea• Enfisema• Bronquiectasias
Función pulmonar
Espirometría:• Patrón obstructivo• Patrón mixto
Volúmenes:• Hiperinsuflación
Laboratorio
• Alfa1-antitripsina• Hemograma
Revisión normativas EPOC
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Formas especiales: alfa1-antitripsina
Revisión normativas EPOC
Formas especiales: alfa1-antitripsina
Revisión normativas EPOC
Formas especiales: alfa1-antitripsina
Revisión normativas EPOC
20 / 56GINA – GOLD 2015
Formas especiales: ACOS
Asthma and COPD overlap
syndrome (ACOS)
Fenotipo mixto EPOC/asma
(FMEA)
Revisión normativas EPOC
21 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
Criterios mayores
• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml)• Eosinofilia en esputo• Antecedentes personales de asma
Criterios menores
• Cifras elevadas de IgE total• Antecedentes personales de atopia• Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1
> 12% y > 200 ml)
Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores.
Formas especiales: ACOS
Revisión normativas EPOC
22 / 56
No respiratorias
Cardiovasculares
Hipertrofia benigna de próstata
Glaucoma
Enfermedades psiquiátricas
Miopatía
Malnutrición y obesidad
Reflujo gastroesofágico
Osteoporosis
Respiratorias
Apnea del sueño
Asma bronquial
Enfermedad tromboembólica
Hipertensión pulmonar
Bronquiectasias
Cáncer de pulmón
Fibrosis pulmonar
Revisión normativas EPOC
Revisión normativas EPOC
24 / 51
Historia clínica sugestiva Obstrucción crónica al flujo aéreo
1. Diagnóstico
Revisión normativas EPOC
25 / 51
Síntomas respiratorios crónicos:
• Tos crónica.
• Expectoración crónica.
• Disnea lentamente progresiva.
Exposición crónica a tóxicos inhalados:
TABACO: medición en paq-año.
1. Diagnóstico
Revisión normativas EPOC
26 / 51
Obstrucción crónica al flujo aéreo
La espirometría debe hacerse en reposo, situación clínica estable y con test broncodilatador.
La espirometría es imprescindible para el diagnóstico y de los pacientes con EPOC en todos los casos
1. Diagnóstico
Revisión normativas EPOC
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Relación FEV1/FVC. Es un porcentaje que expresa la cantidad de aire
expulsado en el primer segundo respecto al aire total espirado.
Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado durante
una maniobra de espiración forzada, partiendo de una inspiración máxima.
Volumen espirado en el primer segundo (FEV1). Es el volumen de aire
espirado durante el primer segundo de una maniobra espiratoria forzada.
Diagnóstico Grado severidad
Restricción FVC < 80% FVC
Obstrucción FEV1/FVC < 70% FEV1
1. Diagnóstico
Revisión normativas EPOC
28 / 51
Gravedad funcional Características
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC grave
EPOC muy grave
+ FEV1 ≥ 80%.• FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 80% – 50%.• FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 50% – 30%.• FEV1/FVC < 70%
+ FEV1 < 30%.• FEV1/FVC < 70%
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
29 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005
Revisión normativas EPOC
GOLD 2017
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
33 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2014
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
34 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
Índice BODE Puntuación: 0 – 10
• Cuartil 1: 0-2 puntos.• Cuartil 2: 3-4 puntos.• Cuartil 3: 5-6 puntos.• Cuartil 4: 7-10 puntos.
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
35 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
Índice BODEx Puntuación: 0 – 9
• Cuartil 1: 0-2 puntos.• Cuartil 2: 3-4 puntos.• Cuartil 3: 5-6 puntos.• Cuartil 4: 7-9 puntos.
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
Estadios
36 / 56Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
BODEx
0-2 3-4 ≥ 5
BODE
0-2 3-4 ≥ 75-6
ILeve
IIModerada
IIIGrave
IVMuy grave
VFinal de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
↓ Activ. física
↑ Dependencia
Insuf. respiratoria
1er nivel
2º nivel
2. Caracterización
Revisión normativas EPOC
Normativa GOLD Normativa GesEPOC
BODEx
Revisión normativas EPOC
Revisión normativas EPOC
39 / 51Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977.
No fumador o nosensible al humo detabaco
Abandonó a los 65
Abandonó a los 45Fumador habitual y
sensible a los efectosdel humo
100
75
50
0
25
25 50 75
Edad (años)
Incapacidad
Muerte
FEV1
(% del valor a los 25 años)
Normal
Revisión normativas EPOC
40 / 51Rochester CL, et al; ATS/ERS Policy Statement. AJRCCM 2015
Reduce hospitalizaciones
Reduce visitas médicas no programadas
Mejora de la capacidad de ejercicio
Reducción de los síntomas de disnea y malestar en MMII
Mejora de la fuerza muscular y de resistencia de las extremidades
Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud
Mejora de la capacidad funcional (actividades de la vida diaria)
Potencial de aumento de los niveles de actividad física diaria
Mejora de la función emocional
Aumenta la autoeficacia y el conocimiento
Mejora la autogestión colaborativa de la enfermedad
Beneficios de la rehabilitación respiratoria
Revisión normativas EPOC
41 / 51GOLD 2017
Vacuna antigripal:
• Reduce gravedad de la gripe• Reduce agudizaciones• Reduce mortalidad• Se recomiendan vacunas de virus muertos o vivos
inactivados
Revisión normativas EPOC
42 / 51
Conjugada: 13 serotipos
Polisacárida: 23 serotipos
Revisión normativas EPOC
43 / 51
Criterios de financiación de la vacuna conjugada por el SNS español
• Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma.
• Mieloma múltiple.
• Insuficiencia renal, síndrome nefrótico
• Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas
• Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor
• Infección por VIH
Revisión normativas EPOC
44 / 51
Generalidades Papel en el tratamiento
Efectos secundarios Notas sobre el tratamiento
• Mejora función pulmonar.• Mejoran síntomas• Reducen agudizaciones• Mejoran calidad de vida.
• Mucho mejor de acción prolongadaDosis-dependienteMuscarínicos: sequedad mucosa, efectos muscarínicos (prostatismo).
Adrenérgicos: temblor, palpitaciones, nerviosismo, hipopotasemia
Mejoran función pulmonar mediante la relajación de la musculatura lista bronquial
Es la base del tratamiento. De elección en todo EPOC.
Broncodilatadores
Revisión normativas EPOC
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Beta-agonistas Antimuscarínicos
Accióncorta
SABA: shot-acting beta agonists• Salbutamol• Terbutalina
SAMA: short-acting muscrinic antagonist• Ipratropio
Acciónprolongada
LABA: long-acting beta agonists• Salmeterol (12 h)• Formoterol (12 h)• Indacaterol (24 h)• Vilanterol (24 h)• Olodaterol (24 h)
LAMA: long-acting muscrinic antagonist• Tiotropio (24 h)• Glicopirronio (24 h)• Aclidinio (12 h)• Umeclidinio (24 h)
Revisión normativas EPOC
46 / 51
Aclidinio(12 h)
Tiotropio(24 h)
Umeclidinio(24 h)
Glicopirronio(24 h)
Formoterol(12 h)
ACLI-FOR Próximamente…
Olodaterol(24 h)
TIO-OLO
Salmeterol(12 h)
Vilanterol(24 h)
UMEC-VIL
Indacaterol(24 h)
IND-GLI
Revisión normativas EPOC
47 / 51
Generalidades Papel en el tratamiento
Efectos secundarios Notas sobre el tratamiento
• Mejora función pulmonar• Mejoran síntomas• Disminuyen exacerbaciones• Mejoran calidad de vida
• Beneficios en pacientes con FEV1 < 60%
• Siempre asociados a broncodilatadores
Dosis-dependienteLocales: candidiasis faríngea, voz ronca, lesiones cutáneas.NeumoníasSistémicos: ¿osteoporosis, cataratas,..?
Indicados en fenotipo mixto y para disminuir agudizaciones
Moléculas en EPOC: beclometasona, budesonida, fluticasona propionato, fluticasona furoato
Corticoides inhalados
Revisión normativas EPOC
48 / 51Barnes PJ, et a. AJRCCM 1998.
Revisión normativas EPOC
49 / 51GEMA 4.0
Revisión normativas EPOC
50 / 51
Beclometasona(12 h)
Budesonida(12 h)
Fluticasona propionato
(12 h)
Fluticasonafuroato(24 h)
Formoterol(12 h)
BECLO-FOR BUD-FOR FLU/FOR
Olodaterol(24 h)
Salmeterol(12 h)
FLU/SAL
Vilanterol(24 h)
FLU/VIL
Indacaterol(24 h)
Revisión normativas EPOC
Metilxantinas:• Moléculas: teofilina, aminofilina, mepifilina (mepiramina acefilinato)• Estrecho margen terapéutico con dosis cercanas a la toxicidad.
Roflumilast:• Indicado sólo en pacientes con bronquitis crónica y EPOC grave con agudizaciones• Mala tolerancia digestiva, pérdida de peso,…
Antibióticos. Controvertido. Posible papel preventivo de agudizaciones a largo plazo en casos seleccionados
Mucolíticos. Controvertido. Posible papel en prevención de agudizaciones, especialmente si no reciben corticoides inhalados.
Antitusígenos. Uso de rutina no recomendado
Revisión normativas EPOC
GOLD 2017
Revisión normativas EPOC
Revisión normativas EPOC
Miravitlles M, et al; GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
Fenotipo
Estadío de gravedad
I II III IV
ANo agudiza.
LAMALABASABA o SAMA*
LAMALABALAMA + LABA
LAMA + LABA LAMA + LABA + Teofilina
BMixto
LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI‡
CAgudiza enfis.
LAMALABA
(LAMA o LABA) + CILAMA + LABALAMA o LABA
LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI¶
DAgudiza BC
LAMALABA
(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)LAMA + LABALAMA o LABA
LAMA + LABA + (CI o IPE4)†(LAMA o LABA) + CI + IPE4†
LAMA + LABA + (CI o IPE4)†¶¥LAMA + LABA + CI + IPE4†¶¥
* Si síntomas intermitentes.
† Valorar añadir carbocisteína.
‡ Valorar roflumilast si hay
expectoración.
¶ Valorar añadir teofilina.
¥ Valorar añadir antibióticos.
Revisión normativas EPOC
1 Broncodilatador de acción prolongada
(LAMA o LABA)
2 Broncodilatadores de acción prolongada
(LAMA / LABA)
LAMA/LABA + corticoide inhalado
Derivación a Neumología
Revisión normativas EPOC
Puesta en práctica: caso clínico real
Contenido
Caso clínico
Mujer de 52 años.
Trabaja en la limpieza
AF: Madre asmática.
AP:Rinitis alérgica y asma diagnosticadas en su infancia.
Rasgos atópicos. IgE elevada (en su historia clínica)
Fumadora: Desde los 16 a los 40 años de 20 cigarrillos/día (20/20x24 años=24
paquetes-año).
Desde los 40 años fuma ½ paquete diario (10/20x12=6 pq-año).
Consumo acumulado: 30 paquetes/año
HTA, en tratamiento farmacológico.
Nunca ha sido hospitalizada por problemas respiratorios.
Caso clínico
Desde hace 4 meses nota “aumento progresivo de falta de aliento” (le falta el airecon sus actividades habituales y “no puede seguir el paso de sus amigas”).Presenta también “pitos” y accesos de tos seca, tanto diurnos como nocturnos.
Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado (“lo usa de toda la vida”),pero en el último mes tiene que utilizarlo entre 3 y 5 veces cada día para aliviar lossíntomas.
Exploración Física:
TA: 135/80. Tª 36,8. FC 105. Sat 02 96 %.
No presenta taquipnea ni cianosis.
AR: espiración alargada y sibilantes dispersos.
AC: normal.
Abdomen sin alteraciones.
Extremidades sin edemas ni otros datos de interés.
IMC 25,4.
Caso clínico
0
20
40
60
80
100
Tie
mp
o d
e m
arc
ha
(m
inu
tos
)
SanoGOLD
I & II
FEV165%
GOLD
III
FEV138%
GOLD
IV
FEV125%
Los pacientes con EPOC son muy inactivos comparados con sujetos sanos de la misma edad.
Esta inactividad puede estar presente en todos los estadios GOLD
La inactividad se produce antes en la EPOC
Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:972-9
Historia natural de la EPOC(Inactividad)
Caso clínico
FVC post 98%FEV1 post 62%(mejora 5% y 60 ml)FEV1/FVC 49,1%
Caso clínico
0
1 - Un FEV1 inferior al 70%
2 - La FVC por debajo del 80%
3 - Un cociente FEV1/FVC postbroncodilatador inferior al 0.7
4 - El cociente FEV1/FVC siempre que el FEV1 sea inferior al 70%
• ¿Qué valor de los obtenidos en una espirometría define la existencia de obstrucción al flujo aéreo?
Caso clínico
• ¿Qué valor de los obtenidos en una espirometría define la existencia de obstrucción al flujo aéreo?
1 - Un FEV1 inferior al 70%
2 - La FVC por debajo del 80%
3 - Un cociente FEV1/FVC postbroncodilatador inferior al 0.7
4 - El cociente FEV1/FVC siempre que el FEV1 sea inferior al 70%
0%
0%
0%
0%
Caso clínico
• ¿Cuál es la gravedad de la EPOC que presenta la paciente del caso clínico?
00
1 - Leve, porque tiene pocos síntomas.
2 - Dependerá de la intensidad de las alteraciones enla radiografía de tórax
3 - Moderada, por el grado de alteración del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
4 - Todavía no lo sé
Caso clínico
• ¿Cuál es la gravedad de la EPOC que presenta la paciente del caso clínico?
1 - Leve, porque tiene pocos síntomas.
2 - Dependerá de la intensidad de las alteraciones en la radiografía de tórax
3 - Moderada, por el grado de alteración del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
4 - Todavía no lo sé
0%
0%
0%
0%
Caso clínico
Estadio Características
ILeve
FEV1/FVC <70%; FEV1 ≥80% Con o sin síntomas (tos, expectoración)
IIModerado
FEV1/FVC <70%; 50% <FEV1 <80% Con o sin síntomas (tos, expectoración)
IIIGrave
FEV1/FVC <70%; 30% <FEV1 <50%Con o sin síntomas crónicos (tos, expectoración, disnea)
IVMuy grave
FEV1/FVC <70%; FEV1 <30% o FEV1 >30% del teórico junto con fallo respiratorio o signos clínicos de fallo cardiaco derecho o cualquier otra complicación
GOLD 2009
Clasificación por gravedad (GOLD 2009)
Caso clínico
FEV1: 33% 35% 32%Disnea:
IMC:
6MWT:
2/4
34 kg/m2
280 m
4/4
18 kg/m2
157 m
1/4
26 kg/m2
410 m
Caso clínico
Han MK, Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604
Definición de Fenotipo en la EPOC
“Combinación de características de la enfermedad que permiten describir diferencias entre individuos con
EPOC y que se traducen en distintos resultados clínicos (síntomas, agudizaciones, respuesta a tratamientos,
evolución de la enfermedad, incluso muerte)”
Caso clínico
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del fenotipo
Caracterización del fenotipo
Caso clínico
PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones al año?*
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA**?¿FMEA**?
Fenotipo agudizador
*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo no agudizador
Caso clínico
Fenotipo mixto EPOC/Asma (FMEA).
2 criterios mayores
ó
1 mayor + 2 menores
Criterios diagnósticosMa
yo
rM
en
or
Criterios diagnósticos (consensuados)
del fenotipo mixto EPOC-Asma
%
consenso
94%
94%
78%
78%
78%
Prueba broncodilatadora muy positiva
(aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml, respecto al valor basal)
Eosinofilia en esputo
Antedentes personales de asma
(antecedentes pevios a los 40 años)
IgE elevada
Antecedentes personales de atopia
Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones
(aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal)89%
Prueba broncodilatadora muy positiva(aumento del FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml, respecto al valor basal)
Antedentes personales de asma
(antecedentes previos a los 40 años)
Antecedentes personales de atopia
Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones(aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml, respecto al valor basal)
Soler-Cataluña JJ, et al. Arch Bronconeumol. 2012;48:331-7
Caso clínico
PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones al año*?
Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría +
PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA**?¿FMEA**?
No
Si
Fenotipo no agudizador
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
Si
Fenotipo agudizador con
enfisema
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo no agudizador
*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma
Caso clínico
• Mujer de 52 años.
• Trabaja en la limpieza
• AF: Madre asmática.
• AP: Rinitis alérgica y asma diagnosticadas en su infancia.
• Rasgos atópicos
• IgE elevada
• Nunca ha sido hospitalizada por problemas respiratorios.
00
1 - Mixto
2 - No agudizador
3 - Agudizador tipo enfisema
4 - Agudizador tipo bronquitis crónica
•¿Qué fenotipo presenta la paciente?
Caso clínico
• ¿Qué fenotipo presenta la paciente?
• Mujer de 52 años.
• Trabaja en la limpieza
• AF: Madre asmática.
• AP: Rinitis alérgica y asma diagnosticadas en su infancia.
• Rasgos atópicos
• IgE elevada
• Nunca ha sido hospitalizada por problemas respiratorios.
1 - Mixto
2 - No agudizador
3 - Agudizador tipo enfisema
4 - Agudizador tipo bronquitis crónica
0%
0%
0%
0%
Caso clínico
Diagnosis of Diseases ofChronic Airflow Limitation:AsthmaCOPD andAsthma - COPDOverlap Syndrome(ACOS)Based on the Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014
Caso clínico
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)
• El síndrome de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica- Asma se solapan (ACOS) es una entidad clínica
aún vagamente definida.
• ACOS representa aproximadamente el 15-25% de las
enfermedades de las vías respiratorias obstructivas y los
pacientes experimentan peores resultados en comparación
con el asma o la EPOC sólos.
• Los pacientes con ACOS tienen los factores de riesgo
combinados de fumar y la atopia , son en general más
jóvenes que los pacientes con EPOC y experimentan
exacerbaciones con mayor frecuencia y mayor gravedad de
la EPOC aislada.
GOLD 2016
Caso clínico
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
Definición y panorama general
Diagnóstico y Evaluación
Opciones terapéuticas
Tratamiento de la EPOC estable
Tratamiento de las exacerbaciones
Manejo de comorbilidades
Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)Updated 2014
GOLD 2014
Caso clínico
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del fenotipo
Caracterización del fenotipo
Caso clínico
PASO 3Valorar la gravedad
multidimensional
BODE
B
O
D
E
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Ejercicio
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
≥ 350 349 - 250 249 - 150
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Grave: 5 - 6 puntos- Muy grave / final de vida: > 7 puntos
0 – 10 puntos
≤ 149
Proceso diagnóstico: paso 3Valoración de gravedad
Caso clínico
PASO 3 Valorar la gravedad
multidimensional
BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1-2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos
0 – 9 puntos
IMC 25,4 (0) FEV1 62% (1)Disnea (1) Exacerbaciones hosp (0)
Proceso diagnóstico: paso 3
Valoración de gravedad
Caso clínico
Caso clínico
LAMA LABA Corticoides
12 horas AclidinioSalmeterolFormoterol
BeclometasonaBudesonidaFluticasona
propionato
24 horas TiotropioGlicopirronioUmeclidinio
IndacaterolVilanterolOlodaterol
Fluticasonafuroato
El “mundo” del tratamiento inhalado
Caso clínico
Caso clínico
Seguimiento Seis meses después acude con aumento de síntomas (tos, expectoración y disnea), desde hace una semana. Es diagnosticada de agudización de la EPOC y se le trata con corticoides orales y reinicio de la broncodilatación, pues había dejado 4 meses antes la medicación. Una semana después la paciente ha mejorado claramente, se retira el corticoide oral y se recomienda seguir con su tratamiento en base a LABA+CI.
Comenta que dos meses antes tuvo que ir al hospital, donde le dejaron en observación dos días y le trataron con antibióticos y corticoides también.
Cuatro meses más tarde presenta un cuadro de expectoración purulenta, de tres días de evolución. En esta ocasión se le recomienda usar un antibiótico y un corticoide oral. Se revisa la técnica de inhalación con el cartucho presurizado indicado anteriormente y se comprueba que la paciente comete varios errores importantes. Mantiene una disnea grado 2.
Ante el aumento de la frecuencia de agudizaciones se solicita una radiografía de tórax
Caso clínico
Caso clínico
00
1 -Mixto
2 -No agudizador
3 - Agudizador tipo enfisema
4 - Agudizador tipo bronquitis crónica
• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este momento de la historia de su enfermedad?
Caso clínico
1 -Mixto
2 -No agudizador
3 - Agudizador tipo enfisema
4 - Agudizador tipo bronquitis crónica
0%
0%
0%
0%
• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este momento de la historia de su enfermedad?
Caso clínico
PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones al año*?
Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría +
PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA**?¿FMEA**?
No
Si
Fenotipo no agudizador
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
Si
Fenotipo agudizador con
enfisema
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo no agudizador
*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma
Caso clínico
PASO 3Valorar la gravedad
multidimensional
BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1-2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos
0 – 9 puntos
IMC 25,4 (0) FEV1 62% (1)Disnea (1) Exacerbaciones hosp (1)
Proceso diagnóstico: paso 3
Valoración de gravedad
Caso clínico
Caso clínico
Tratamiento eficaz
Caso clínicoCaso clínico
Mujer de 52 años.
Trabaja en la limpieza
AP:
SIN antecedentes de rinitis alérgica ni de asma.
SIN rasgos atópicos.
Fumadora:
Desde los 16 a los 40 años de 20 cigarrillos/día (20/20x24 años=24 paquetes-año).
Desde los 40 años fuma ½ paquete diario (10/20x12=6 pq-año).
Consumo acumulado: 30 paquetes/año
Ha precisado atención en urgencias en dos ocasiones el año previo, tratadas con corticoides orales y antibióticos.
Refiere tos y expectoración habituales
Caso clínicoCaso clínico
Desde hace 4 meses nota “aumento progresivo de falta de aliento” (le falta el airecon sus actividades habituales y “no puede seguir el paso de sus amigas”).Presenta también “pitos” y accesos de tos seca, tanto diurnos como nocturnos.
Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado (“lo usa de toda la vida”),pero en el último mes tiene que utilizarlo entre 3 y 5 veces cada día para aliviarlos síntomas.
Exploración Física:
TA: 135/80. Tª 36,8. FC 105. Sat 02 96 %.
No presenta taquipnea ni cianosis.
AR: espiración alargada y sibilantes dispersos.
AC: normal.
Abdomen sin alteraciones.
Extremidades sin edemas ni otros datos de interés.
IMC 25,4.
Caso clínico
00
1 -Mixto
2 -No agudizador
3 -Agudizador tipo enfisema
4 -Agudizador tipo bronquitis crónica
• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este caso?
Caso clínico
1 -Mixto
2 -No agudizador
3 -Agudizador tipo enfisema
4 -Agudizador tipo bronquitis crónica
0%
0%
0%
0%
• ¿Qué fenotipo presenta la paciente en este caso?
Caso clínico
PASO 3 Valorar la gravedad
multidimensional
BODEx
1er nivel
2º nivel
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1-2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos
0 – 9 puntos
IMC 25,4 (0) FEV1 62% (1)Disnea (1) Exacerbaciones hosp (1)
Proceso diagnóstico: paso 3
Valoración de gravedad
Caso clínico
Caso clínico
Motivo de consulta• Carmen es una mujer de 65 años, hipertensa y diagnosticada de EPOC
hace 2 años, que acude a un control tensional según protocolo.
• Al preguntarle cómo se encuentra comenta que bastante bien, toma lamedicación adecuadamente (es una paciente cumplidora). Alguna vez seha tomado la tensión en la farmacia estando muy bien controlada. Siguefumando “un poco” (6-7 cigarrillos diarios).
• Se completa la visita del protocolo. Una de las preguntas es si tiene“fatiga”, y Carmen contesta que no. Luego se le pregunta por dificultadesal realizar su vida diaria, respondiendo que desde hace 4-5 meses secansa un poco más de lo habitual cuando va a la compra o al subir a casa,un segundo piso (“a ver si consigo dejar de fumar nuevamente”)
La culpa es del tabaco
Caso clínico
Anamnesis • Fumadora de 52 paquetes-año, azafata ya jubilada.
• Preguntada en profundidad por estos síntomas dice que desde hace ya 6meses ha notado aumento progresivo de falta de aliento con susactividades habituales, “a veces no puede seguir el paso de sus amigas”,“cuando cuido a mis nietos me canso mucho”).
• Presenta también ocasionales accesos de tos seca…”algunos catarros sinimportancia este invierno”.
• Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado de forma ocasional (“louso desde el diagnóstico”), pero en el último mes tiene que utilizarlo “entre5 y 6 veces cada día para poder respirar mejor”.
• “Hace un mes tuve que ir a urgencias porque me ahogaba. Estuve dos díasen observación, pero ya estoy bien”
Caso clínico
Anamnesis • Fumadora de 52 paquetes-año, azafata ya jubilada.
• Preguntada en profundidad por estos síntomas dice que desde hace ya 6 meses hanotado aumento progresivo de falta de aliento con sus actividades habituales, “aveces no puede seguir el paso de sus amigas”, “cuando cuido a mis nietos me cansomucho”).
• Presenta también ocasionales accesos de tos seca…”algunos catarros sinimportancia este invierno”.
• Utiliza como único tratamiento Salbutamol inhalado de forma ocasional (“lo usodesde el diagnóstico”), pero en el último mes tiene que utilizarlo “entre 5 y 6 vecescada día para respirar mejor”.
• “Hace un mes tuve que ir a urgencias porque me ahogaba. Estuve dos días enobservación, pero ya estoy bien”
Agudizaciones ¿leves?
Claramente sintomática
MINIMIZA SU ENFERMEDAD
Limita sus actividades
Caso clínico
Exploración Física
– TA: 135/80. Tª 36,8. FC 105. Sat 02 96 %
– No presenta taquipnea ni cianosis
– AR: espiración alargada y sibilantes dispersos
– AC: normal
– Abdomen sin alteraciones
– Extremidades sin edemas ni otros datos de interés
– Sin rasgos atópicos
– IMC 27
Caso clínico
FVC post 81%FEV1 post 62%(mejora 9% y 160 ml)FEV1/FVC 51.5%
Caso clínico
Síntomas en su día a día
¿?
Caso clínico
Caso clínico
¿Qué fenotipo presenta Carmen?00
1 – Mixto
2 - No agudizador
3 - Agudizador tipo enfisema
4 - Agudizador tipo bronquitis crónica
Caso clínico
¿Qué fenotipo presenta Carmen?
1 – Mixto
2 - No agudizador
3 - Agudizador tipo enfisema
4 - Agudizador tipo bronquitis crónica
0%
0%
0%
0%
Caso clínico
PASO 3Valorar la gravedad
multidimensional
BODEx
1er nivel
2º nivel
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos
0 – 9 puntos
IMC 27 (0) FEV1 62% (1)
Disnea (1) Exacerbaciones 1 (1)
Caso clínico
x
x
x
x
x
x
x
x
20
4
3
2
2
1
2
2
4
Caso clínico
¿Qué modificaciones harías al tratamiento una vez conoces el impacto de los síntomas
en la vida de Carmen?
00
1 - Ninguna
2 - Iniciaría monoterapia con un broncodilatador de larga duración (LABA o LAMA)
3 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-LAMA
4 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-ICS
Caso clínico¿Qué modificaciones harías al tratamiento una vez conoces el impacto de los síntomas
en la vida de Carmen?
1 - Ninguna2 - Iniciaría monoterapia con un
broncodilatador de larga duración (LABA o LAMA)
3 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-LAMA
4 - Instauraría tratamiento con una combinación LABA-ICS
0%
0%
0%
0%
Caso clínico
Caso clínico
GRACIAS