Post on 19-Feb-2015
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Tratamiento antitrombótico
Fibrilación auricular
Etiología ACV
1- Enf. Cerebrovascular ateroesclerótica : 20 % . - Hipoperfusión . - Embolia arteriogénica .2- Enf. Arterias penetrantes : “ lacunar “ : 25 % .3- Embolia cardiogénica : 20 % . - F.A. - Valvulopatía . - TIVI . - Otras .4- Criptogénico : 30 % .5- Otras : 5 % : S. Protrombóticos, disección, arteritis, migraña-vasoespasmo, drogas, otras .
FIBRILACION AURICULAR
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
RIESGO ANUAL
1,5 % 50 – 59 AÑOS
23 % 80 – 89 AÑOS
ANTICOAGULACIÓN ORAL
68 % GLOBALMENTE
80 %
> 75 AÑOS
Rate of incidence % relative risk
• Trial ASA control reduction p value
• ASAFAK-1 5.2 6.2 16 % ns
• SPAF-1 3.6 6.3 42 % p=0.02
• AFT 19 15.5 17 % p=0.12
Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492
Anticoagulación en FA
warfarina mejorwarfarina mejor control mejorcontrol mejor
AFASAKAFASAK
SPAFSPAF
BAATAFBAATAF
CAFACAFA
SPINAFSPINAF
EAFTEAFT
100%100% 50%50% 00 -50%-50% -100%-100%
AggregateAggregate
Sangrado > :Sangrado > :1.2%/año1.2%/año
ACV :ACV :
RRR 62%RRR 62%
Mortalidad : RRR Mortalidad : RRR 26%26%
Anticoagulación en F. Au. aguda Recomendaciones ACCP
Fibrilación auricularen el anciano
CARACTERISTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN.
Número (pacientes) 627
EDAD- (AÑOS, MEDIA +- SD) 76.6 +- 7.6Varon – n° (%) 349 (55.7)IAM – n° (%) 58 (9.3)ACV – n° (%) 76 (12.1)Insuf. Cardiaca – n° (%) 224 (35.8)HTA – n° (%) 417 (66.7)DBT – n° (%) 86 (13.7)
0.0017 -2.7 (1.4,4)02.7HTA
0.00215.5(1.75,16.7)5.3 (0.4,10)1.26.5ACV
0.06572.6 (0.86,8.7)1.8 (-0.2,3.9)1.12.9IC
0.621.4 (0.15,6.1)0.7 (-2.8,4.3)1.82.5IAM
0.971.02 (0.3,3.2)0.04 (-1.8,1.8)1.81.8Varón
0.9450.89 (0.1,3.9)-0.2 (-2.7,2.3)1.91.7DBT
NOSI
Semi-pIRRIRD (IC 95 %)
IRIR
ANALISIS UNIVARIADOSEMBOLIA EN LOS DISTINTOS SUBGRUPOS
0.54-0.5 (-2.5, 1.4)2.11.5HTA
0.54-0.9 (-2.9, 1.1)1.80.9ACV
0.281 (-0.9, 2.9)1.32.3IC
0.80.7 (0.02, 4.5)-0.6 (-3, 2)1.81.2IAM
0.761.2 (0.38, 4)0.2 (-1.4, 2)1.61.8Varon
0.481.6 (0.28, 5.8)0.9 (-2, 3.8)1.62.5DBT
NOSI
Semi-pIRRIRDIRIR
SANGRADO EN LOS DISTINTOS SUBGRUPOS
24 (82-97 años)
2.53 (77-81 años)
1.62 (72-76 años)
1.31 (50-71 años)
Tasa de Embolia
(eventos/100 personas-año)
Cuartilo de edad
Tasa de eventos según edad
1.54 (82-97 años)
2.973 (77-81 años)
22 (72-76 años)
0.41 ( 50-71 años)
Tasa de Sangrado (eventos/100 personas-año)
Cuartilo de edad
Tasa de eventos según edad
Mayor de 76 años: Inc. Rate diff.= 1.7219 (IC 90% 0.52921,2.91459)
0.01.7.01.80627CTRO
GALLEGO
1.45.812.04.0214225EAFT
0.91.34.30.9265260SPINAF
0.04.20.03.60197SPAF II
75
0.01.70.01.30358SPAF II
75
1.61.57.42.3211210SPAF I
0.52.55.23.5187191CAFA
3.83.83.00.4208212BAATAF
0.06.35.52.0336335AFASAK
PLACACPLACACPLACAC
Sangrado/años,%Stroke/años,%PacientesTrabajo
RESULTADOS
-16 EPISODIOS TE (1.8 EVENTOS/100 PTES/AÑO) (IC del 95% exacto;1/100 personas –año y 3/100 perso- nas-año). TODOS EN SNC
-15 EVENTOS H (1.7 EVENTOS 100 PTES/AÑO) (IC del 95 % exacto; 0.96/100 personas-año y 2.8/100 perso- nas-año) 12 a H.D.A. - 3 en S.N.C.
CONCLUSIÓN
EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN UNA
POBLACION AÑOSA TIENE UNA ALTA EFICACIA
EVIDENCIADA POR UNA BAJA TASA DE RECURRENCIA
TE Y DE COMPLICACIONES MAYORES HEMORRAGICAS.
Fibrilación auricular paroxísticaFlutter auricular
Frecuencia riesgo TE
1- Framingham : 1.3 % .
2- Peterson : 2 % vs. 5 % permanente .
3- SPAF y BATAAF : igual incidencia paroxística y permanente .
4- Pool AF : igual incidencia .
Análisis HART del SPAFParoxística vs. Sostenida
1- Edad : 66 vs. 70 años ( p < 0.001 ) .
2- Sexo femenino : 37 % vs. 26 % ( p< 0.001 ) .
3- ICC : 11 % vs. 21 % ( p < 0.001 ) .
4- Riesgo TE : 3.2 % vs. 3.3 % .
Incidencia de accidente cerebrovascular
Chance de desarrollar una nueva fibrilación auricular en una población portadora de flutter auricular
Uso subóptimo anticoagulaciónen fibrilación auricular
Los estudios y la práctica clínica demuestran que :
Sólo 20 - 32 % de pts. ambulatorios son tratados .�
Sólo 38 - 44 % de los pts. de altas hospitalarias . Sólo 11 - 32 % de los pts. comunitarios .
Los estudios y la práctica clínica demuestran que :
Sólo 20 - 32 % de pts. ambulatorios son tratados .�
Sólo 38 - 44 % de los pts. de altas hospitalarias . Sólo 11 - 32 % de los pts. comunitarios .
InconvenientesAnticoagulación oral
Inicio efecto retardado .�
Monitoreo requerido por índice terapéutico estrecho,� respuesta impredecible e influenciable por factores .
Monitoreo laboratorio a veces problemático .�
Reversibilidad lenta .�
Manejo preferencial en “ centros de anticoagulación “ .�
Inicio efecto retardado .�
Monitoreo requerido por índice terapéutico estrecho,� respuesta impredecible e influenciable por factores .
Monitoreo laboratorio a veces problemático .�
Reversibilidad lenta .�
Manejo preferencial en “ centros de anticoagulación “ .�
Mejoras anticoagulación oral
Clínicas especializadas anticoagulación : Reducen 60 - 80 % los eventos clínicos .
Monitoreo individual ambulatorio : Reduce tiempo de consulta médica .
Clínicas especializadas anticoagulación : Reducen 60 - 80 % los eventos clínicos .
Monitoreo individual ambulatorio : Reduce tiempo de consulta médica .
Características del anticoagulante ideal
Simple dosificación y vía administración .�
Frecuencia dosificación simple .
Que no requiera monitoreo .
Mínimos efectos adversos .
Reversión rápida y simple .
Costo razonable .
Simple dosificación y vía administración .�
Frecuencia dosificación simple .
Que no requiera monitoreo .
Mínimos efectos adversos .
Reversión rápida y simple .
Costo razonable .
Nuevas opciones
ACTIVEClopidogrel en FA
Elegible para AO Elegible para AO No Elegible para AO No Elegible para AO
Clo + AAS Clo + AAS Clo + AAS Clo + AAS AAS AAS WA RIN 2-3 WA RIN 2-3
12000 pts. : seguimiento a 4 años
AAS+Clopi vs. WarfarinaParámetros trombogénesis en F.A.
Parámetro Warfarina Clopi+AAS Ba 6 wk p Ba 6 wk p
D dímero 1200 368 < 0.001 1100 835 0.06 F 1 +2 1.3 0.6 < 0.001 1.5 1.5 0.47 Beta TG 106 80 < 0.001 72 75 0.55 P sel. Soluble 41 51 < 0.001 42 46 0.06 Agr. Plaq. ADP 64 60 0.31 66 41 < 0.001
Parámetro Warfarina Clopi+AAS Ba 6 wk p Ba 6 wk p
D dímero 1200 368 < 0.001 1100 835 0.06 F 1 +2 1.3 0.6 < 0.001 1.5 1.5 0.47 Beta TG 106 80 < 0.001 72 75 0.55 P sel. Soluble 41 51 < 0.001 42 46 0.06 Agr. Plaq. ADP 64 60 0.31 66 41 < 0.001
Kamath JACC 2002;40,3:484-490
Thrombin is the final Thrombin is the final component in the component in the
coagulation cascade, coagulation cascade, converting fibrinogen to converting fibrinogen to
fibrinfibrin
Development of Development of thrombin inhibitorthrombin inhibitor
Inhibición directa de trombina• Ximelagatran oral rapidamente se absorbe y
biotransforma a su forma activa , melagatran
NNNNHH
OOOO NNHHOO
NHNH22
OOCH3 -CH2
NN OHOH
ximelagatranximelagatran
Excreción RenalExcreción Renal
Los estudios clínicos demuestran Los estudios clínicos demuestran eficacia con dosis dos veces / día .eficacia con dosis dos veces / día .
No requiere monitoreo laboratorio .No requiere monitoreo laboratorio .
Escasa interacción con Escasa interacción con drogas/comida/alcohol .drogas/comida/alcohol .
Dosis-respuesta fija y predecible .Dosis-respuesta fija y predecible .
HOHO
NHNH
melagatranmelagatran
SPORTIF II Incidencia ACV/ TIA y sangrado
Evento Ximelagatran Placebo ( n = 187 ) ( n=67 )
ACV / TIA 2 2
Sangrado > 0 1
Evento Ximelagatran Placebo ( n = 187 ) ( n=67 )
ACV / TIA 2 2
Sangrado > 0 1
Stroke Prevention Using anORal Direct Thrombin InhibitorXimelagatran in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
SPORTIF III: Final results
S. Bertil Olsson, MD, PhDProfessor of Cardiology
University of LundLund, Sweden
On behalf of the SPORTIF III Investigators
SPORTIF III - V
XimelagatranXimelagatran(36 mg bid)(36 mg bid)
WarfarinaWarfarina(INR 2-3)(INR 2-3)
Pacientes con FA no-valvularPacientes con FA no-valvulary factores riesgo +y factores riesgo +
n=7,329 n=7,329
SPORTIF IIISPORTIF III 23 países23 países open-label open-label (n=3,407)(n=3,407)
SPORTIF VSPORTIF V USA, CanadaUSA, Canada doble-ciegodoble-ciego (n=3,922)(n=3,922)
Evento primario : ACV y SEEIntention-to-treat analysis
00
11
22
33
44
00 33 66 99 1212 1515 1818 2121
Duración (meDuración (mesesses))
warfarinawarfarina
ximelagatranximelagatran
56 eventos (2.3%/año)56 eventos (2.3%/año)
40 eventos (1.6%/año)40 eventos (1.6%/año)
Tasa eventosTasa eventosacumulada (%)acumulada (%)
Lancet 2003 (in press)
Evento primario : ACV y SEEOn-treatment analysis
52 eventos (2.2%/year)52 eventos (2.2%/year)
00 33 66 99 1212 1515 1818 212100
22
33
44
11
Duración (meses)Duración (meses)
warfarinawarfarina
ximelagatranximelagatran
29 eventos (1.3%/year)29 eventos (1.3%/year)
Tasa eventosTasa eventosacumulada (%)acumulada (%)
Lancet 2003 (in press)
Evento primario : ACV y SEEOn-treatment analysis
8
42
24
22
3
0
10
20
30
40
50
Haemorrhagic stroke Ischaemic stroke SEE
warfarin
ximelagatran
NumeroNumerode pacientesde pacientes
Lancet 2003 (in press)
Sangrado
0
5
10
15
20
25
30warfarin
ximelagatran
Tasa Eventos Tasa Eventos por año )por año )
SangradoSangradomayormayor
Sangrado mayor y Sangrado mayor y menormenor
pp==0.0070.007
25.8%25.8%
29.8%29.8%
1.3%1.3%1.8%1.8%0.2%0.2%0.4%0.4%
Hemorragia I.C.Hemorragia I.C.
Lancet 2003 (in press)
Elevación transaminasas
0
2
4
6
8
10
12
14 warfarinaximelagatran
Incidencia (%)Incidencia (%)
ALAT >3 x ULNALAT >3 x ULN
6.3%6.3%
0.8%0.8%
Lancet 2003 (in press)
Conclusiones
• Es tan efectivo como la warfarina ajustada en la prevención del ACV y eventos embolicos sistémicos
• Causa menos sangrado que warfarina• Transitorias elevaciones de enzimas hepáticas en una
pequeña proporción de pacientes
• Ofrece dosificación fija oral oral sin control laboratorio
En pacientes de alto riesgo con FA, el inhibidorEn pacientes de alto riesgo con FA, el inhibidororal directo de la trombina ximelagatran:oral directo de la trombina ximelagatran:
Stroke Prevention Using the Oral Direct Thrombin Inhibitor
Ximelagatran in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
SPORTIF V TrialSPORTIF V Trial
Presented atPresented atAmerican Heart AssociationAmerican Heart Association
Scientific Sessions 2003Scientific Sessions 2003
Presented By Jonathan L Halperin, M.D.Presented By Jonathan L Halperin, M.D.
Ximelagatran (36 mg bid) Antitrombina directo oral
ximelagatran(n = 1,960)
Ximelagatran (36 mg bid) Antitrombina directo oral
ximelagatran(n = 1,960)
Warfarina Target INR 2.0-3.0
(n = 1,962)
Warfarina Target INR 2.0-3.0
(n = 1,962)
Endpoints (media seguimiento 20 meses): Primario – todos ACV (isquémico o hemorrágico) y eventos
sistémicos embólicos , basados en un análisis intention-to-treat para no-inferioridad
Secundario – Combinado de muerte, ACV,embolia sistémica e IAM; y seguridad : sangrado y elevación enzimática
Endpoints (media seguimiento 20 meses): Primario – todos ACV (isquémico o hemorrágico) y eventos
sistémicos embólicos , basados en un análisis intention-to-treat para no-inferioridad
Secundario – Combinado de muerte, ACV,embolia sistémica e IAM; y seguridad : sangrado y elevación enzimática
SPORTIF V
AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials
Randomizado doble-ciego :Randomizado doble-ciego :
3,922 pacientes con FA no-valvular y factores de riesgo para ACV ( ACV pre,
HTA, o ICC )
3,922 pacientes con FA no-valvular y factores de riesgo para ACV ( ACV pre,
HTA, o ICC )
1.6%
1.2%
0%
1%
2%
1.6%
1.2%
0%
1%
2%
WarfarinaWarfarinaXimelagatran Ximelagatran
Intent-to-Treat Absoluto 0.45% anual en rama
ximelagatran (95% CI -0.13-1.03, p=0.13)
cumple hipótesis no-inferioridad
AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials
Tas
aEve
nto
s (
% p
or
año
)T
asaE
ven
tos
(%
po
r añ
o)
Analisis on-treatment : Absoluto 0.55% anual
en rama ximelagatran 95% CI -0.06-1.16
p=0.089
SSPORTIF V : ACV ( isquémico + hemorrágico ) + Embolia sistémica mayor
0.6%
2.4%
0.6%
3.1%
0%
2%
4%
6% Ximelagatran
Warfarin
0.6%
2.4%
0.6%
3.1%
0%
2%
4%
6% Ximelagatran
Warfarin
SPORTIF V : Eventos de sangrado
AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials
p=NS
p=NS
HIC Sangrado >
Tas
a E
ven
tos
(%
po
r añ
o)
Tas
a E
ven
tos
(%
po
r añ
o)
6,0%
0,8%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
6,0%
0,8%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
SPORTIF V : Elevación transaminasas
WarfarinaWarfarinaXimelagatran Ximelagatran
ALT >3x ULNp<0.001
AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials
5,8%6,3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
5,8%6,3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
SPORTIF V : Eventos > combinadosAnálisis on-Treatment
WarfarinaWarfarinaXimelagatran Ximelagatran
Eventos primarios +sangrado > + muerte
p=0.527
AHA 2003 Late Breaking TrialsAHA 2003 Late Breaking Trials
Tas
a ev
ento
s (
% p
ora
ño
)T
asa
even
tos
(%
po
rañ
o)
Desarrollo costo-efectividadDesarrollo costo-efectividadD
ifere
nci
a e
n C
os
tos
(US
$)
-30k
-20k
-10k
0
10k
20k
30k
40k
50k
$20k per Q
ALY
$100
k pe
r Q
ALYMás costoso
Menos efectivo“DIGA NO”
Más costosoMás efectivo
Menos costosoMás efectivo“DIGA SI ”
Menos costosoMenos efectivo
Razon CE sin certeza
Diferencia en Efectos (QALYs)
-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5
$20k/QALY $100k/QALY
Ejemplos análisis costo-efectividad
$37,000$37,000 $74,000$74,000Defibrilador Defibrilador ImplantableImplantable
$15,000$15,000 $164,000$164,000tPA IAMtPA IAM
$32,000$32,000 $143,000$143,000Estatinas Estatinas
$8,000$8,000 $69,000$69,000CRM 2VCRM 2V
$8,000 $370,000Warfarina profilaxis ACV
AAS vs. ClopidogrelAAS vs. Clopidogrel $11,000$11,000 $130,000$130,000