Post on 11-Mar-2016
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Hombre 45 años
Dolor en miembro inferior izquierdo
- No RAMc
- No HTA, DM2 ni DLP
- No hábitos tóxicos
- No antecedentes quirúrgicos
- No tratamiento habitual
Cuadro de dolor intenso en miembro inferior izquierdo de pocas horas de evolución.
No dolor torácico ni disnea.
A su llegada a urgencias es valorado por cirugía vascular sugiere el cuadro compatible con
flegmasía cerúlea dolens
Tª: 36,2. TA: 154/113. Pulso: 85. BEG. NC. NH. PICRN AC Y AP y AC: sin alteraciones.
ABD: no doloroso.
Miembro inferior izquierdo cianótico, edema duro, con pulso poplíteo conservado. Pulsos distales no palpables. Movilidad conservada.
Coagulación: INR: 1.09, IQ 87 %, DD 11.68
Bioquímica: Glucosa * 172.8 mg/dl, potasio * 4.7 mmol/l
Hemograma: Leucocitos 12.25 x10^3 ul, neutrófilos 9.83 x10^3 ul (80.2 %), plaquetas 153 x10^3
Trombosis venosa profunda completa de las arterias iliacas común y externa, femoral común y superficial
y poplítea izquierdas.
Se aprecia extensión del trombo a la vena cava
inferior con ocupación parcial de la luz de la misma
Heparina sódica
Pentoxifilina
21 días
Heparina sódica HBPM: Dalteparina 18 000 U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PlaquetasDímero D
Reagudización
eco doppler sin progresion de la TVP
153 000
108 000
218 000
13,5111,6811,5
73000
>20
Diagnóstico diferencial
Infradosificación o incumplimiento terapeútico
Coagulación intravascular diseminada
Lupus eritematoso sistémico
Trombopenia inducida por heparinas
Púrpura trombocitopénica trombótica
Púrpura trombocitopénica inmune
Síndrome hemolítico - urémico
Test rápido de trombopenia inducida por heparina
( ELISA de TIH HPIA): positivo.
21 días
Reagudización
Heparina sódica HBPM: Dalteparina 18 000 U Sintrom
*fondaparinoux
fpn*
153 000
108 000
218 000
73000
131 000
173 000
296 000
13,5111,68
>20
11,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PlaquetasDímero D
eco doppler sin progresion de la TVP
Test de confirmación con estudio serológico de los AC heparina +PF4 en el límite de la positividad
• Ocurre en el 5-10% de los enfermos tratados con heparinas
Generalidades
Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition,treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy. Chest. Sep 2004;126(3 suppl):311S-337S.
Tipo I Tipo II*
No Inmune Inmune
2 días 4 – 10 días
Efecto directo de la activación plaquetaria
Fenómeno protrombótico
* TIH con trombosis (TIHT) 0.2-0.4%
• Exposición a heparina >4 días
• Trombocitopenia relativa: plaquetas < 50% del basal o trombocitopeniaabsoluta.
• Ausencia de otras causas de trombocitopenia
• Desarrollo de nuevas trombosis, o extensión de trombosis pre-existentes, a pesar de estar recibiendo tratamiento con heparina
• Confirmación por pruebas de laboratorio
• Retorno a un recuento plaquetario tras suspender heparina
Criterios diagnósticos
Probabilidad pre-test “Las 4 T”
2 1 0
TrombopeniaCaída de plaquetas >50% nadir >/= 20
Caída de plaquetas 30–50% , o nadir 10-19
Caída de plaquetas <30, o nadir <10
Tiempo* de comienzo de la trombopenia
Días 5–10, o </= día 1 con heparina reciente (pasado 30 días)
>10 días o tiempo no establecido; o <día 1 con heparina reciente (pasados 31–100 días)
<4 días (no heparina reciente)
Trombosis u otras secuelas
Nueva trombosis probada, necrosis cutánea; o reacción sistémica aguda después de la administración en bolo de HNF
Trombosis progresiva o recurrente; lesiones eritematosas en piel; trombosis sospechada (no probada)
No
Otra(s) causa(s) de trombopenia
Sin evidencia Posible Definitiva
Score de probabilidad pretest: 6–8 elevado; 4–5, intermedio; y 0–3, bajo.*El primer día de exposición a la heparina es considerada el día 0.
Criterios diagnósticosTest Sensibilidad
Especificidad Trombopenia
Temprana (<4 d)
Especificidad TrombopeniaTardía(>4 d)
Test de liberación de serotonina (SRA)
90-98 >95 80-97
Test de activaciónplaquetaria inducidapor heparina (HIPA),
90-98 >95 80-97
Test de agregación plaquetaria
35-85 90 82
PF4/Heparina ELISA >90 >95 50-93
Theodore E. Warkentin and Andreas GreinacherHeparin-Induced Thrombocytopenia: Recognition, Treatment, and Prevention: the SeventhACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic. Chest 2004;126;311S-337S.
Urgente
Medidas
Tratamiento farmacológico
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
• Lepirudina
• Argatroban
• Bivalirudina
HEPARINOIDES
• Danaparoid
• Fondaparinux
Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition,treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:S311-37.