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Ulcera Péptica
Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaISSSTE- UMSNH
Ulcera PépticaUlcera Péptica
EpidemiologíaEpidemiología
Prevalencia 10% a 20%Prevalencia 10% a 20% Ulcera Duodenal > Frec. en HombresUlcera Duodenal > Frec. en Hombres Ulcera Gástrica > Frec. en MujeresUlcera Gástrica > Frec. en Mujeres Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A.Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A. Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A.Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A. Factores PredisponentesFactores Predisponentes
Ulcera PépticaUlcera Péptica
EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia Decreciente desde 1955Prevalencia Decreciente desde 1955 Costos 4,000 millones de Dólares AnualesCostos 4,000 millones de Dólares Anuales 200,000 Hospitalizaciones Anuales200,000 Hospitalizaciones Anuales 3 millones de Consultas Anuales3 millones de Consultas Anuales Mayor Mortalidad en > 65 años: ASA, Mayor Mortalidad en > 65 años: ASA,
AINE´s, Co MorbilidadesAINE´s, Co Morbilidades
Fisiopatología Fisiopatología
Factores Agresores
Líneas de Reparacióny Cicatrización
Líneas de Defensa
Schwarz en 1910 “Sin àcido NO hay Schwarz en 1910 “Sin àcido NO hay Ulcera”Ulcera”
……..La Ulcera Péptica es el Resultado de ..La Ulcera Péptica es el Resultado de la Autodigestión, de un Exceso de la la Autodigestión, de un Exceso de la Capacidad Autopéptica del Jugo Gástrico, Capacidad Autopéptica del Jugo Gástrico, por encima de la Capacidad Defensiva de por encima de la Capacidad Defensiva de la Mucosa del Estómago y los la Mucosa del Estómago y los Intestinos…..Intestinos…..
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
Morfología Morfología 98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con 98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con
Relación 4:1Relación 4:1 Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del
PíloroPíloro Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre
Cuerpo y AntroCuerpo y Antro 10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y 10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y
DuodenalesDuodenales 50% < 2 cms 10% > 4 cms.50% < 2 cms 10% > 4 cms.
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
Morfología: Cuatro zonasMorfología: Cuatro zonas
1.-Base y Bordes: Capa Superficial de1.-Base y Bordes: Capa Superficial de Restos Fibrinosos no Visibles aRestos Fibrinosos no Visibles a Simple VistaSimple Vista
2.-Zona de Infiltración Inflamatoria2.-Zona de Infiltración Inflamatoria Inespecífica con Predominio de PMNInespecífica con Predominio de PMN
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
MorfologíaMorfología
3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera:3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera: Tejido de Granulación Activo Infiltrado porTejido de Granulación Activo Infiltrado por MNMN
4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz Fibrosa ó ColagenizadaFibrosa ó Colagenizada
MorfologíaMorfología
Los Vasos Sanguíneos de la Zona Los Vasos Sanguíneos de la Zona Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Perivascular y TrombosisPerivascular y Trombosis
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Dolor y Síndrome Dolor y Síndrome UlcerosoUlceroso
EpigástricoEpigástrico Urente, Quemante Urente, Quemante Hambre DolorosaHambre Dolorosa Irradiación a CSD y Irradiación a CSD y
DorsoDorso
Ritmo y PeriodicidadRitmo y Periodicidad Pirosis y Pirosis y
RegurgitacionesRegurgitaciones Vómito Vómito Factores de Factores de
agudizaciónagudización
DiagnósticoDiagnóstico
Síndrome Péptico en 80 a 90%Síndrome Péptico en 80 a 90% Complicación como Primera Manifestación en Complicación como Primera Manifestación en
10 a 20%10 a 20% Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Previamente Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Previamente
AsintomáticasAsintomáticas Básicos de LaboratorioBásicos de Laboratorio Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia Serie GastroduodenalSerie Gastroduodenal Pruebas para Detección de H. PyloriPruebas para Detección de H. Pylori
CráterUlceroso
PlieguesCon Edema
Nicho Ulceroso
En la
Curvatura
Menor
DEFORMIDAD ULCEROSA ANTRAL
Endoscopía
Ulcera en la Incisura
Diversas Ulceras Duodenales
Endoscopía
Ulcera Yuxtapilórica
Endoscopía
Diagnóstico de H PyloriDiagnóstico de H Pylori
PruebaPrueba Sensibilidad Sensibilidad
Serología Serología 80 a 90%80 a 90%
Inmunoanálisis de Ag FecalInmunoanálisis de Ag Fecal 90%90%
Pruebas de alientoPruebas de aliento
Urea-C13 y Urea-C14Urea-C13 y Urea-C14
90%90%
Endoscopía y UreasaEndoscopía y Ureasa 90%90%
Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia 100%100%
Estudio de Secreción GástricaEstudio de Secreción Gástrica
IndicacionesIndicaciones Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras de Localización AtípicaUlceras de Localización Atípica Asociación con HipercalcemiaAsociación con Hipercalcemia Asociación con Diarrea de Origen NO AclaradoAsociación con Diarrea de Origen NO Aclarado Asociación con MEN 1Asociación con MEN 1 Ulcera Refractaria a Tratamiento MédicoUlcera Refractaria a Tratamiento Médico Ulcera Recurrente PostcirugiaUlcera Recurrente Postcirugia
TratamientoTratamiento
MédicoMédico Medidas GeneralesMedidas Generales Agentes AntisecretoresAgentes Antisecretores Protectores de MucosaProtectores de Mucosa Erradicación de Helicobacter PyloriErradicación de Helicobacter Pylori
QuirúrgicoQuirúrgico
TratamientoTratamiento
Medidas GeneralesMedidas Generales
Dieta AdecuadaDieta Adecuada Supresión de TabacoSupresión de Tabaco Supresión de AlcoholSupresión de Alcohol Supresión de StréssSupresión de Stréss
AntisecretoriosAntisecretorios
Inhibidores de Inhibidores de ProtonesProtones
DOSISDOSIS AntagonistasAntagonistas
Receptores H2Receptores H2DOSISDOSIS
OmeprazolOmeprazol 20 mg20 mg Ranitidina Ranitidina 300 mg300 mg
RabeprazolRabeprazol 20 mg20 mg NizatidinaNizatidina 300 mg300 mg
LansoprazolLansoprazol 30 mg30 mg FamotidinaFamotidina 40 mg40 mg
EsomeprazolEsomeprazol 40 mg40 mg Cimetidina Cimetidina 1200 mg1200 mg
PantoprazolPantoprazol 40 mg40 mg
TratamientoTratamiento
Protectores de MucosaProtectores de Mucosa
Sales de Aluminio y MagnesioSales de Aluminio y Magnesio SucralfatoSucralfato Sales de BismutoSales de Bismuto MisoprostolMisoprostol
Erradicación de H Pylori Erradicación de H Pylori
Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs
Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs
Amoxicilina 1 gr Amoxicilina 1 gr c/12 hs ó c/12 hs ó Metronidazol 500 Metronidazol 500 mg c/12 hsmg c/12 hs
Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs
Subsalicilato de Subsalicilato de Bismuto 2 tabs. c/6 Bismuto 2 tabs. c/6 hshs
Tetraciclina 500 mg Tetraciclina 500 mg c/6 hsc/6 hs
Metronidazol 250 Metronidazol 250 mg c/6 hsmg c/6 hs
Citrato de Bismuto Citrato de Bismuto Ranitidina 400 mg Ranitidina 400 mg c/12 hsc/12 hs
Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs
Amoxicilina, Amoxicilina, Tetraciclina ó Tetraciclina ó Metronidazol c/12 Metronidazol c/12 hshs
TratamientoTratamiento
Erradicación de H PyloriErradicación de H Pylori
Tratar con Esquema de Erradicación Tratar con Esquema de Erradicación Durante 10 a 14 diasDurante 10 a 14 dias
Continuar durante 6 a 8 Semanas con Continuar durante 6 a 8 Semanas con Inhibidor de Bomba de Protones ó Inhibidor de Bomba de Protones ó Antagonista de Receptores H2Antagonista de Receptores H2
Verificar la Cicatrización del Proceso Verificar la Cicatrización del Proceso UlcerosoUlceroso
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Indicaciones:Indicaciones:
HemorragiaHemorragia PerforaciónPerforación Penetración Penetración EstenosisEstenosis Falla a Terapéutica MédicaFalla a Terapéutica Médica
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Procedimientos :Procedimientos : VagotomíasVagotomías PiloroplastíaPiloroplastía AntrectomíaAntrectomía Gastroduodenoanastomosis (Bilroth I)Gastroduodenoanastomosis (Bilroth I) Gastroyeyunoanastomosis (Bilroth II)Gastroyeyunoanastomosis (Bilroth II)
ComplicacionesComplicaciones
Hemorragia Hemorragia
PerforaciónPerforación PenetraciónPenetración
Estenosis AntropilóricaEstenosis Antropilórica
Refractariedad a Tratamiento MédicoRefractariedad a Tratamiento Médico
Ulceras Refractarias a TratamientoUlceras Refractarias a Tratamiento
Factores causalesFactores causales
Estilo de VidaEstilo de Vida Aspirina y AINE´SAspirina y AINE´S Incumplimiento TerapéuticoIncumplimiento Terapéutico Infección por H. PyloriInfección por H. Pylori Síndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico
Factores que favorecen la Recidiva Factores que favorecen la Recidiva UlcerosaUlcerosa
Evidencias Concluyentes:Evidencias Concluyentes:
Infección Persistente por H. PyloriInfección Persistente por H. Pylori Ingestión de AINE´s y ASAIngestión de AINE´s y ASA TabaquismoTabaquismo Ulceras Refractarias: Hipercalcemia, Ulceras Refractarias: Hipercalcemia,
Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.
Factores que favorecen la Recidiva Factores que favorecen la Recidiva UlcerosaUlcerosa
Evidencias SugerentesEvidencias Sugerentes Cicatrización DefectuosaCicatrización Defectuosa Deformidad Bulbar ó GástricaDeformidad Bulbar ó Gástrica Edad de Inicio Temprana < 30 añosEdad de Inicio Temprana < 30 años Historia Ulcerosa AntiguaHistoria Ulcerosa Antigua Sexo masculinoSexo masculino Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras LinealesUlceras Lineales Hipersecreción ÁcidaHipersecreción Ácida
Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica
GeneralidadesGeneralidades Explica el 50% de Casos de STDAExplica el 50% de Casos de STDA 10 a 20% es Significativa10 a 20% es Significativa 80% Cede Espontáneamente80% Cede Espontáneamente 6 a 10% de Mortalidad6 a 10% de Mortalidad Mortalidad Elevada en Ancianos y Mortalidad Elevada en Ancianos y
Pacientes con Co-MorbilidadPacientes con Co-Morbilidad
Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica
DiagnósticoDiagnóstico
Hematemesis, Melena, HematoqueziaHematemesis, Melena, Hematoquezia Lavado GástricoLavado Gástrico Evaluación HemodinámicaEvaluación Hemodinámica Ht Bajo BUN ElevadoHt Bajo BUN Elevado Evaluación EndoscópicaEvaluación Endoscópica
Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica
Tratamiento MédicoTratamiento Médico Agentes Antisecretores: Inhibidores de Agentes Antisecretores: Inhibidores de
Bomba de Protones IVBomba de Protones IV Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25 Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25
a 50 mg/ha 50 mg/h Erradicación de H. Pylori y Supresión de Erradicación de H. Pylori y Supresión de
AINE´sAINE´s
Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica
Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico Inyección de AdrenalinaInyección de Adrenalina TermocoagulaciónTermocoagulación
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Menos 10% de los CasosMenos 10% de los Casos Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > de 60 Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > de 60
Años, Comorbilidades y Altos Años, Comorbilidades y Altos Requerimientos TransfusionalesRequerimientos Transfusionales
PerforaciónPerforación
Datos ClínicosDatos Clínicos 4 A 6 Veces menos Frecuente que la 4 A 6 Veces menos Frecuente que la
HemorragiaHemorragia Inicio Súbito con Dolor Abdominal y Inicio Súbito con Dolor Abdominal y
Síndrome Abdominal AgudoSíndrome Abdominal Agudo Puede ser la Primera Manifestación de Puede ser la Primera Manifestación de
Enfermedad UlcerosaEnfermedad Ulcerosa Causa Peritonitis, Bacteriemia y ChoqueCausa Peritonitis, Bacteriemia y Choque
PerforaciónPerforación
Auxiliares de Diagnóstico Auxiliares de Diagnóstico
Anemia, Leucocitosis, AmilasemiaAnemia, Leucocitosis, Amilasemia Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre
IntraabdominalIntraabdominal SEGD Y Endoscopia: SEGD Y Endoscopia:
CONTRAINDICADOSCONTRAINDICADOS
PerforaciónPerforación
TratamientoTratamiento
Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Laparotomía ExploradoraLaparotomía Exploradora Antimicrobianos de Amplio EspectroAntimicrobianos de Amplio Espectro Mortalidad hasta 30 a 50% en AncianosMortalidad hasta 30 a 50% en Ancianos
ObstrucciónObstrucción
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de
EvoluciónEvolución Ocasionada por Edema ó CicatrizaciónOcasionada por Edema ó Cicatrización Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz
y Vómito de Retencióny Vómito de Retención Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida
Ponderal, BroncoaspiraciónPonderal, Broncoaspiración
ObstrucciónObstrucción
DiagnósticoDiagnóstico
Retención de 400 a 2,000 mls.Retención de 400 a 2,000 mls. Sucusión en EpigástrioSucusión en Epigástrio Aspiración con SNGAspiración con SNG SEGD y EndoscopíaSEGD y Endoscopía
ObstrucciónObstrucción
TratamientoTratamiento
Ayuno y Apoyo NutricionalAyuno y Apoyo Nutricional Succión NasogástricaSucción Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Dilatación Endoscópica con BalónDilatación Endoscópica con Balón CirugíaCirugía
Generalmente a Páncreas Generalmente a Páncreas
Dolor y Distensión AbdominalDolor y Distensión Abdominal Náusea y/o VómitoNáusea y/o Vómito Dolor LumbarDolor Lumbar Aumento de Amilasa SéricaAumento de Amilasa Sérica Puede Tratarse ConservadoramentePuede Tratarse Conservadoramente
PenetraciónPenetración
Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones Postoperatorias
Ulcera Recurrente y Ulcera MarginalUlcera Recurrente y Ulcera Marginal Síndrome de Asa AferenteSíndrome de Asa Aferente Síndrome de Vaciamiento RápidoSíndrome de Vaciamiento Rápido Diarrea Post vagotomíaDiarrea Post vagotomía Gastropatía por Reflujo BiliarGastropatía por Reflujo Biliar Maldigestión y MalabsorciónMaldigestión y Malabsorción Adenocarcinoma GástricoAdenocarcinoma Gástrico
Gracias por su Atención…..