Date post: | 08-Jul-2016 |
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INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
150107A204 C. S. MIGUEL GRAU
COMPONENTE TIPO FORMATO AFILIACIÓN
SUBSIDIADO X NUEVO X
ANTIGUOINSCR
AFIL
APELLIDO PATERNO
SORIANO
PRIMER NOMBRE
SEMI-SUBSIDIADO
TOPE: Tope maximo 13 CPN
MIRIAM
FECHA DE NACIMIENTO SEXO
DIA MES AÑO MASCULINO
2 1 1 0 1 9 8 6 FEMENINO
FECHA DE ATENCION HORA
DIA MES AÑO
11 :1 5 0 2 2 0 1 4
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN
DEL ESTABLECIMIENTO X009ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
ALTA CITADO XREFERIDO
EMERGENCIA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
FIRMA EL PROFESIONAL DE SALUD QUE REALICE LA ATENCIÓN
TAMBIEN SE PUEDE USARSE LOS SIGUIENTES DX:- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Z35.9- SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z34.8
CPN (N°) 8
36
30
P. A. (mmHg) 90/60
CRED (N°)PSICOPROFI-LAXIS
NºDIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO2
3
4
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
XXXXXXXX MÉDICO U OBSTETRA
PESO (KG)
EDAD GEST(SEM)
ALTURA UTERINA (cm)
EDAD GEST RN(SEM)
(SI)
(NO)
ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)
(SI)
(NO)LACTANCIA MAT. EXCL
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ó 5
Firma y Sello del Responsable de la Atención
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014
FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO
140 _ 15 _
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C. S. MIGUEL GRAU
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN
DISA NUMERO
140 2 41221021
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
SORIANO SANCHEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
TOPE: Tope maximo 13 CPN
MIRIAM
SEXO ATENCIÓN
MASCULINO AMBULATORIA X GESTANTE
FEMENINO X REFERENCIA PUÉRPERA
EMERGENCIA
HORA N° DE HISTORIA CLÍNICA
LUGAR DE ATENCIÓN
30INTRAMURAL X
3456EXTRAMURAL
CODIGO DE PRESTACIÓN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
009DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO
CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS
FIRMA EL PROFESIONAL DE SALUD QUE REALICE LA ATENCIÓN
En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC., consignar en la HC y en el reverso del FUA en "OBSERVACION" la justificación.TAMBIEN SE PUEDE USARSE LOS SIGUIENTES DX:
- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Z35.9- SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z34.8
PSICOPROFILAXIS: Marcar "SI" O "NO"
Registrar "0" cuando no es perceptible
6 8 5 0 0 1 6 0
APGAR 1' 5' CONSEJERÍA PP.FF.
1' 5'
DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN
SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
MÉDICO U OBSTETRA
TALLA (CM)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
EEDP/ TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS OCULAR
(SI)
(NO)
CONTROL DE PUERPERIO (Nº)
ADMINIST SUPL. NUTR.
ESPECIALIDAD
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014
FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO
541545000
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C. S. MIGUEL GRAU
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIÓN IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
NUMERO TD Nº DOCUMENTO INSTITUCIÓN
41221021 1 41221021+A49 CÓD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones
APELLIDO MATERNO
SANCHEZ
OTROS NOMBRES
CONCEPTO PRESTACIONAL
GESTANTE X ATENCIÓN DIRECTA
PUÉRPERA
CASO ESPECIAL
N° DE HISTORIA CLÍNICA SEPELIO
3456TRASLADO
CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE
DESTINO DEL ASEGURADOREFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE Nº HOJA DE REF/CONTRARREF.
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
ENFERMEDAD ALTO COSTO (NO LPIS)
En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC., consignar en la HC y en el reverso del FUA en "OBSERVACION" la justificación.TAMBIEN SE PUEDE USARSE LOS SIGUIENTES DX:
- SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Z35.9- SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z34.8
BCG
DPT
CONSEJERÍA PP.FF.APO
ASA
SPR
HVB
DIAGNÓSTICOS Dx INGRESO
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE - 10
SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO P D R Z34 . 9P D R
P D R
P D R
P D R .
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
MÉDICO U OBSTETRA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
(SI)
(NO)
PROFILAXIS OCULAR
(SI)
(NO)
ADMINIST SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
Firma del afiliado o apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA
INDICADOR CONVENIO CAPITADO 2014
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
C. S. MIGUEL GRAUN° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención
CODIGO DE AFILIACIÓN DE SEGURO (*)
INSTITUCIÓN
CÓD. SEGURO
(*) En caso de convenios con otras instituciones
APELLIDO MATERNO
SANCHEZ
OTROS NOMBRES
Tambien puede darse EXTRAMURAL
CONCEPTO PRESTACIONAL
X Nº DE AUTORIZACIÓN MONTO
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
2 0
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRIÓ AL PACIENTE Nº HOJA DE REFERENCIA
HO
SP
ITA
LIZ
AD
OS FECHA DE INGRESO
DIA MES AÑO
2 0
FECHA DE ALTA
DIA MES AÑO
2 0
VACUNAS Nº DOSIS
INFLUENZ ANTIAMARILICA
PAROTID ANTINEUMOC.
RUBEOLA ANTITETANICA
ROTAVIRUS
……
2……
PENTAVAL
……
Dx INGRESO Dx EGRESO
CIE - 10 CIE - 10 TIPO
Z34 . 9 . D R
. D R
. D R
. D R
. . D R
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
MÉDICO U OBSTETRA XXXXX
DT ADULTO (N° DOSIS)
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERÁ EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
30 30
SEGUN NORMATIVA ACTUAL:- Antes de 14 ss : ACIDO FOLICO- A partir de 14 ss : SULFATO FERROSO + AC. FOLICODOSIS:01 TAB. c/24 hr por 30 días
CONSIGNAR LOS INSUMOS
UTILIZADOS
.......................................LUIS GARCIA LUYO
FARMACIA
No se precribe SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO debido a que ya se indicó en el control prenatal anterior para 30 días.
En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC.
consignar en "OBSERVACION" la justificación
X.X
30 1
SEGUN NORMATIVA ACTUAL:- Antes de 14 ss : ACIDO FOLICO- A partir de 14 ss : SULFATO FERROSO + AC. FOLICODOSIS:01 TAB. c/24 hr por 30 días
CONSIGNAR LOS INSUMOS
UTILIZADOSJERINGA 1 ml 1
85031
81005
86701
HEMOGRAMA COMPLETO
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
HIV-1 ANTICUERPOS
No se precribe SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO debido a que ya se indicó en el control prenatal anterior para 30 días.
En caso de NO indicar el SUPLEMENTO NUTRIC.
consignar en "OBSERVACION" la justificación
86702 HIV-2 ANTICUERPOS
SEGUN NORMATIVA ACTUAL:- Antes de 14 ss : ACIDO FOLICO- A partir de 14 ss : SULFATO FERROSO + AC. FOLICODOSIS:01 TAB. c/24 hr por 30 días
1
COLOCAR EL PROCEDIMIENTO
REALIZADO (VACUNA DT)
Se coloca Nº 5 porque corresponde al OBSTETRA
11
No se precribe SULFATO FERROSO + ACIDO FOLICO debido a que ya se indicó en el control prenatal anterior para 30 días.
.......................................HILDA CARRILLO LOO
LIC. ENFERMERIAC.E.P 00564
EL OBSTETRA O PROFESIONAL QUE REALICE EL PROCEDIMIENTO DE
INMUNIZACION DEBERÁ COLOCAR SU SELLO Y FIRMA
511
COLOCAR EL PROCEDIMIENTO
REALIZADO (VACUNA DT)
Se coloca Nº 5 porque corresponde al OBSTETRA
.......................................HILDA CARRILLO LOO
LIC. ENFERMERIAC.E.P 00564
EL OBSTETRA O PROFESIONAL QUE REALICE EL PROCEDIMIENTO DE
INMUNIZACION DEBERÁ COLOCAR SU SELLO Y FIRMA