ANGIOGENESISServicio de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva
UMAE HE CMNO - IMSS
DONACION
HISTORIA
• Hace 6000 años Egipto: Conocen existencia de vasos para absorción-eliminación.
• Aristóteles: Compara vasos con “canales de agua en el jardín”.
• S. XVIII: Hunter “angiogénesis”.
• S. XIX: Sandinson y Clark documentaron crecimiento de vasos en conejos.
• Microscopio electrónico – Cliff y Schoefl
describen aspectos celulares de crecimiento vascular.
DEFINICION
• Angiogénesis: – Formación de nuevos vasos
sanguíneos.
• Necesaria en el proceso de curación de una herida.
• La función normal de un tejido depende especialmente de su vasculatura.
•Mecanismos de neoformación vascular:
• ANGIOGENESIS: • Capilares nuevos a partir de vasos preexistentes.
– VASCULOGENESIS: • Células endoteliales progenitoras. • Migración.• Plexos capilares.• Maduración.
– ARTERIOGENESIS:• Remodelación de vasos nuevos hacia arteriolas
largas y vasos colaterales.• Circulación colateral.
ANGIOGENESIS
• Proceso dinámico de proliferación endotelial y diferenciación.– Interacción entre células endoteliales,
matriz extracelular y células vecinas.
•ESTIMULOS PARA ANGIOGENESIS
– Isquemia tisular.*
– Hipoxia.*
– Inflamación.
• Factores autócrinos y parácrinos.– Factores de
crecimiento actúan sobre los receptores de la superficie de las células endoteliales.
– Estimulan mitosis y proliferación celular.
• Colagenasas y proteasas degradan membrana basal de la microvasculatura.
• Factores quimiotácticos causan migración de células endoteliales.
• Células endoteliales se acomodan en estructuras en forma de cordones.
• Los cordones celulares desarrollan lumen y membrana basal.
• Una nueva red capilar es formada.
FACTORES ESTIMULANTES
•VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)– VEGF A– VEGF B– VEGF C– VEGF D– VEGF E– PlGF
- Citoquinas. - Macrófagos y mastocitos.
– Incrementan calcio intracelular.
– Favorecen migración y proliferación celular.
– Aumenta fosforilación de tirosina.
– Activa células endoteliales y progenitores endoteliales.
•ANGIOPOYETINAS (Ang1 y Ang2)
– Modulan junto con VEGF la formación de nuevos vasos.
• Responden al estímulo de hipoxia y daño tisular.• Ligandosa a Tie 2:
– Mantienen la integridad del vaso mediante la formación de la membrana basal, impiden la migración de células endoteliales.
Ang1-tie2= - Maduración.- Inhibición de Migración de CE.
•Ang 2:– Promueve
apoptosis y migración endotelial.
– Bloquea Ang 1-Tie 2.
•OXIDO NITRICO:– Estimula factor de crecimiento de
fibroblastos, factor de crecimiento beta y Ang 1.
– Favorece proliferación endotelial y migración.
– Aumenta angiogénesis a través de vasodilatación e incremento de flujo sanguíneo local.
•Factores extracelulares:
• Ligandos y proteinasas– Dan soporte.
• Músculo liso.
– Reservorio para factores de crecimiento.
– Proteinasas, degradan membrana basal subendotelial.
MODULADORES DE LA ANGIOGENESIS
•Sindecanos + heparina (puentes de factores a receptores)
•Moléculas de Adhesión (familias)–1.-Integrinas:
»Superficie de células endoteliales.»20 tipos.»Adhesión, migración .
–2.-Inmunoglobulinas.–3.-Cadherinas.–4.-Selectinas.
INHIBIDORES
• Angiostatina.• Endostatina• Factor plaquetario 4.• TSP1 y TSP 2
(Trombospondina)– Inhiben proliferación de
células endoteliales.– Inhiben migración.– Vasos maduros y
tumores en crecimiento.
Crecimiento colateral
• Adhesión de monocitos.
• Producción de factores de crecimiento y proteinasas.
• Se estimula el crecimiento colateral.
ANGIOSOMASServicio de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva
UMAE HE CMNO - IMSS
Dr. Carlos E. Castañeda Reichert R4CPR
Asesor: Dr. José Antonio Saucedo Ortiz
HISTORIA
• 1889 Manchot – Primer análisis de los “territorios vasculares”
en 40 territorios.
• 1893 Spalteholz – División entre vasos cutáneos directos e
indirectos, publicación detallada de la circulación de la piel.
• 1936 Salmon – Definió 80 territorios cutáneos apoyado de
angiografías.– Hipovasculares “piel fija”.– Hipervasculares “piel móvil”.
• 1975 Schäfer – Enfoque en extremidades
inferiores, concluye que la mayoría de las arterias cutáneas emergen de los septos intermusculares.
• 1970’s – Estudios de colgajos por Mc
Gregor, Morgan, Daniel y Williams.
• 1986 – Cormack y Lamberty “The
arterial anatomy of Skin Flaps” basados en análisis computarizados.
• 1987 Taylor y Palmer– Territorios vasculares
tridimensionales=“angiosomas” (arteria vena accesoria).
• 1997 estudios tridimensionales.
ANGIOSOMAS
• ANGEION – Vaso.
• SOMA – Segmento o sección del cuerpo.
• Los territorios vasculares tridimensionales, corresponden a cada segmento cutáneo irrigado por una arteria y su correspondiente vena accesoria.
CONCEPTO
• Se dividen en dos territorios:– Arteriosomas.– Venosomas.
• Unidos por anastomosis verdaderas.– Red de venas cutáneas se
interconectan por venas avalvulares (oscilantes) confiriendo “flujo bidireccional”.
TERRITORIOS
• Territorios anatómicos:– Territorio de
perfusión normal en reposo de la arteria antes de levantar el colgajo.
• Territorios dinámicos:– Vascularización
de un territorio vecino por anastomosis cuyo pedículo se ha seccionado.
• Territorios Potenciales:– Territorios más
lejanos que podrían ser perfundidos si la presencia de redes anastomóticas lo permiten.
Vascularización cutánea
• Epidermis:– Imbibición de
vasos dérmicos.
• Dermis:– Vasos directos
e indirectos.
• Vasos cutáneos directos:– Vasos primarios o dominantes.
• Dirigidos a irrigar piel.• Arterias largas y bien diferenciadas.• Paralelas a la superficie de la piel.• Forman plexos subdérmicos.
• Vasos cutáneos indirectos– Aporte secundario o
suplementario.– Vasos pequeños y numerosos que
emergen de la fascia profunda (perforantes).
– Forman red única con vasos cutáneos directos.
Vascularización subcutánea
• Tejido adiposo cuenta con sistema vascular propio.
• Vasos proceden de fascia profunda, ascienden a través de grasa subcutánea y ramas procedentes de plexo subdérmico.
Fascia profunda
• Tronco: – No hay plexo fascial específico,
vasculatura unida a la anatomía de los planos musculares.
• Extremidades: – Septos fasciales intermusculares,
forman plexos subfascial y suprafascial.
Anatomía regional de arterias cutáneas
CABEZA• Irrigada por una
abundancia de arterias interconectadas.
• Frecuentemente acompañadas de nervios cutáneos.
• Cruzan la línea media para formar arcos con la arteria opuesta.
Cabeza
• La mayoría de sus ramas provienen del sistema de carótida externa.
• Arterias íntimamente relacionadas con los músculos de la expresión facial.– Con excepción de área
periorbitaria y los dos tercios superiores de la nariz.
• Supratroclear y supraorbitaria provenientes de carótida interna.
- RAMAS Orbitas,
mandibula, nasolabial.
- CONVERGENCIA
Orejas, nariz, labios.
Cabeza y cuello
1. Cabeza y cuello2. Facial.3. Oftálmica y carótida
interna.4. Temporal
superficial.5. Auricular posterior.6. Occipital.7. Cervical transversa.8. Cervical profunda.9. Tiroidea inferior.10.Tiroidea superior.
Cuello
• Perforan platisma y nutren plexo subdérmico.
• Superior: – Occipital, submandibular (Facial), y
submentoniana.
• Inferior: – Cervical transversa y supraescapular.
• Anterior: – Tiroidea superior.
• Posterior: – Rama descendente de arteria occipital.
1. Cabeza y cuello.2. Facial.3. Oftálmica y
carótida interna.4. Temporal
superficial.5. Auricular
posterior.6. Occipital.7. Cervical
transversa.8. Cervical profunda.9. Tiroidea inferior.10.Tiroidea superior.
Miembro superior
• Usualmente relacionadas con septo inter-muscular.
• Emergen de la fascia profunda alrededor del perímetro muscular o inter-tendinosas.
• En Hombro y brazos vasos largos y espacios bien definidos.
• Vasos tienden a ser más pequeños y numerosos en regiones distales del antebrazo.
• Abundantes interconexiones a nivel de la mano.
Tronco
• La irrigación de tórax y abdomen sigue el patrón de dermatomas neurológicos.
• Suplementados por intercostales posteriores y lumbares que se anastomosan con ramas de la torácica interna (sistema epigástrico profundo).
• Torácica interna (sistema epigástrico profundo) forma arcos longitudinales ventrales entre subclavia y vasos iliacos externos.
Perforantes cutáneas y angiosomas definidos por Taylor y Palmer
• Las perforantes surgen de arcos longitudinales y transversos.
• Frecuentemente son vasos largos.
• Tienden a agruparse en bandas gruesas.
• Zona vertical de perforantes son en región paravertebral, línea media axilar y zona adyacente a línea media ventral.
Extremidad Inferior
• Similar a extremidad superior.
• Las perforantes dominantes emergen de fascia profunda rodeando el perímetro de glúteo mayor, emergen de la ingle y fosa poplítea.
• Emergen en redes longitudinales de septos intermusculares.
• Vasos largos y espaciados en muslo excepto donde acompañan a nervios cutáneos.
• Arterias más pequeñas y numerosas conforme se acercan al pie.
• Irrigación dada por poplítea, sural, tibial anterior, tibial posterior, y peroneas.
• La mayoría de los tejidos (músculos, nervios, huesos y tendones) son cruzados por dos o más angiosomas.
BIBLIOGRAFIA
• Clinician Guide to Angiogenesis; Fam, Neil P. MD. Circulation. Volume 108(21). November 2003.pp 2613-2618.
• A review of therapeutic angiogenesis and consideration of its potential applications to plastic and reconstructive surgery. G. O’Toole et al. British Journal of Plastic Surgery (2001), 54, pp 1–7.
• Manipulating angiogenesis in medicine. Carmeliet, Peter. The Journal of Internal Medicine. Volume 255(5)May 2004. pp 538–561
• The Vascular territory Of the Body; 329-378 pp; Joseph G. McCarthy, M.D.; Plastic Surgery,1990
• Angiogenesis; pp. 77-90; Cohen, M.D.; Wound Healing biochemical and clinical aspects, 1992
• Angiosomes of the Leg: Anatomic Study and Clinical Implications. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 102(3). September 1998. pp 599-616
• The Angiosomes of the Forearm: Anatomic Study and Clinical Implications. Inoue, Yoshiharu M.D et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 98(2). August 1996. pp 195-210
• The Angiosomes of the Head and Neck: Anatomic Study and Clinical Applications. Houseman, Nicholas D M.D. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 105(7). June 2000. pp 2287-2313