Date post: | 12-Dec-2015 |
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ASMA AGUDO EN LA EMERGENCIA: Controversias
DR. EDUARDO E. CHIRINOS ARROYO NEUMOLOGO
FACULTAD DE CIENCIAS Y FILOSOFIA “Alberto Cazorla Talleri”
LABORATORIO DE DIAGNOSTICO DE TOLERANCIA A LA ALTURA Departamento de Medicina.
Mecanismos que sustentan la Definición of Asma
Factores de Riesgo (para desarrollar asma)
INFLAMACION
Hiperespuesta de la via aérea
Obstrucción al flujo
de la via aérea
Factores de Riesgo (para exacerbaciones)
Síntomas
ASMA AGUDO SEVERO
Aumento de síntomas de asma (tos expectoración,
opresión torácica, disnea, sibilancias) con
respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento
inicial, que motiva la consulta a un servicio de
emergencias.
Situación con potencial riesgo de vida.
Debe ser tratada con el mismo sentido de urgencia que una persona de 50 años con dolor retroesternal opresivo, en quien se sospecha isquemia miocárdica.
Tres principales factores prevenibles
de mortalidad por asma
I. Subestimación de gravedad por el paciente
II. Subestimación de gravedad por el médico
III. Subutilización de corticoides sistémicos
Pacientes en riesgo de desarrollar Asma casi fatal o fatal
y
Reconocido por la combinación de:
CARACTERÍSTICAS ADVERSAS SICOSOCIALES
O DE COMPORTAMIENTO
Características:
• Incumplimiento del tratamiento o monitoreo • Inasistencia a controles o citas • Alta voluntaria del hospital • Sicosis, depresión, otras enfermedades
siquiátricas o autoagresión deliberada. • Uso reciente o actual de tranquilizantes
mayores • Negación de la enfermedad • Abuso de alcohol o narcóticos • Obesidad morbida • Dificultades de aprendizaje • Problemas de empleo • Pobre ingreso económico • Aislamiento social • Abuso infantil • Stress doméstico, marital o legal severo
ASMA SEVERO
Características:
• Asma casi fatal previo (ventilación previa o acidosis respiratoria )
• Hospitalización previa por asma
• Requerimiento de 3 clases de medicamentos para asma
• Uso indiscriminado de ß2 agonista
• Asistencia repetida a la emergencia por asma aguda
• Asma lábil
Presentación clínica
Curso indolente con aumento de uso de BD por varias semanas vs. rápido (“brittle”)
Desencadenantes: infecciosos, inhalación
Disnea ausente en 17% de casos
Sibilancias ausentes en 5%
30% de casos con uso de músculos accesorios
12% con diaforesis
15% con pulso paradojal
Cianosis < 1%
Incapacidad de acostarse: indica grave desventaja mecánica
Tórax silente
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740
ASMA AGUDO: triage
Inspección: disnea de reposo, palabra, estado de alerta.
Examen físico:
- Frecuencia respiratoria, cianosis, Sat Hb, CO2 alveolar.
- Uso de músculos respiratorios accesorios.
- Sibilantes Insp/ esp (audibles)
- Presencia de enfisema subcutáneo.
- No ingurgitación yugular y ausencia de edemas
Exámenes complementarios:
- Rx tórax, AGA, PEF.
1º. Valoración: scores, Sat. O2, PEF, CO2 alveolar
Severa
<91%
< 50%
>50
Moderada
4-9
91-94%
50-70%
40 - 45
Leve
< 4
>94%
>70%
30 - 40
Score
Sat O2
PEF
CO2 alv
SCORE
FR
Sibilancias
Retracciones
0
< 30 / 20
No
No
1
31-45 / 21-35
Final insp
Mínimas
2
46-60 /36-50
Toda insp
Aparentes
3
>60/ >50
Insp. / esp.
Máximas
Estimación del paciente - Controversias
Existe disociación entre la percepción de disnea y el grado de obstruccion del VEF1 hasta en 60% de pacientes. Kendrick, BMJ 1997 307:422
Los pacientes en episodio agudo se reportan asintomáticos cuando aún tienen obstrucción severa (VEF1 < 49%). Mc Fadden, NEJM 1973 288: 221
Esta disociación se aprecia en pacientes ancianos (25%) y en asma casi fatal. Connoly, Thorax 1992 47:410, Kikuchi NEJM 1994 330:1329
Otros elementos de la evaluación
Rx Toráx en 2 incidencias: la aparición de alteraciones es infrecuente
ECG: monitoreo en pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca
Laboratorio:
Péptido natriurético, Dímero D, AGA
leucocitosis
CUANDO SOLICITAR RADIOLOGIA
Situación clínica de Asma agudo severo
Evidencia al examen físico de neumotórax o enfisema subcutáneo.
Evidencia al examen físico de neumonía
Casos severos a internarse o sin respuesta inicial (en la primera hora) al tratamiento
Saturación de O2
La decisión de intubar no se toma con gases
No son necesarias determinaciones repetidas
La SatO2 en la guardia se asocia a la evolución:
•SatO2 < 91% asociada a peor evolución (sens 100%, spec 84%)
•No hay un valor de corte, peor evolución a menor SatO2
•Buena evolución : alta sin problemas
•Mala evolución: internación o recaída
•Peor evolución : corticoides sistémicos y aminofilina
¿CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGRE?
Silencio auscultatorio.
Disnea en reposo o que interrumpe el habla.
PEF menor del 30% del teórico.
SatO2 menor del 92%.
Alteraciones gasométricas
Oxigeno:
La hipoxemia no es frecuente y la correlación entre obstrucción y PaO2 no es absolutamente lineal
La hipoxia < 50 mmHg se ve solo en 8%
CO2
La PaCO2 generalmente es de 35 mmHg por hiperventilación y es frecuente la alcalosis respiratoria
Se produce hipercapnia en 10% de casos con VEF1 < 20% y suele ser modesta (50 – 55 mmHg)
La normocapnia se ve en 15 – 20% de los casos pero pueden indicar enfermedad severa: incapacidad de hiperventilar por la obstrucción y el aumento del VD/VT. Se asocia a VEF1 < 25%
Mc Fadden, Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:740 Rodrigo, G. J. et al. Chest 2004;125:1081-1102
0
3º. Beta2 adrenérgicos
Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 min. inicialmente. Siempre con aerocámara. Seguir a demanda
Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 min. inicialmente. Seguir a demanda
La vía IV no añade grandes beneficios excepto en el asma casi fatal.
Dosis administrada por aerosol (1g = 0.001 mg)
4 mg 4000 g
Dividiendo entre 40
0.1 mg 100 g ( 1 puff de Salbutamol o Fenoterol)
10% de depósito pulmonar
0.01mg 10 g
0.02 mg 20 g ( 2 puff )
Comparado con el aporte sistémico
Tabletas: 4mg = 4000 g 200 veces la dosis necesaria
Jarabe: 0.4 mg/ml = 400 g/ml 20 veces la dosis necesaria
pressurized Metered Dose Inhalers
large and rapid
(ballistic)
small and slow
(stokesian)
co-ordination
Adrenalina EV (en el asma casi fatal)
Estudio de seguridad en pacientes adultos
Revisión de historias clínicas de 27 pacientes manejados en guardia
en un solo centro
Edad: 19 a 58 años (media 25 años) manejados con adrenalina EV
por un episodio de asma casi fatal entre 1989 y 1997
El único efecto colateral fue taquicardia sinusal
No hubo episodios de isquemia cardíaca, hipotensión, déficit
neurológico o muerte
La adrenalina parece segura y esta justificado un estudio prospectivo
de su eficacia y relación costo/beneficio en el Asma Agudo Severo
Ann Emerg Med. 2003 May;41(5):706-11
0.3 ml de 0.1% adrenalina SC y repetido o 0.25 - 0.5 mg sulfato
de terbutalina o la inyección intramuscular de 10 μg/kg (0.1 ml
por 10 kg de peso corporal de adrenaline 1 mg/ml) puede ser
administrada en broncoespasmo severo durante anafilaxia.
Este tratamiento puede también ser administrado inicialmente
en brocoespasmos muy severos de asma y en situaciones
donde otras medidas terapeuticas no estan disponibles dentro
de un tiempo razonable.
La adrenalina tiene ambos efectos alfa y beta. La terbutalina
tiene efectos predominantemente beta.
4º. Bromuro de Ipratropio (BI)
Aunque el BI ha demostrado ser eficaz en la prevención de
hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas
- severas, no ha demostrado sin embargo reducir el tiempo
de estancia en urgencias y los ingresos en UCIP, por lo que
no se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente
ingresado. 1. Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with
acute asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001.
2. Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy
in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,
155(12): 1329-1334, 2001
3. Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de
Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.
• Nebulizado: 250-500 ug. en las primeras 2-3 dosis de beta-2
• Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2
5.-Teofilina
En la actualidad se considera un tratamiento de 1ª línea.
Está indicada cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. Su dosis es 1-3 mg/kg/dia VO.
6.- Corticoides sistémicos
Su papel en el tratamiento de las crisis asmáticas es básico. Está demostrado su beneficio en la reducción de las tasas de hospitalización y recaídas, sobre todo cuando se usan precozmente.
Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y en aquellos pacientes que los hayan precisado en crisis previas.
Actualmente se considera la vía oral como de elección, con inicio de sus efectos a partir de las 2 horas de su administración. Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, manteniendo esa misma dosis diariamente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días.
En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6 mg/kg, máximo 18 mg). Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.
7.- Corticoides inhalados • Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma.
• Sin embargo, actualmente no existe evidencia suficiente para utilizarlos
como tratamiento de choque en las crisis agudas, ni para recomendar doblar
la dosis al alta en pacientes que los reciben habitualmente como tratamiento
de fondo, aunque no se deben suspender durante la crisis.
• Dado que, según algunos trabajos, más de la mitad de los niños que
consultan en urgencias por una crisis aguda no están recibiendo el
tratamiento antiinflamatorio que estaría indicado según las guías actuales de
manejo, cada vez más autores aconsejan aprovechar el aumento de
receptividad que suponen estas visitas a urgencias para iniciar un tratamiento
preventivo en los casos indicados.
1. Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian
Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 1997
2. National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2).
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf
3. AsthmaGuideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm..
4. Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical
outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.
PEF = PEF medido / PEF predicho
PEF predicho = ver tablas para edad, sexo, talla, raza
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
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Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO
ALGORITMO DE MANEJO DEL ASMA AGUDO Evaluación Inicial: PFE + Clínica : FC, FR, Habla, Auscultación, Uso de Músculos Accesorios,