PRIMER TALLERJosep Mª Pomar
“Las alternativas organizativas de los modelos de gestión Clínica”
GESTION CLÍNICA 2.0
APORTACIONES AL DEBATE SOBRE
ALTERNATIVAS ORGANIZATIVAS A LA
GESTIÓN CLÍNICAJosep M Pomar Reynés
Dir. Gral Servei de Salut de les Illes Balear
A medio camino entre el oximorón y el epítetoHemos pasado de la aceptación que hay que gestionar a la necesidad de adaptar el modelo de gestión a la realidad del sector y nuestro sistema sanitario
Gestión clínica un término polisémicoSe usa para definir algunos instrumentos de contenido (guias, MBE, trayectorias…) y algunos de continente (Institutos, Unidades de GC…)
La gestión clínica es la gestión de lo fundamental frente a la gestión de lo complementario.
¿ Gestión o gestión clínica ?
¿ Que es lo fundamental ?
Aceptar que existe la brecha entre la eficacia y la efectividad (Ortún)
Reconocer la existencia de variabilidad en la práctica clínica
Admitir algunas claves del comportamiento médico y la existencia de incentivos que regula las actuaciones médicas
Convivir con la incertidumbre sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos. MBE
Entender la limitación de recursos y los costes de oportunidad en las decisiones
En la microgestión se asignan el 70 % de los recursos y se toman decisiones que afectan a la vida y la salud de las persona y las comunidades
La disciplina de la gestión clínica es la medicina
15/10/2009 5
LA GESTIÓN CLINICA
LA GESTIÓN CLINICA
ValoresValores
Conocimientos(Evidència)
Conocimientos(Evidència)
RecursosRecursos
PERSONA+
PROBLEMA
PERSONA+
PROBLEMA
DECISIÓN CLINICA
RESULTADOSRESULTADOS
Fuente: CHC
LA GESTIÓN CLINICA
LA GESTIÓN CLINICA
ValoresValores
Conocimientos(Evidència)
Conocimientos(Evidència)
RecursosRecursos
PERSONA+
PROBLEMA
PERSONA+
PROBLEMA
DECISIÓN CLINICA
RESULTADOSRESULTADOS
La Gestión clínica supone …Entender que la gestión de recursos se realiza en los
servicios clínicos, por tanto han de jugar un papel central en la organización
Aceptar que son los profesionales quienes tienen la información y el conocimiento para reconocer y interpretar la existencia de àreas de mejora
Compatibilizar con los valores profesionales
Establecer relaciones contractuales basadas en el profesionalismo, el respecto a los valores, la orientación a la eficiencia y a los resultados
“La última línea de cualquier cuenta de resultados de una organización sanitaria la constituyen las muertes aplazadas y la calidad de vida que se ha ganado . Los resultados económicos deberían tener una consideración inferior a los resultados obtenidos en la mejora de la salud, incluso en las organizaciones privadas en las que hay unos accionistas a los que satisfacer “Vicente Ortun. De la evaluación a la gestión, acortar la brecha entre la efectividad y la eficacia
Hay casi tantas cuentas de resultados como integrantes de la organización. Cada uno cuida su parcela confiando que el planteamiento global aumentando la efectividad en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, el cancero los accidentes, corresponde a la política sanitaria. Lo que ocurre es que en este campo la mano oculta del mercado no funciona y la excesivamente visible de la política, no suele ser suficiente.
Vicente Ortun. De la evaluación a la gestión, acortar la brecha entre la efectividad y la eficacia
La “cuenta de resultados”
Impacto de la GC en la organización
La visión de la Gestión Clínica ha dado lugar a procesos de reorganización de diverso alcance, pero que en general pretenden:
Un modelo de atención orientado al paciente valorando la multidisciplinareidadsobre la especialización “monográfica”
El Gobierno clínico como forma de hacer coherentes los intereses organizativos con los intereses asistenciales
La generación de incentivos profesionales y económicos
La colaboración entre niveles asistenciales
La hipótesis de que en este contexto se obtienen mejores resultados
¿ Que necesita la Gestión Clínica ?
Estructuras más flexibles y adaptables centradas en el paciente
Profesionales dispuestos al protagonismo y autonomía
Un entorno de confianza y motivación
Desburocratización
Acortar distancias entre las culturas clínica y de gestión
Aumentar la sensibilidad hacia el paciente y su entorno
Impulsar la colaboración , la integración, la integralidad y la continuidad asistencial
Alternativas organizativasEl cambio organizativo puede compatibilizar abordajes diversos
Agrupaciones basadas en la innovación tecnológica, que permite concentrar e integrar con economías de escala y ganancias en especialización: lab, radiología
Areas de responsabilidad vinculadas a procesos operativos, por tipología de cuidados o por responsabilidad : CMA, cuidados críticos
Unidades funcionales multidisciplinares alrededor de un problema de salud: unidad del dolor, unidad del sueño… en general sin repercusión “estrctural” salvo en casos de volumen importante y prioridad en salud
Integraciones funcionales en las que prima la continuidad de cuidados y la cohesión clínica: coordinación de urgencias, áreas de pediatría, salud mental…
Agrupaciones de servicios hospitalarios en forma de Institutos o similar
¿ Que cautelas ante la Gestión Clínica ?
Confundir las formas con el fondo, cambiar por cambiarEscasos incentivos, escaso cambio en profundidad. Memoria
inmunológicaEl café para todos puede resultar desmotivadorMuchas experiencias revelan aumento de prestaciones, cartera
de servicios o nuevas técnicas con inversiones importantes.Casi siempre hay aumento de la actividad y captación de
demandaAunque las evaluaciones revelan aumento de la satisfacción de
los pacientes, no está claro el esfuerzo para adaptarse a su visiónLas experiencias revelan poca sustitución hacia atención
primariaLos excesos de protagonismo político pueden generar
desconfianzaTener en cuenta los costes de transacción. Expediciones ligeras
GESTIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GC
GCG
C
GC
GC
GESTIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA
CATALUNYA: Institutos Hospital ClínicOSSIS : Organizaciones sanitarias integradasDirecciones clínicas en el ICS
ANDALUCÍA: Generalización Unidades de G Clínica en el SASMás del 60 % profesionales; casi 800 unidades
PAÍS VASCO:Contratos de gestión clínica en atención primariaAlgunas experiencias en hospitales: Htal Donostia
Experiencias aisladas: Madrid, Galicia…Regulaciones diversas: Navarra, Valencia…Areas integradas: Valencia, Extremadura…
Tipologías
A.- Las que se sitúan en el ámbito de su propio centro: UGC que adquiere autonomía y firma contrato de gestión con la gerencia de su hospital o EAP que adquiere un compromiso con mayor autonomía
B.- Las que integran unidades o personal de más de un centro: adquieren compromisos con más de una gerencia, mediante contratos de gestión
C.- Las que optan con un nivel alto de autonomía , con o sin alejamiento del régimen administrativo, y se convierten en unidades de provisión que responden directamente mediante contrato con el comprador de servicios: laboratorio, imagen, oftalmología, entidades de base asociativa en AP…
Alternativas organizativas
MAPA ESTRATÈGIC SERVEI DE SALUTUn Servei de Salut valorat per la població, eficient, sostenible i eficaç en l’aplicació de les estratègies de política sanitària de la Conselleria de Salut
APR
ENEN
TATG
E I
CO
NEI
XEM
ENT
PRO
CES
SOS
INTE
RN
SC
LIEN
TSSO
STEN
IBIL
ITA
T I
EF
ICIÈ
NC
IA
Lideratge i professionalització dels
comandaments intermedis i directius
Sinèrgies internes i externes
Son Espases com referent
innovador
Millorar el compliment
del contracte de gestió
Cooperacióinternivells
Garantir la qualitat i la seguretat
Visibilitat i permeabilitat de
l’Ib-Salut
Atenció a l'infant i a la
dona
Gestió Clínica
Accessibilitat i temps de
resposta del procés
assistencial
AtencióPrimària
reforçada com a garantia de proximitat al ciudatana
El ciutadà, protagonista del
procés assistencial, satisfet amb el
servei assistencial
Disseny d’un sistema de finançament
prospectiuÚs racional del medicament
Sostenibilitat del sistema sanitari
balear
Impuls del progrés, de la Innovació i de
l’I+D+I
Pla infraestructures
Processos organitzatius
Processos assistencials
Capital humà i lideratge
Capital d'informacióInfraestructures
Compromís amb la millora dels
nivells de salut de la població
Millorar l'atencióurgent
Atracció i fidelització dels
millors professionals
Potenciació del desenvolupament, dels valors professionals i de
la gestió del coneixement
Tecnologies, sistemes
d‘informació i comunicació
Atenciópersonalitzada
Ús adequat dels dispositius
assistencials
Nou Ib-Salut capaçd’orientar
estratègicament, donar suport i seguir l’evoluciódel conjunt del sistema
Oportunidades para implantación
Plan EstratégicoTradición innovadoraExistencia de dos gerencias de áreaExperiencias exitosas de descentralización en APDirecciones asistencialesLiderazgo en TICIntegración información asistencial y económicaIntegración del Benchmarking (Top 20)
Dificultades para implantación
Poca evaluación pocos resultados objetivablesRetroceso en gestión hacia fórmulas administrativas y
“fracaso” de la innovación en gestión (Baleares)Marco jurídico// resistencias corporativasAsegurar la perdurabilidadAcreditación evaluación externaSistemas de informaciónPoca disposición de los profesionalesProtagonismo políticoNo entender bien las reglas del juego y objetivos
Autorrecetas para un intento Respecto del protagonismo profesional
El conocimiento está en la organización y en los profesionalesImpulsar iniciativas que surgen desde abajoApostar sin miedo por propuestas de los mejores profesionales
Respecto del modeloAceptar la pluralidadNo trabajar con modelos cerradosAsegurar viabilidad pero dejar norma para consolidar
Respecto del procesoSer selectivo, sin miedo a la falsa discriminiaciónApostar por liderazgo y ceder protagonismoPriorizar unidades con volumen importante y repercusión en organizaciónFavorecer la Substitución
Bases de Modelo• Voluntariedad: la iniciativa debe surgir preferentemente de los profesionales o sus líderes y contar con respaldo mayoritario del equipo
• Acreditación: el proyecto debe cumplir las exigencias marcadas por el Servei de Salut y las de los centros que participan en el proyecto
• Dimensión clínica: tiene que ser posible identificar un proyecto de mejora de la práctica clínica favorecido por la nueva organización
• Responsabilidad: transferencia de responsabilidad y riesgo
• Eficiencia : evolucionar de pagar por hacer a pagar por resultados
Bases de Modelo (2)
Pluralidad: convivencia de soluciones adaptadas a la cultura, grado de madurez o asunción de riesgo
Modelo asimetrico: apuesta y prioriza aquellos ámbitos cuya repercusión global impacta más en el conjunto de la organización
Proyecto: que aborde las principales claves del problema y que asuma una visión integral
Utilización TICs: su implantación corre paralela al desarrollo de la Historia de Salud electrónica y un proyecto de gestión de patologías
Alternativas organizativas (1)
Hospital A
Hospital A
Hospital A
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
INTEGRACIÓN HORIZONTAL CIRCUNSCRITA
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
Hospital A
1
4
2
3
Integración centrada en el ámbito de un hospital
Alternativas organizativas (2)
HOSPITAL B
HOSPITAL C
Total Parcial
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
INTEGRACIÓN HORIZONTAL EN RED
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n
HOSPITAL A
Integración en red entre hospitales
Alternativas organizativas (3)
ATENCIÓN PRIMARIA
Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3
Global Parcial
CENTRO SOCIO-SANITARIO
Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad n
Servicio n
INTEGRACIÓN VERTICAL
HOSPITAL DE AGUDOS
Integración entre niveles asistenciales
CRITERIOS DE ACREDITACIÓN1. RESPONSABLE DEL PROYECTO: créditos, liderazgo, experiencia…
2. CARACTERIZACIÓN DEL PROYECTO: modelo, integrantes, identificación de problemas actuales, mejoras esperadas…
3. IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ASISTENCIALES: patologías de alto impacto en las que incidir, definición de procesos, mejoras en la práctica y resultados, abordaje de la variabilidad…
4. ANALISIS DE SITUACIÓN DE PARTIDA: • Identificación de la demanda (población, frecuentación, demoras, demanda
insatisfecha, adecuación…)• Características de la oferta: física, RRHH, patología atendida…
5. COMPROMISISOS ASUMIBLES EN GESTIÓN: accesibilidad, expectativas, procesos, coordinación, gestión clínica, calidad….
6. APRENDIZAJE Y CONOCIMIENTO7. EFICIENCIA Y SOSTENIBILIDAD8. ORGANIGRAMA9. CRONOGRAMA
Proceso de Acreditación y Evaluación: ProcedimientoEtapa preliminar
RESPONSABLE DEL PROYECTO
Preparan requisitos “Proyecto Clínico”
AUTOEVALUACIÓN
Cumple requerimientos
Remite SOLICITUD firmada por integrantes
del Proyecto
DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
Reconocimiento por parte del organismo acreditador de cumplimiento de todos los requisitos preceptivos
NO ACCESO AL MODELO
ACCESO A LA ETAPA
PRELIMINAR 1 año
DENEGACIÓN SOLICITUD
Informe detallado con resultado y
recomendaciones, como guía de
mejora
CONFORMIDAD, DESISTEN DE
PROYECTO
CONFORMIDAD, REINICIARAN EL PROCESO
NO CONFORMIDAD
SÍ
NO
Informe detallado al organismo acreditador
¿Cumplen requerimientos el Proyecto y el
Hospital?
SÍ
NO
ORGANISMO ACREDITADOR
DIRECCIÓN GENERAL IB-
SALUT
¿Cumplen requerimientos el Proyecto y el
Hospital?
AUTOEVALUACIÓN
EVALUACIÓN
SÍ
NO
Resolución favorable de la Dirección General de IB-
Salut
RESPONSABLE DEL PROYECTO
Preparan requisitos “Proyecto Clínico”
AUTOEVALUACIÓN
Cumple requerimientos
Remite SOLICITUD firmada por integrantes
del Proyecto
DIRECCIÓN DEL HOSPITAL
Reconocimiento por parte del organismo acreditador de cumplimiento de todos los requisitos preceptivos
NO ACCESO AL MODELO
ACCESO A LA ETAPA
PRELIMINAR 1 año
DENEGACIÓN SOLICITUD
Informe detallado con resultado y
recomendaciones, como guía de
mejora
CONFORMIDAD, DESISTEN DE
PROYECTO
CONFORMIDAD, REINICIARAN EL PROCESO
NO CONFORMIDAD
SÍ
NO
Informe detallado al organismo acreditador
¿Cumplen requerimientos el Proyecto y el
Hospital?
SÍ
NO
ORGANISMO ACREDITADOR
DIRECCIÓN GENERAL IB-
SALUT
¿Cumplen requerimientos el Proyecto y el
Hospital?
AUTOEVALUACIÓN
EVALUACIÓN
SÍ
NO
Resolución favorable de la Dirección General de IB-
Salut
Reacreditación: 4 años
CE
NTR
OIb
-Sal
ut
CRITERIOS DE REPARTO UGC (*)
Cumplimiento Contrato de Gestión de la Unidad: 40 %Cumplimiento de indicadores ligados a la calidad de la atención en
patologías concretas: 40%Cumplimiento de indicadores ligados a la satisfacción del paciente: 20 %
Y %
NIVEL X % Y %
Nivel 1 20 % 80 %
Nivel 2 40 % 60 %
Nivel 3 60 % 40 %
Nivel 4 80 % 20 %
X %
El Director de la UGC recibirá la bolsa de incentivos de los profesionales: un cantidad desde el centro (X%) y otra que deriva de su propio nivel de eficiencia (Y%)
PROPUESTAS DE INCENTIVACIÓN
Oportunidad nuevo Son Dureta
SON ESPASES SEPTIEMBRE 2009
El mapa de áreas de gestión clínicas del HUSD queda de la siguiente manera
SERVICIOS CORPORATIVOS Y DE APOYO
ÁREA CLÍNICA DEL CORAZÓN
ÁREA CLINICA DE NEUROCIENCIAS
ÁREA CLÍNICA DE CIRUGÍA GENERAL
Y APARATO DIGESTIVO
ÁREA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
BIOLÓGICOÁREA CLÍNICA DEL
TORAX
ÁREA CLÍNICA RENAL
ÁREA CLÍNICA DE LA PIEL
ÁREA CLÍNICA DE CUIDADOS DEL
NIÑO
ÁREA CLÍNICA DE APARATO
LOCOMOTORÁREA CLÍNICA DE ONCOCIENCIAS
ÁREA CLÍNICA DE IMAGEN MÉDICA
ÁREA CLÍNICA DE CUIDADOS DE LA
MUJER
ÁREA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA
ÁREA CLÍNICA DE CABEZA Y CUELLO
Médico Quirúrgico Mixto Transversal
ÁREA CLÍNICA DE FARMACIA Y NUTRICIÓN
ÁREA CLÍNICA DE EPIDEMIOLOGÍA E
INFECCIOSAS
Como inicio de dicho proyecto, se ha desarrollado el mapa de las áreas clínicas y su priorización.
• Este modelo de priorización se representa en un gráfico de bolas donde el tamaño de la bola representa el “coste” de cada una de las Área de Gestión Clínica consideradas.
Madurez
El grado de madurez mide el nivel de desarrollo agregado de los Servicios que forman cada Área.
Volumen
La plantilla y nº de Servicios de la nueva área se toma como medida de complejidad de integración.
Dada la importancia del factor económico en la implantación de los Institutos consideramos el coste como tamaño de la bola
El modelo de priorización se ha realizado en base a dos ejes, la madurez y la complejidad por el volumen de cada área
MADUREZ
VOLUMEN
Instituto n Instituto 3
Instituto 1Instituto 2
Alto grado de desarrollo y alta complejidad de
integración
Bajo grado de desarrollo y alta complejidad de
integración
Alto grado de desarrollo y baja complejidad de
integración
Bajo grado de desarrollo y baja complejidad de
integración
GRADO DE MADUREZ
Complejidad
Recursos Humanos
Resolución de Consultas
Eficiencia Hospitalización
Liderazgo
Actividad investigadora
Para la evaluación de la madurez de las Áreas se han estudiado un conjunto de 7 variables relacionadas con los
servicios que los conforman
Atracción de Áreas
MADUREZ
VOLUMEN
MADUREZ
VOLUMEN
Cada una de estas variables tiene asignado un peso relativo para evaluar la madurez:
Complejidad 0,9Eficiencia 0,5Atracción Áreas 0,7Resolución CEX 0,5Investigación 0,5Liderazgo 1RRHH 0,4
Variable Concepto Criterio de agregación
Criterio de asignación de puntuación Factor de Corrección
Complejidad Peso medio de la actividadrealizada en cada servicio
Ponderado poraltas
Mayor Complejidad ObservadaÁrea/ Complejidad Área.
norma =10,9
Eficiencia Estancia media observadaen cada servicio
Ponderado poraltas de
hospitalización
Menor Estancia media Observada Inst./ Estancia
Media Inst.norma =10,5
Atracción de otras áreas de la
Comunidad
Altas de hospitalizaciónprocedentes
de otras áreas distintas a la referenciada del HU Son
Dureta
Mayor atracción =100 0,7
Investigación Factor de impacto medio Ponderado pornº artículos
Mayor factor de impactoobservado Inst/factor de
impacto medio del Inst. =10,5
Índice c. sucesivas/c. primeras
Capacidad de resolución en CCEE
Menor índice c.sucesivas/c primeras / Índice c.sucesivas/c
primeras norma =10,5
RRHH Edad mediaPonderado por
el nº de profesionales
Menor edad media =1 0,4
VARIABLES UTILITZADES PER LA SELECCIÓD’ÀREES
La matriz de priorización de las posibles Áreas de Gestión Clínica Integral del Hospital Universitario Son Dureta quedaría
• El tamaño de la bola representa el coste de los servicios implicados en cada Instituto.
MADUREZ
VOLUMEN
MADUREZ
VOLUMEN
La puesta en marcha de estas cuatro áreas de gestión supone abordar la vertebración clínica de aproximadamente el 25%
del presupuesto y el 30% de la decisión clínica
Comité de Seguimiento
Responsable de Calidad y Seguridad
Responsable de Investigación y Docencia
Función asistencial de enfermería
Función asistencial médica
Función de calidad y conocimiento
Grupo trabajo de Investigación y Docencia
Grupo trabajo de Calidad y seguridadEnfermeras, Auxiliares y
celadores asistenciales
Comité de Operaciones
Médicos adjuntos
Personal administrativo
Coordinadores de cuidados
Responsables de Unidades Asistenciales y Secciones
Jefes de Servicio
Responsables y Comisiones
Directores de proceso
Proceso Hospitalización
Proceso Quirúrgico
Función de operaciones y gestión
Proceso Hospital de día
Proceso Urgencias
Proceso Ambulatorio
Proceso CMA
Función Asistencial Clínica y de Cuidados
Director del Área Clínica
Responsable de Control de Gestión
Supervisor del área de cuidados
Los grandes procesos asistenciales se articularán a través un nuevo modelo para todo el hospital relacionado directamente con las Áreas de Gestión Clínica y los Servicios
Director de proceso
Proceso urgencias
Director de proceso Proceso Hospitalización
Director de proceso Proceso quirúrgico
Director de proceso Proceso CMA
Director de proceso Proceso Hospital de día
Director de proceso
Proceso ambulatorio (Cex y gabinetes
Coordinador urgencias adultos
Coordinador urgencias pediátricas
Anestesia
El modelo de procesos supone una gestión transversal del hospital
Sus objetivos son:
Homogeneizar y asegurar la calidad
Aumentar la eficiencia
Disminuir las barreras entre estructuras y personas
Garantizar la información
El modelo de procesos supone una gestión transversal del hospital
Sus objetivos son:
Homogeneizar y asegurar la calidad
Aumentar la eficiencia
Disminuir las barreras entre estructuras y personas
Garantizar la información
DIRECTOR GENERAL
DIR. ENFERMERIA
Coordinador infraestructuras del Nuevo Hospital
Adjunto Dir. General
DIRECTOR ASISTENCIAL
GERENTE OPERATIVO
Áreas de Gestión Clínica
Directores de Procesos
DIR. MEDICA
La relación con el organigrama de Dirección se resume en la siguiente imagen