ÁLVARO FIERRO NÚÑEZ

ABDOMEN AGUDO

DEFINICIÓN

Es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso de menos de una semana de duración, que sugiere una enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo y que usualmente debe resolverse mediante una intervención quirúrgica de urgencia.

DOLOR ABDOMINALDolor Visceral:

• Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.

• Es un dolor de carácter sordo, intensidad variable y mal localizado.

• Se puede acompañar de sintomatología vagal.

• Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una apendicitis aguda.

DOLOR ABDOMINALDolor somático:

• Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.

• Es un dolor agudo, intenso y bien localizado.

• Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

DOLOR ABDOMINALDolor referido:

• Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación.

• Se produce porque esta zona de estimulación comparte el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

• Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis aguda o absceso subfrénico.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINALIntraabdominal:

• Apendicitis.

• Colecistitis.

• Úlcera péptica.

• Peritonitis.

• Diverticulitis.

• Pancreatitis.

• Perforación de víscera hueca.

• Rotura esplénica.

• Rotura de embarazo ectópico.

• Aneurisma aórtico.

• Infarto intestinal.

• Obstrucción ureteral.

• Fiebre mediterránea familiar.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINALExtraabdominal:

• Torácicas: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura esofágica.

• Neurógenas: dolor radicular, tabes dorsal, epilepsia abdominal.

• Metabólicas: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.

• Otras causas: colagenosis, púrpura de Schönlein-Henoch, anemia hemolítica, intoxicaciones, hematoma de la vaina de los rectos.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

1. CSD:

• Colecistitis aguda.

• Úlcera duodenal perforada.

• Pancreatitis aguda.

• Hepatitis aguda.

• Neumonía con reacción pleural.

• Pielonefritis aguda.

• Angina de pecho.

• Absceso hepático.

2. CSI:

• Ruptura esplénica.

• Úlcera gástrica perforada.

• Pancreatitis aguda.

• Rotura de aneurisma aórtico.

• Colon perforado.

• Neumonía con reacción pleural.

• Pielonefritis aguda.

• IAM.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

3. PERIUMBILICAL:

• Obstrucción intestinal.

• Apendicitis.

• Pancreatitis aguda.

• Trombosis mesentérica.

• Hernia estrangulada.

• Aneurisma aórtico complicado.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

4. CID:

• Apendicitis.

• Salpingitis aguda.

• Embarazo ectópico roto.

• Quiste ovárico torcido.

• Adenitis mesentérica

• Hernia inguinal estrangulada.

• Diverticulitis de Meckel.

• Diverticulitis cecal.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

5. CII:

• Diverticulitis sigmoidea.

• Salpingitis aguda.

• Embarazo ectópico roto.

• Quiste ovárico torcido.

• Hernia inguinal estrangulada.

• Colon descendente perforado.

• Ileítis.

• Cálculo ureteral.

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

1. INFLAMATORIO:

En general son ptes menores de 30 años:

• Apendicitis.

• Peritonitis.

• Abscesos intraabdominales.

• Pancreatitis.

• Diverticulitis.

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

2. OBSTRUCTIVO:

En general son ptes mayores de 30 años (antecedente de cirugía previa):

• Bridas.

• Hernias.

• Eventraciones.

• Vólvulos.

• Masas.

• Intususcepción.

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

3. PERFORATIVO:

En general son ptes mayores de 60 años (siempre son quirúrgicos):

• Úlcera perforada.

• Colecistitis perforada.

• Neoplasias perforadas.

• Apendicitis perforada.

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

4. VASCULAR:

Son patologías vasculares que producen hemorragia o isquemia:

• Embarazo ectópico roto.

• Accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos.

• Aneurisma de aorta abdominal roto.

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

5. TRAUMÁTICO:

Pacientes con trauma abdominal previo:

• Hematomas de la pared abdominal.

• Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas.

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN AGUDO

6. DOLOR ABDOMINAL NO ESPECÍFICO:

Son ptes con patología dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en los cuales se descartaron las causas más comunes de abdomen agudo.

Descartar trastornos depresivos y psico - sociales.

ABDOMEN AGUDO: DIAGNÓSTICO

• Anamnesis.

• Examen físico.

• Exámenes complementarios de laboratorio y estudios radiológicos.

ANAMNESISCaracterísticas del dolor:

• Urente: enfermedad ulcerosa y peritonitis química.

• Cólico: si es intermitente pensar en distención u obstrucción de víscera hueca; si es continuo, en inflamación o isquemia de víscera hueca.

• Sordo y penetrante: pensar en patología inflamatoria.

• Desgarrador: perforación visceral.

ANAMNESISEvolución del dolor:

• Menos de 6 horas: patologías quirúrgicas severas.

• 6 – 48 horas: patologías quirúrgicas comunes (apendicitis, colecistitis).

• Más de 48 horas: patologías médicas.

Intensidad del dolor:

• Severa: obstrucción, perforación, isquemia.

• Leve a moderada: inflamatorias.

ANAMNESIS

Localización inicial del dolor:

• Si es localizado, pensar en estructuras que se encuentren en el sitio doloroso.

• Si no es localizado, pensar en compromiso peritoneal.

Migración del dolor:

• Descartar patología inflamatoria en el sitio de migración.

ANAMNESISForma de iniciación del dolor:

• Súbita: pensar en obstrucción, isquemia y/o perforación.

• Lenta: causas inflamatorias.

Relaciones del dolor:

• Con comidas: patología gastroduodenal, o vesicular y/o pancreática.

• Movimientos respiratorios: patología torácica o diafragmática.

• Con la micción

• Con movimientos de la extremidad inferior: abscesos del psoas, apendicitis retrocecal.

ANAMNESISSíntomas asociados:

• Anorexia.

• Fiebre.

• Vómito (obstrucción).

• Diarrea (obstrucción, inflamación).

• Incontinencia rectal (megacolon tóxico).

• Estreñimiento (obstrucción, impactación fecal).

• Síntomas respiratorios.

• Síntomas urogenitales.

ANAMNESISAntecedentes:

• Hábitos tóxicos.

• Cirugías abdominales previas.

• Patología abdominal previa.

• Antecedentes ginecológicos y/o urológicos.

• Diabetes mellitus

• Cardiopatía isquémica.

• Antecedentes familiares: cuadros metabólicos o genéticos como porfiria, fiebre mediterránea familiar, cáncer de colon, etc.

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

1. Inspección: valorar movimientos, la presencia de hernias, eventraciones, cicatrices, distención, rigidez muscular, equimosis.

2. Auscultación: valorar el aumento (obstrucción intestinal), disminución o ausencia de ruidos intestinales (íleo paralítico). Buscar soplos abdominales que indiquen aneurisma o estenosis arteriales.

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

3. Palpación: iniciar una palpación superficial (hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y organomegalias), buscando sitios de máximo dolor y signos característicos:

• Contractura abdominal.

• Signo de Blumberg.

• Signo de Murphy.

• Signo de Rovsing.

• Signo del psoas y signo del obturador.

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN

4. Percusión: la matidez es indicativa de ascitis, mientras que el timpanismo se encuentra en obstrucción y perforación.

5. Tacto rectal y tacto vaginal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Cuadro hemático.

• Parcial de orina.

• Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina.

• Amilasas séricas y/o enzimas hepáticas.

• ECG, CK y CK-MB.

• Gasometría arterial.

• Prueba de embarazo.

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

• Radiografía de tórax vertical: evalúa neumoperitoneo y procesos pulmonares.

• Radiografía de abdomen: en decúbito supino, bipedestación y decúbitos laterales. Se realizan en sospecha de obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, colecistopatías, cólico renal, traumatismos abdominales.

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

• Ecografía abdominal: colecciones líquidas intraperitoneales, abscesos, patologías biliar, pancreática y nefrourológicas.

• TAC: colecciones, abscesos, tumores, estudio del retroperitoneo, dudas diagnósticas con otros medios (ecografía).

OTROS EXÁMENES

• Paracentesis (en ascitis).

• Lavado peritoneal (en traumatismos).

• Laparotomía exploratoria.

• Estudios con contraste (sospecha de obstrucción).

MANEJO

GRUPOS ESPECIALES:

a. Factores etiológicos diferentes.

b. Manifestaciones clínicas atípicas.

c. Mayor incidencia de complicaciones.

d. Mayores índices de mortalidad.

MANEJOGRUPOS ESPECIALES:

• Ptes de edad (>60 años).

• Ptes obesos.

• Ptes embarazadas.

• Ptes inmunosuprimidos (esteroides, SIDA).

• Ptes con enfermedades sistémicas previas (IRC, cirrosis, diabetes, neoplasias previas, coagulopatías y con compromisos medulares).

• Ptes intoxicados.

• Ptes con sepsis o insuficiencia múltiple de órganos.

MANEJO

1. Estado 0:

Pte previamente sano con dolor abdominal agudo cuyo dx clínico corresponde a una patología leve de manejo médico (infección urinaria).

• No requieren hospitalización.

• No requieren observación.

• No requieren evaluación por especialista.

MANEJO1. Estado I:

Pte con dolor abdominal agudo con hallazgos clínicos que sugieren un proceso intraabdominal, pero el dx. no esta claro (no son «especiales»).

• Requieren hospitalización.

• Suspender vía oral.

• Examen clínico repetido.

• Cuadro hemático.

• Parcial de orina.

• No dar analgésicos ni antibióticos.

MANEJO

1. Estado II:

A. Ptes con hallazgos clínicos muy sugestivos de patología intraabdominal que requiere manejo quirúrgico o médico para resolver su problema.

B. Pacientes de grupos «especiales».

C. Ptes con dolor abdominal agudo que requieren otros estudios diagnósticos.

MANEJO

1. Estado II:

Manejo:

• Hospitalización.

• Suspender vía oral.

• Monitoreo hemodinámico cardiovascular (FC y TA).

• Monitoreo urinario.

• Evaluación y manejo por cirujano.

• Ayudas paraclínicas determinadas por el cirujano.

MANEJO

1. Estado III:

A. Ptes con dolor abdominal agudo en quienes no hay duda del dx y necesitan hospitalización urgente para manejo quirúrgico (apendicitis).

B. Ptes con dolor abdominal agudo en quienes no hay duda del dx y necesitan hospitalización urgente para manejo médico (pancreatitis).

MANEJO1. Estado III:

Manejo:

• Hospitalizar

• Manejo por el cirujano de acuerdo a dx etiológico.

• Si se requiere analgésicos (preoperatorio), aplicar analgésicos opioides solo en casos de dolor severo e intolerable en ptes no alérgicos y sin compromiso hemodinámicos.

• Antibióticos solo cuando el dx esté definido e indicados por el cirujano.