Date post: | 06-Mar-2018 |
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ABORDAJE DE
LA ELEVACIÓN
DE LAS ENZIMAS
HEPÁTICAS ERNESTO R.DÍAZ, M.D.
F.A.A.F.P
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Anormalidades de las pruebas de
“Funcionamiento” hepático es el hallazgo
mas común durante el examen físico anual en
adultos asintomáticos 8.9%
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Enzimas Hepáticas Elevadas
Cual es el significado?
Cual es el abordaje?
Es esto Urgente?
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
PFH Pruebas de “funcionamiento” hepático, No miden
función.
AST
ALT
ALK Ph.
BLR
GGT
*ALB
*PT,PTT
*EVALUACION indirecta de la función
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Significado….
Daño Hepatocelular ( ↑ALT, ↑ AST)
Colestasis (↑ALK P, ± ↑BLR, ↑GGT)
Mixto (↑ALT/ASL,+ALK P)
*BLR(puede elevarse en todas las
Categorías)
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
SERVERIDAD ↑ PFH
2-4x
5-10x Veces Sobre valores normales
˃10x
Velocidad de Cambio
Hrs a dias
Semanas
Meses
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
EVALUACION 1.SEVERIDAD/DURACION
2.HISTORIA EXPO→H2O, Sangre, toxinas, alcohol
VIAJE
Hx Familiar
Medicamentos
Ocupación
3. Estigma de Enfermedad Hepática
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Cual es la pendiente de daño
hepático?
PFH
Tiempo
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Valores Normales
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
PENDIENTE TIPO 1
Horizontal NO estigma de enf. Hepática
Abordaje, observación, extensiva Hx,
laboratorio enfocado.
Pendiente tipo 2 y 3
Abordaje agresivo
Consultar temprana gastro.
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Pendiente Tipo I
“Enfermedades comunes son comunes”
Hígado graso.
Medicamentos
Alcohol
Virus( Hep. B y C)
Hemocromatosis
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Hígado Graso
BMI˃30; nivel epidémico en USA
70% de los obesos Dx con hígado graso
20-30% de la población adulta de los USA
Dx con hígado graso
N.A.S.H.
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
MEDICAMENTOS ↑PFH 2-3x (Hepatocelular)
INH, sulfas, Dilantin, Ketoconazol
↑PFH 2-3x +ALKP <2x (colestatico)
Estrógenos, Esteroides anabólicos, Tamoxifen, Azatriopina
↑PFH 2-3x+ALKP ˃2x(Mixto) Macrolidos, TCA, Augmentin, Captopril, Enalapril , NSAID
OTC: No Regulación 1:5 adultos toman suplementos Cascara sagrada, chaparral, Kava, Germander
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
HEMOCROMATOSIS
Genético 10% Caucásicos( heterocigotos
en USA, Europa occidental)
Homocigotos 1:200
% saturación de hierro> 45% necesita
ferritina
>400 Hombres, >300 Mujeres sugieren Dx
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Pendiente II y III
1. Buscar causa NO hepática (Musculo,
tiroides, enfermedad celiaca,
enfermedad suprarrenal
2. Causas poco frecuentes (ZEBRAS)
Hepatitis Autoinmune
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de alfa 1-antripsina
Ductopenia biliar del adulto
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
HEPATITIS AUTOIMMUNE
Mujeres : Hombre 8:1
↑Aminotranferasas
SPEP (80% con ↑ Gammaglobulinas)
ANA,ASMA,LKMA
PFH> 5-10x
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Enfermedad de Wilson
Desorden genético de la excreción biliar
del cobre
5-25 años (joven)
↓ Cerulopasmina
Anillos de Kayser-Fleischer
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Deficiencia de Alfa 1-
antitripsina.
Poco común
Obtener fenotipo para alfa 1-antitripsina
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Ductopenia biliar del Adulto
Poco común, genético
Dx biopsia
Normal (1.5-2 ductos biliares/triada portal)
Adultos con ductopenia <1.2
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
OBERVACION vs BIOPSIA
ESTRATEJIA MAS COSTOEFECTIVA:
OBSERVACION en
Asintomático, con marcadores negativos
virales, metabólicos o autoinmunes
PFH elevados < 2x
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
HYPERBILIRRUBINEMIA
A) Sobreproducción→ Hemolisis(BLR no
conjugada)
B) Daño en la toma, conjugación o
excreción
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Hiperbilirubinemia
Hemolisis:
↑ Reticulocitos, ↓ haptoglobulinas
↑ LDH
No Hemolisis (Daño en la toma o conjugación)
Drogas: Rimfampicina, probenecid
Gilbert: 5% de la población adulta en USA (↑ BLR con ayuno)
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Hiperbilirrubinemia
“Adultos sanos con elevación de BLR no
conjugada en ausencia de hemolisis” Dx
Gilbert
No requiere mas investigación
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
Elevación de Fosfatasa
ALKALINA (ALK P) Origen: Hígado, hueso Otros: Placenta, intestino
Origen: ↑ALK P + ↑GGT→Biliar
↑ ALK P + GGT normal → OSEA. ↑ ALK P (Origen Hepático)
Tumor Ductopenia biliar del adulto Drogas :dilantin, esteroides andrógenos
Abordaje Sonograma o tomografia, labs (ANA, ANCA), bx, ERCP/MRCP
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
GAMA GLUTAMIL
TRANSPEPTIDASA (GGT)
Hepatocito y Epitelio Biliar
Alta sensitividad, pero bajo especificidad
Útil para confirmar el origen de ALK P o para soportar la sospecha de ETOH en pacientes con elevación leve de ALT
“Elevación de GGT sin otras Anormalidades de PFH, No debe desencadenar una
evaluación profunda”
XV Congreso de Medicina Familiar 2013
conclusiones
“PFH anormales no siempre indican
enfermedad hepática; del mismo modo
PFH normales no indican que el hígado esta
sano.”
Solo Albumina, los tiempos de coagulación
y la bilirrubina proveen información útil para
evaluar la función del hígado
XV Congreso de Medicina Familiar 2013