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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A
RESPIRACIÓN BUCAL Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para
Graduados de La Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Otorrinolaringología
Autor: MC. Gabriel Gutiérrez Tutor: Dra. Xiomara Villalobos C. I. 4.994.291 C. l: 15.443.057 Doctora en Ciencias Médicas Profesor Asociado de LUZ
MARACAIBO, FEBRERO DE 2012
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ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN
BUCAL
5
DEDICATORIA
A Dios, por darme la oportunidad de hacer mis sueños realidad
A mis padres, quienes me dieron los consejos, y me enseñaron los valores necesarios
para triunfar en la vida.
A mis Hermanos, Abuelos, Tíos, y Primos, por ser una gran familia que siempre me
brindará su apoyo
6
AGRADECIMIENTO
A Dios: por estar siempre conmigo y poner en mí camino a personas de buena fe que
han sido instrumento de su voluntad
A mis maestros, especialmente al Dr. Osvaldo Villalobos, Dra. Xiomara Villalobos, Dra.
Maribel Alvarado, y demás adjuntos del Servicio de ORL del Hospital Universitario de
Maracaibo, quienes me transmitieron conocimientos científicos, conocimientos de la
vida y forjaron el carácter necesario para poder desempeñarme profesionalmente,
espero no decepcionarlos.
A los pacientes ya que sin ellos la medicina no tiene razón de ser, además nos
permiten crecer como seres humanos y nos posibilitan desarrollar conocimientos y de
esa manera ponerlos a disposición de otros seres humanos.
A mis compañeros y a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron
para concretar en realidad unos de mis sueños, a todos y a cada uno muchas gracias.
7
ÍNDICE GENERAL
p.p.
Índice General…………………………………………………………………………7
Índice de Tablas…………………………………………………………………….....8
Resumen………………………………………………………………………………9
Abstract……………………………………………………………………………….10
Introducción………………………………………………………………………….11
Material y Métodos…………………………………………………………………..14
Resultados…………………………………………………………………………...15
Discusión……………………………………………………………………………. 24
Conclusiones………………………………………………………………………...27
Recomendaciones…………………………………………………………………..28
Bibliografía Citada…………………………………………………………………...29
8
INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS pp.
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
TABLA 1. SEGÚN LA EDAD……………....................................................................16
GRÁFICO 1. SEGÚN LA EDAD…………………………………………………..……...17
TABLA 2. SEGÚN EL SEXO……………...................................................................18
GRÁFICO 2. SEGÚN EL SEXO………………………………………………………...19
TABLA 3. SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA…………….............................................20
GRÁFICO 1. SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA…………….........................................21
TABLA 4. SEGÚN LAS ALTERACIONES……………………………………………..22
GRÁFICO 4. SEGÚN LAS ALTERACIONES……………………….………………….23
9
Gutiérrez Gabriel. “ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL”. Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Otorrinolaringología. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo. República Bolivariana de Venezuela, 2012. 30p.
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue determinar las alteraciones orofaringeas asociadas a respiración bucal. Se trató de una investigación descriptiva, retrospectiva, conformada por una muestra de 200 historias de niños entre 3 y 12 años de edad, atendidos en el Servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el lapso comprendido desde Enero 2006 a Diciembre 2010. Se analizaron las siguientes variables; edad, sexo, síntomas y tipo de alteraciones orofaringeas Se observó que la mayoría; 134 (67,0%) de los niños tenían entre 3 y 6 años de edad, con un pico de 37,5%, en el grupo entre 3 y 4. Según el sexo 100 (50,0%) fueron masculino y 100 (50,0%) femeninos. Los signos y síntomas predominantes fueron; apneas obstructivas del sueño 51 (25,5%) trastornos en el desarrollo del macizo facial 42 (21,0%), tos seca 20 (10,0%), mala oclusión dental 17 (8,5%) tos nocturna 16 (8,0%), trastornos de la audición 15 (7,5%). Las alteraciones más frecuentes fueron; Adenoides hipertróficas 183 (91,5%), alergias crônicas 170 (95,5%), amígdalas hipertróficas 160 (80,0%). Se concluye que diversas alteraciones orofaringeas se encuentran asociadas a la respiración bucal, siendo más frecuentes la adenoides hipertróficas, alergias crônicas y amígdalas hipertróficas
Palabras Clave: Respiración bucal, alteraciones orofaringeas Correo Electrónico: [email protected]
10
Gutierrez Gabriel. “OROPHARYNGEAL ABNORMALITIES ASSOCIATED WITH MOUTH BREATHING “Special Degree work to opt the Title of Specialist in Otorrinolaryngological. Universidad del Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Maracaibo - Venezuela, 2012. 30p..
ABSTRACT The aim of this study was to determine alterations associated oropharyngeal mouth breathing. This was a descriptive, retrospective, consisting of a sample of 200 stories of children between 3 and 12 years old, served in the Department of Otolaryngology, University Hospital of Maracaibo, during the period from January 2006 to December 2010. We analyzed the following variables: age, sex, symptoms and type of oropharyngeal abnormalities was noted that most, 134 (67.0%) children were between 3 and 6 years old, with a peak of 37.5%, in the group between 3 and 4. According to sex 100 (50.0%) were male and 100 (50.0%) female. The predominant symptoms were: obstructive sleep apnea 51 (25,5%) disorders in craniofacial development 42 (21,0%) dry cough, 20 (10,0%), dental malocclusion 17 (8,5%) nocturnal cough 16 (8,0%) hearing impairment 15 (7,5%). The most frequent were: hypertrophic adenoids 183 (91.5%), chronic allergies, 170 (95.5%), hypertrophic tonsils, 160 (80.0%). It is concluded that various alterations are associated with oropharyngeal mouth breathing are more common hypertrophic adenoids, tonsils and hypertrophic chronic allergies Key word: mouth breathing, abnormalities oropharyngeal E-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
El síndrome del respirador oral se produce cuando el paciente sustituye el patrón
correcto de la respiración debido a obstrucción nasal. Según datos revisados en la
bibliografía, es raro tener respiración oral exclusiva; comúnmente los pacientes
muestran un patrón de respiración mixta, es decir, parcialmente nasal y oral 1.
Hay pocos artículos acerca de la prevalencia de respiración oral en la bibliografía
y éstos reportan porcentajes que varían de 5 a 75%1, 2,3. En un estudio Mexicano, en
niños de 3 a 14 años, la respiración oral se encontró en 24.7% de esta población, el
grupo más afectado es el que tiene entre 6 y 11 años de edad3. Un estudio chileno en
población del área sur oriente de Santiago determinó una prevalencia de 15% de
respiración bucal en niños entre 3 y 6 años 4. En nuestro País Venezuela no existen
registros sobre la respiración oral.
En este tipo la respiración, la lengua asume la posición ascendente, causando un
desequilibrio de la musculatura, con el cual desaparece el apoyo interno de los dientes
posterosuperiores y permite que la musculatura bucal descanse sin oposición en la
parte externa; por tanto, se crea una contracción del arco superior y del paladar. Para
permitir el paso de aire por la boca, es necesario que el paciente mantenga de manera
permanente un “pasillo bucal” libre, la mandíbula gira hacia abajo y la lengua se
mantiene en posición baja, dejando de modelar el paladar. El aire que penetra por la
boca empuja el paladar hacia arriba y como no hay fuerza contraria de la columna de
aire nasal, éste permanece alto5-7.
La estructura nasal comprende varias válvulas que regulan el flujo de aire
directo; entre ellas caben señalar los tejidos eréctil, es de los cornetes (válvulas
turbínales), el tabique nasal (válvula septal) y la válvula nasal propiamente dicha, Para
la válvula nasal hay muchos sinónimos como el de internum, el segmento limitante de la
corriente, la válvula liminar, el limen vestibulum, el área 2 de cottle y el área valvular 8,9.
12
Esta área se refiere a la porción más estrecha de la vía aérea nasal que
corresponde al ángulo entre el cartílago lateral superior y el tabique nasal.
Normalmente, este ángulo fluctúa entre 10º y 15º, y toda la válvula nasal tiene sólo 55
mm2. La válvula nasal es considerada como el regulador más importante de la corriente
aérea centrípeta y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de
aire en la nariz. La válvula nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire en
las narices leptorrinas (raza blanca). En las narices platirrinas (anchas) el ángulo es
menos agudo y la resistencia ocasionada por esta válvula es menor. Los trastornos de
la válvula nasal pueden producir obstrucción nasal, por lo que debe tomarse en cuenta
en todo procedimiento de cirugía funcional y estética de la nariz10,11.
Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre el flujo de aire mediante
su vasoconstricción y vasodilatación. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular
aumentando o disminuyendo la turbulencia. En la nariz platirrina, los cornetes son los
reguladores principales del flujo 12,13. Al obstruirse esta vía aérea superior se produce
una respiración bucal, las causas más frecuentes debido a: Hipertrofia adenoidea,
Rinitis alérgica, desviación del tabique nasal, mala oclusión dentaria, enfermedades
neuromusculares o retraso psicomotor 14,15,16.
Se observa que su incidencia es alta en la población infantil, es global, en
todos los estratos socio-económicos, y se infiere que algunos factores influyen en
patologías especificas como el ambiental en casos de rinitis alérgica y la hipertrofia
adenoidea en niños menores de 12 años, produciendo repercusiones locales como;
facies adenoidea, respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, gastrointestinales,
hematológicas, del sistema inmune y del sistema musculoesquelético 17,18,19,20,21,22,23.
También se han reportado alteraciones en el patrón del sueño, irritabilidad, dificultad
para la concentración, así como disminución en el aprovechamiento escolar24, siendo
necesario conocer las causas involucradas en este tipo de respiración para aplicar el
tratamiento temprano de los factores responsables de la respiración bucal.
De tal manera que el niño respirador bucal constituye una entidad clínica que
posee varias aristas, que produce alteraciones fisiológicas que pueden afectar
progresivamente su desarrollo físico y psíquico, que atentan con su calidad de vida. Las
principales molestias de estos pacientes son: sensación de falta de aire, cansancio
13
durante las actividades físicas, dolor de cuello o espalda, alteraciones del gusto y el
olfato, halitosis, boca seca, somnolencia diurna, así como salivación abundante al estar
hablando25,26.
Al clasificar los síntomas y las alteraciones más comunes de estos pacientes,
contribuye a establecer el diagnóstico y aplicar la conducta terapéutica. El sólo hacer
una lista de las características del respirador oral no nos va a llevar a la comprensión de
esta problemática. También se requiere de suficientes investigaciones para
interrelacionar los datos encontrados, facilitando procedimientos terapéuticos más
adecuados oportunamente, con la finalidad de evitar las complicaciones, que además
de generar altos costos, algunas veces ocasionan lesiones irreversibles que limitan la
calidad de estos pacientes, que apenas comienzan a integrarse a la sociedad.
Por lo antes expuesto se realizó el presente estudio con el objetivo de
determinar las alteraciones orofaringeas asociadas a respiración bucal en una muestra
de niños entre 3 y 12 años de edad.
14
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, conformado por una población
de de 200 historia clínicas de niños con diagnóstico clínico de respiración bucal,
evaluados y tratados en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de
Maracaibo del Estado Zulia, durante los meses de Enero 2008 a Diciembre del 2010.
Se incluyeron pacientes masculinos o femeninos, entre 3 y 12 años edad, con
diagnóstico clínico de respiración bucal.
Se excluyeron las historias de los pacientes a quienes no se les confirmó el
diagnóstico.
Una vez seleccionadas las historias clínicas de los pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión y exclusión y se les realizó una revisión exhaustiva de los
datos recogidos durante la anamnesis, exploración clínica, estudios de laboratorio y de
imágenes practicada,
Para la recolección de la información se diseñó un instrumento, el cual fue
validado por 2 expertos de contenido y uno metodológico y, quedó estructurado de la
siguiente manera: edad, sexo, número de historia, síntomas y tipo de alteraciones
orofaringeas.
Los datos fueron analizados a través de medidas de tendencia central, mediante
el uso de cifras absolutas y porcentajes, presentados en tablas y gráficos, utilizando el
programa estadístico computarizado Epi-info.
15
RESULTADOS
Se determinaron las alteraciones orofaringeas asociadas a respiración bucal en
una muestra de 200 niños entre 3 y 12 años de edad con la referida sintomatología,
evaluados en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Maracaibo,
en el período comprendido entre Enero 2008 a Diciembre 2010. Se observó que la
mayoría; 134 (67,0%) de los niños tenían entre 3 y 6 años de edad, con un pico de
37,5%, en el grupo entre 3 y 4, se demostró un descenso inversamente proporcional
con la edad. Tabla y Gráfico 1.
Según el sexo 100 (50,0%) fueron masculino y 100 (50,0%) femeninos. Tabla y
Gráfico 2.
Los signos y síntomas de los pacientes por orden frecuencia fueron; apneas
obstructivas del sueño 51 (25,5%), trastornos en el desarrollo del macizo facial 42
(21,0%), tos seca 20 (10,0%), mala oclusión dental 17 (8,5%), tos nocturna 16 (8,0%),
trastornos de la audición 15 (7,5%), retraso escolar 12 (6,0%) , rinosinusitis 10 (5,0%)
otitis 09 (4,5%), falta de atención 08 (4,0%). Tabla y Gráfico 3.
Las alteraciones más frecuentes fueron; Adenoides hipertróficas 183 (91,5%),
alergias crônicas 170 (95,5%), amígdalas hipertróficas 160 (80,0%), tabique nasal
desviado 25 (12,5%), pólipos nasales 3 (1,5%), atresia de coanas 1(0,5%).Tabla y
Gráfico 4.
16
TABLA 1
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN EDAD
F.I: INSTRUMENTO DISEÑADO POR EL INVESTIGADOR
Edad
Población Nº %
3ª -4ª 5ª-6ª 7ª-8ª 9ª-10ª 11-12ª
75 37,5 59 29,5 33 16,5 25 12,5 8 4,0
Total 200 100,0
17
GRÁFICO 1
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
18
TABLA 2
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN EL SEXO
F.I: INSTRUMENTO DISEÑADO POR EL INVESTIGADOR
Sexo
Población Nº %
Masculino Femenino
100 50,0 100 50,0
Total 200 100,0
19
GRÁFICO 2
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN EL SEXO
20
TABLA 3
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA
Porcentajes sobre un total de 200 pacientes 100%
F.I: INSTRUMENTO DISEÑADO POR EL INVESTIGADOR
Sintomatología
Población Nº %
Apneas obstructivas del sueño. Trastornos en el desarrollo del macizo facial Tos seca Mala oclusión dental Tos nocturna Trastornos de la audición Retraso escolar Rinosinusitis. Otitis. Falta de atención
51 25,5 42 21,0 20 10,0 17 8,5 16 8,0 15 7,5 12 6,0 10 5,0 09 4,5 08 4,0
21
GRÁFICO 3
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN LA SINTOMATOLOGÍA
22
TABLA 4
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN TIPOS DE ALTERACIONES
Porcentajes sobre un total de 200 pacientes F.I: INSTRUMENTO DISEÑADO POR EL INVESTIGADOR
Alteraciones
Población Nº %
Adenoides hipertróficas Alergias crónicas Amígdalas hipertróficas Tabique nasal desviado Pólipos nasales Atresia de coanas
183 91,5 170 85,5 160 80,0 25 12,5 3 1,5 1 0,5
23
GRÁFICO 4
ALTERACIONES OROFARINGEAS ASOCIADAS A RESPIRACIÓN BUCAL
SEGÚN TIPOS DE ALTERACIONES
24
DISCUSIÓN
La respiración bucal ha sido tema subestimado, a pesar de su relevancia,
fundamentalmente en la etapa pediátrica, su tratamiento integral demanda una atención
multidisciplinaria bien determinada, pero por múltiples razones en nuestro país todavía
no ha sido accesible para un gran porcentaje de la población con este tipo de problema,
debido en muchos casos a los escasos recursos económicos que la mayoría de los
pacientes presentan.
Al analizar los resultados de la presente investigación, se observó que más de la
sexta parte de los niños estudiados tenían entre 3 y 6 años de edad. Tal resultado
difieres de otros autores que afirman que el síndrome del respirador bucal es más
evidente en la etapa escolar e incluso, la mayoría de los estudios publicados al respeto,
seleccionan a los pacientes a partir de los 6 años. Un estudio chileno en población del
área sur oriente de Santiago determinó una prevalencia de 15% de respiración bucal
por mal hábito en niños entre 3 y 6 años 21.
No se observó diferencias en cuanto el sexo, pero algunos estudios han
reportado ligero predominio en niños20,21, 22.
La apnea obstructiva del sueño y trastornos en el desarrollo del macizo facial, fue
la sintomatología más comúnmente asociada al paciente con respiración bucal. Al
respecto, hay que enfatizar que paciente respirador bucal, se acompaña de un
conjunto de signos y síntomas ante la alteración patológica de la función
nasorrespiratoria 14, 16,19. La respiración bucal no constituye en sí mismo una
enfermedad, sino que se puede deber a un conjunto de alteraciones que son las que
provocan la disfunción respiratoria. La sintomatología que refieren los pacientes que
son o que fueron respiradores bucales, no siempre está directamente ligada a los
problemas respiratorios iniciales, sino que pueden ser consecuencias de las
alteraciones que origina la respiración bucal21.
Tal situación se muestra en el estudio y coincide con otros autores, ya que el
concepto de apnea obstructiva del sueño, está dado por períodos o episodios de apnea
o hipoapnea secundarias a una obstrucción parcial o completa de las vías aéreas
25
superiores (VAS) o cese del esfuerzo respiratorio durante el sueño que se acompaña de
secuelas físicas o mentales en los portadores de dicha entidad12,15. De tal manera que
tomando en cuenta la sintomatología predominante en el estudio, categóricamente se
afirma que estos niños tenían una alteración obstructiva de la orofaringea y como
consecuencia originó la respiración bucal, la apnea obstructiva del sueño y los
trastornos en desarrollo del macizo facial.
Lo cual se justifica por que a medida que se produce el crecimiento en el
esqueleto en el respirador bucal hay una atrofia del maxilar superior con deformidades y
asimetría de la bóveda palatina (paladar ojival), trastornos de calcificación y mala
oclusión dentaria 23. Es necesario mencionar que el equilibrio muscular es uno de los
elementos que ayudan al establecimiento del balance dentario.. La tos seca y tos
nocturna son otras manifestaciones frecuentes en la respiración bucal, así como se
observó en el estudio y que han sido referidas por otros autores 11, 12,19.
La hipertrofia adenoidea, seguida de la rinitis alérgica y de las amígdalas
hipertróficas fueron las alteraciones orofarigeas más frecuente en estos niños 4.
Coincidiendo con la literatura revisada. La hipertrofia adenoidea reduce el espacio del
aire, que ingresa por la nariz pasa hacia la laringe y tráquea9, 11. Esto lleva a los niños a
respirar por la boca adoptando una clásica postura de respirador bucal. La adenoides
es un órgano de la infancia, en la adolescencia se atrofia y desaparece 15, 16,22.
Esta condición anormal de respirar por la boca altera de manera significativa la
calidad del aire que llega los pulmones, por la alteración del mecanismo de
calentamiento y de filtración. Normalmente se utiliza el sistema de contracorriente en los
cometes nasales para igualar la temperatura de aire ambiental con el de la sangre,
además de la mucosa de la nariz, boca y faringe tiene una gran área superficial y gran
riegos sanguíneo que sirve para calentar el aire frío o enfriar el aire caliente, pero la
mucosa bucal es la única parte de este mecanismo que está funcionando por lo que
parece no ser suficiente para los fines y el aire llega a los pulmones a una temperatura
inadecuada 21,25.
A igual que otros estudios, la otra alteración frecuente fue la rinitis alérgica, que
es una inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE después de la exposición a un
26
determinado alérgeno y que al igual que la hipertrofia adenoidea, compromete el paso
por la nariz del flujo del aire, esta entidad afecta aproximadamente al 25% de la
población general 19,23, la cual es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada, y la
mayoría de las veces se toma en cuenta cuando ya el paciente presenta otros síntomas
como, apnea obstructiva de sueño y subsecuentemente la respiración bucal.
27
CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y la discusión planteada se emiten las
siguientes conclusiones
La mayoría los niños con respiración bucal tenían entre 3 y 6 años de edad,
observándose un descenso inversamente proporcional con la edad y sin diferencia
porcentual en cuanto al sexo
Los signos y síntomas de los pacientes por orden frecuencia fueron; apneas
obstructivas del sueño, trastornos en el desarrollo del macizo facial, tos seca, mala
oclusión dentaria, tos nocturna, trastornos de la audición, retraso escolar, rinosinusitis
otitis y falta de atención
Las alteraciones más frecuentes fueron; adenoides hipertróficas, alergias
crônicas, amígdalas hipertróficas, y con menos porcentaje tabique nasal desviado,
pólipos nasales y atresia de coanas
28
RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta la alta frecuencia de respiración bucal en el servicio de ORL
de Hospital universitario de Maracaibo y las conclusiones del estudio, se sugiere:
Hacer énfasis en la importancia clínica de la respiración bucal, en la población
general, así como en los médicos generales y pediatras y destacar lo indispensable de
reconocer los signos del síndrome del respirador oral de manera temprana para poder
ofrecer un tratamiento oportuno y evitar otras alteraciones más graves que requieren
tratamientos costosos y dolorosos.
El tratamiento de estos trastornos debe considerarse desde un punto de vista
multidisciplinario, con la participación de otorrinolaringólogos, alergólogos, neumólogos
y ortodoncistas.
29
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