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ANEMIA EN EL EMBARAZO
ANEMIA EN EL EMBARAZO
Dr. Rommel de Jesús De la Cruz OrozcoResidente de Medicina Familiar
29’09’2010
Oxígeno de los pulmones
Oxígeno a los tejidos
hematíes
hemoglobina
Hemoglobinaoxigenada
AnemiaAnemia
ANEMIACONCEPTO.- Es una reducción en la concentración de
eritrocitos o hemoglobina en la sangre.
Anormalidad hematológica mas común
Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo y una falla en los niveles suficientes de mantenimiento de He resultan en consecuencias materno fetal adversas.
ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008
CAUSASMás comunes
La deficiencia de HierroLa pérdida aguda de sangre
ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008
Mecanismos causales
Disminución en la producción de células( falta de nutrientes He, Vit.B12, acido fólico, malabsorción, desordenes o supresión de medula ósea, enfermedad crónica)
Incremento en la destrucción de células rojas ( anemia hemolíticas)
Pérdida sanguínea( sangrado)
ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008
ANEMIA EN EL EMBARAZOEl embarazo está asociado a cambios fisiológicos
que pueden complicar el diagnóstico de desórdenes hematológicos.
Existe un incremento en el requerimiento de hierro.
El volumen sanguíneo se expande aprox. 50%(1000ml)
La mayor expansión del plasma es reflejada en decremento en los niveles de Hb y Hto.
Hay 2.3 g de He total en el cuerpo de la mujer.
La cantidad de Hierro es determinada por la ingesta, pérdida y el almacenamiento.
ACOG PRACTICE BOLLETIN Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist. Number 95, Jul 2008
Anemia por deficiencia de Hierro
Ausencia de reservas de hierro en médula ósea determinado por un aspirado de médula ósea.
Rangos de deficiencia por depleción de hierro, como, reservas deficientes ,disminución en la eritropoyesis.
Anemia por deficiencia de Hierro
Mediciones séricas de Hb y Hto muestra ´primaria.
Mediciones de ferritina sérica adecuado para el diagnostico .
La dieta diaria recomendada y permitida de hierro ferroso durante el embarazo es 27SDG
PREVALENCIA21.25 por 1000 embarazos donde la anemia
fue definida como una concentración de Hb< de 10 g/dl.
> prevalencia de anemia de embarazo en mujeres de color no hispanas(35 en 1000), 2 veces mayor que mujeres blancas no hispanas(18 en 1000).
Madres adolescentes.Bajo ingreso
FACTORES DE RIESGO POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Comida pobre en alimentos ricos en Hierro.(almeja, ostión, hígado, carne de res, camarón, pavo, frijoles, lentejas)
Pobre ingesta de alimentos que aumentan la absorción de hierro( jugo de naranja, toronja, fresas, brócoli, )
Dieta rica en alimentos que disminuye la absorción de hierro( lácteos, soya, espinacas, café o té)
Ingesta deficiente de HierroBajo peso al nacimientoEmbarazo pretérmino Mortalidad perinatalDepresión posparto.
Clasificación
Hb < 11 g/dl y Hto 33% en el primer trimestre.
Hb 10.5 gr y Hto 32% en el 2º trimestreHb 11 gr/dl Hto 33% en el 3er trimestre
CLASIFICACION DE ANEMIAS
Adquirida
Hereditaria
ADQUIRIDA
Deficiencia( hierro, Vit. B12, Folato)Anemia hemorrágicaAnemia de enfermedad crónicaAnemia hemolítica adquiridaAnemia aplásica
HEREDITARIA
TalasemiaAnemia de células de Hoz SickleHemoglobinopatías(otras de anemia de
celulas de Hoz Sickle)Anemias hemolítica hereditaria.
MECANISMOS CAUSALES DE ANEMIA
Disminución en la producción de células sanguíneas.
Incremento en la destrucción de células rojas.
Pérdidas sanguíneas.
DEFICIENCIA EN LA PRODUCCION DE CELULAS ROJAS
Anemia por deficiencia de hierroAnemia asociada a deficiencia de Vit. B12Anemia por deficiencia de Ac. FólicoAnemias asociadas con la desordenes de la
médula óseaAnemias asociadas con supresión de médula
óseaAnemia asociada con bajos niveles de
eritropoyetina.Anemia asociada con hipotiroidismo.
INCREMENTO EN LA DESTRUCCIÓN DE CELULAS ROJASANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA Anemia de células de Hoz Sickle. Talasemia mayor Esferocitosis hereditaria.ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS Anemia hemolítica autoinmune. Anemia hemolítica asociada con púrpura
trombocitopénica trombótica Anemia hemolítica asociada con síndrome hemolítico
urémico. Anemia hemolítica asociada con malaria.ANEMIA HEMORRAGICA.
ANEMIASCLASIFICACION POR VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
Microcítica VCM <80 fl
Normocítica VCM 80- 100 fl
Macrocítica VCM >100 fl
MICROCITICA ( MCV <80 fl)Anemia por deficiencia de HierroTalasemia.}Anemia por enfermedad crónicaAnemia sideroblasticaAnemia asociada con deficiencia de CooperAnemia asociada a intoxicacion por plomo
NORMOCITICA( MCV 80-100 fl) Anemia hemorrágicaAnemia por deficiencia temprana de hierroAnemia por enfermedad crónica.Anemia asociada con supresión de la médula ósea.Anemia asociada con IRCAnemia asociada con disfunción endócrinaAnemia hemolítica autoinmuneAnemia asociada con hipotiroidismo o hipopituitarismoEsferocitosis hereditariaAnemia hemolítica asociada con hemoglobinuria
paroxística nocturna
MACROCITICA(MCV>100fl)
Anemia por deficiencia de acido fólico.Anemia asociada con deficiencia de vitamina
B12.Anemia hemolítica inducida por
drogas(zidovudina)Anemia hemolítica asociada con reticulocitosisAnemia asociada con enfermedad hepáticaAnemia asociada con abuso de etanolAnemia asociada con síndrome mielodisplásico
agudo
ANEMIA MACROCITICAMegaloblástica
No megaloblástica
Anemia Megaloblástica
CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA
Deficiencia de Folato y Vitamina B12(Dx confirmado por por mediciones de ac. Fólico o de Vit. B12)
Anemia perniciosa
Deficiencia de folato y Vit. B12
Niveles >115 flDiagnóstico confirmado por mediciones de
ac. Fólico y Vitamina B12
Deficiencia de Folato
Dieta carente de vegetales de hojas frescas , legumbres, proteínas animales.
Tratamiento 1 mg de acido Fólico oral/día.
Anemia macrocitica causada por Vit. B12(cianocobalamina)
Resección gástrica parcial o totalEnfermedad de Crohn.Gastrectomía total(requerimiento 1000 mcg
de Vitamina B12 IM mensuales)
CAUSAS DE ANEMIA NO MEGALOBLASTICA
AlcoholismoEnfermedad hepáticaMielodisplasiaAnemia aplásicaHipotiroidismoCuenta de reticulocitos elevada
¿QUIENES DEBERIAN SER EVALUADAS POR ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO?
Todas las mujeres embarazadas.Embarazadas con anemia por deficiencia de
hierro. Tratamiento con suplemento de hierroOtras anemias diferentes a la deficiencia de
hierro deben ser evaluadas posteriormente.
¿Cuándo deben ser evaluadas las pacientes asintomáticas?
Pacientes asintomaticas con criterios de anemia
Hto <33% en el 1er y 3er trimestreHto < 32% en el segundo trimestre
EMBARAZADAS ASINTOMATICAS CON ANEMIA LEVE A MODERADA
Historia ClínicaExámen físicoMediciones de cuenta completa sanguínea.Niveles de Hierro séricoNiveles de ferritinaTerapia empírica con hierro en pacientes sin
evidencia
INDICE NORMAL DE HIERRO EN EL EMBARAZOPRUEBA VALOR NORMAL
NIVEL DE HIERRO PLASMATICO
40-175 MCG/DL
CAPACIDAD DE FIJACION DE HIERRO PLASMATICO TOTAL
216-400 MCG/DL
SATURACION DE TRANSFERRINA
16-60%
NIVEL DE FERRITINA SERICA MAS DEL 10 MCG/DL
NIVELES DE PROTOPORFIRTINA ERITROCITARIA LIBRE
MENOS DE 3 MCG/G
PRUEBAS BIOQUIMICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA
PRUEBA
RESULTADO INDICATIVO POR ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
RESULTADO INDICATIVOTALASEMIA
RESULTADO INDICATIVO POR ANEMIA POR ENFERMEDAD CRONICA
NIVELES DE HIERRO
NIVELES DISMINUIDOS
NORMAL NIVELES DISMINUIDOS
CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION AL HIERRO
CAPACIDAD AUMENTADA
NORMAL CAPACIDAD DISMINUIDA
NIVELES DE FERRITINA
NIVELES DISMINUIDOS
NORMAL NIVELES AUMENTADOS
HIERRO TOTAL CAPACIDAD DE FIJACION AL HIERRO
< DEL 18 % NORMAL MAS DEL 18%
SUPLEMENTO DE HIERROFUMARATO FERROSO 106 MG DE HIERRO
ELEMENTAL POR TABLETAS DE 325 MG
SULFATO FERROSO 65 MG DE HIERRO ELEMENTAL DE HIERRO POR TABLETAS DE 325 MG
GLUCONATO FERROSO 34 MG DE HIERRO ELEMENTAL POR TABLETAS DE 200 MG
HIERRO DEXTRAN 50 MG DE HIERRO DEXTRAN POR ML IM O IV
GLUCONATO FERRICO 12.5 MG POR ML
PREPARACION DOSIS.
BENEFICIOS EN EL SUPLEMENTO DE HIERRO EN PACIENTES NO ANEMICAS
Reducción de prevalencia de anemia materna en el embarazo
TRANSFUSION
Hipovolemia coexistente con la pérdida sanguínea en el parto
Atonía uterinaPlacenta previaRetención de productos de la concepciónDesprendimiento de placentaCoagulopatíaSíndrome de Hellp (hemólisis, elevación enzimas
cardiacas, plaquetas bajas).
ANEMIA SEVERA(Hb < 6 gr/dl) oxigenación fetal anormal reducción volumen líquido amnióticoVasodilatación cerebral fetalMuerte fetal La transfusión materna debe ser considerada
por indicaciones fetales en casos de anemia severa.
INDICACIONES DE HIERRO PARENTERAL
Pacientes quienes no toleran hierro oralSíndrome de malabsorciónAnemia Severa por deficiencia de Hierro.
“Reacciones anafilácticas han sido reportadas en 1% de pacientes con hierro parenteral”
EritropoyetinaMejora índices de hemoglobinaCuenta de reticulocitosNiveles de hematocrito
“Mejora en menos de dos semanas después de que el tratamiento fue indicado”
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIÓN
NIVEL A(buena y consistente evidencia científica)
El suplemento de Hierro disminuye la prevalencia de anemia materna durante el embarazo.
NIVEL B(Datos científicos limitados e inconsistentes)La anemia por deficiencia de hierro durante
el embarazo ha estado asociado con un riesgo elevado de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal.
Anemia severa con niveles de Hb materna menor a 6 gr/dl ha esta
do asociado con oxigenación fetal anormal resultando en un patrón alterado de índice cardiaco fetal.
NIVEL C(Consensos y opiniones de expertos)
Todas la mujeres embarazadas deben ser evaluadas por anemias, aquellas con deficiencia de hierro, ser tratadas con suplemento de hierro mas vitaminas prenatales.
Pacientes con anemias diferentes a deficiencia de hierro deben ser evaluadas posteriormente.
NIVEL CFallas en la respuesta con terapia con hierro
deben ser oportunamente investigadas.Diagnostico incorrecto enfermedad coexistente malabsorción
GRACIAS…