Curso de Hematología Clínica
Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
(EHRN)
Dr. José Carlos Jaime Pérez
Anemia Hemolítica Autoinmune
La AHAI se caracteriza por una sobrevida
disminuída de los eritrocitos en presencia
de auto-anticuerpos (Aacps).
Los Aacps están dirigidos contra
antígenos (Ags) en la membrana del
eritrocito.
80% tienen Aacps “calientes” de clase IgG
20% Aacps “fríos”, IgM: aglutininas frías
Anemia Hemolítica Autoinmune
(AHAI)Auto-anticuerpos calientes: 35 a 40°C, 2 tipos:
Incompletos y Autohemolisinas
Incompletos:no aglutinantes.Coombs +
IgG (IgG1,3,2), IgA
Especificidad:-Rh-A-K-k-Jk-N-S-U
En la mayoría no se identifica el Ag.
Anemia Hemolítica Autoinmune
Incidencia de AHAI: 1/80,000
Coombs + en sujetos nls: 1/10,000
La hemólisis es debida a fagocitosis
El macrófago posee receptores para la Fc de la IgG y para la fracción C3 del complemento.
Lisis se debe al daño por radicales O2 y al daño por citotoxicidad
Anemia Hemolítica Autoinmune
por Medicamentos
1) Tipo Hapteno. Penicilina. Adsorción.
IgG anti-penicilina. Admón. IM + IV
2) Tipo Aldomet. Rh.15% Coombs+. 5%
3) Tipo Quinidina o Espectador inocente
complejos Ag-Ac + C. IgG o M. <
frecuente
4)Combinada. Estreptomicina. Ag M o D
hapteno. Acps anti-estreptomicina. IgG +
C
Anemia Hemolítica Autoinmune
Cuadro ClínicoDebilidad y MareoAngina Disnea FiebreBaja de pesoQuejas G.I.AnorexiaOrina oscura
AHAI Cuadro Clínico
SignosEsplenomegaliaHepatomegaliaLinfadenopatíaIctericia
PalidezEdemaInsuficiencia Cardiaca
Tx de la AHAI
Transfusión
Pruebas de compatibilidad
Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día
Esplenectomía. Riesgos
Rituximab
Danazol:hasta 800 mg/día/6meses
Inmunosupresores: ciclofosfamida.
Anemia Hemolítica Autoinmune
Auto-anticuerpos FríosSíndrome de Aglutininas Frías: IgM, fija C.
Infecciones: Mycoplasma pneumoniae,
Mononucleosis I.
IgM anti-I.
Laboratorio: aglutininas frías a 4°C, título de
1,000 a 1000,000.
Prueba de Coombs:positiva por Complemento
Autoaglutinacón.
Rouleaux vs auto-aglutinación
Síndrome de Aglutininas
FríasCuadro clínico: se presenta en ancianos
acompañado de acrocianosis y livedo
reticularis.
Síndrome de
hiperviscocidad/polineuropatía
Tratamiento con inmunosupresores.
Transfusión a 37°C
Esplenectomía y esteroides no indicados.
Anemia Hemolítica Autoinmune
Auto-anticuerpos Fríos
Hemoglobinuria Paroxistica al Frío
Anticuerpo de Donath-Landsteiner
Hemolisina bifásica
IgG se fija a 15°C
Se fija Complemento a 37°C, que causa
hemólisis intravenosa; puede ser masiva y
fulminante
Anemia Hemolítica Autoinmune
Auto-anticuerpos Fríos
Coombs positivo en frío.
Anticuerpo Anti-P.
Prueba de Donath-Landsteiner.
Hemólisis intravenosa aguda
Tx.: evitar el frío.
No dar esteroides (PDN).
No dar inmunosupresores
Anemia Hemolítica Autoinmune.
Laboratorio
Coombs Directo positivo
AHAI Coombs-negativa: 2 a 4%
Coombs: 300 a 500 moléculas de IgG
Coombs:IgG-anti: IgG+C3d
(Anti-IgA-IgM)
IgG: 30 a 40%, IgG+C:40 a 50%.
Exclusivamente Complemento : 10%
Anemia Hemolítica Autoinmune.
LaboratorioReticulocitosis
Reticulocitopenia
F.S.P. : esferocitos, esquistocitos y
policromatofilia
Bilirrubina indirecta elevada < 5 mg/dL
DHL elevada
Haptoglobina baja con hemólisis i.v.
ENFERMEDAD HEMOLITICA
DEL RECIEN NACIDOLOYSE BOURGEOIS EN FRANCIA EN 1609
HIDROPESIA, ICTERUS GRAVIS,
OPISTOTONOS, KERNICTERUS
KERNICTERUS e HYDROPS: 1932
DIAMOND: anemia hemolítica, eritropoyesis
extramedular, hepatosplenomegalia,
eritroblastos en sangre periférica:
ERITROBLASTOSIS FETAL
ENFERMEDAD HEMOLITICA
DEL RECIEN NACIDOLevine y Stetson en 1939: Rx postransfu-
sional en mujer transfundida con sangre
de su esposo después de un óbito.
Wiener y Landstainer en 1940: Antígeno
responsable. Rh.
Este experimento estableció la estructura
de la inmunohematología moderna.
Esposo (Rh)+, esposa Rh(-), feto Rh(+)
EHRN
Secuencia: GRs Rh+ del feto cruzan la placenta, la mujer produce IgG anti-D que cruza la placenta y cubren GRs del feto.
Ictericia, kernicterus e hidrops fetalis
SISTEMA Rh: Dd/Cc/Ee.
50% de los fetos D+ son homocigotos y 50% heterocigotos (DD/Dd)
2 genes estructurales:Cc/Ee y D
EHRN: PATOGENESIS
Mujer D- con embarazo previo, HTP, anti-
Rh; Prueba de elución ácida: 1/200,000
RBCs.
HTP I: 3% II: 12% III: 45%. B:65%
Hemorragias, toxemia, versión, Cesárea,
remoción manual de la placenta,
amniocentésis, aborto.
EHRN: Respuesta Inmune
Primaria: IgM, 4 a 9 semanas o 6 meses.
Secundaria: IgG, intervalo, título, constante de
afinidad (CA); a >CA> hemólisis
Dosis: 1 mL:15%, 250 mL: 70%
RI Secundaria: 30 microlitros
Prevalencia: 16% en el primer embarazo
30% de mujeres D- son No-respondedoras
EHRN: Patogénesis
Eritropoyesis: saco de yolk, 3a semana,
Ag D: 6a semana, hígado y bazo:8a sem.
Médula ósea: 6 meses.
Hemólisis, anemia, EPO, E. extramedular
Mecanismo: RBCs cubiertos con IgG y
Complemento en Bazo; citotoxicidad
IgG3> hemólisis que IgG1, pero < título
Severidad: media 50%, mod: 25%,
sev:25%
EHRN: Severidad
Media: BI<20mg/dL, no anemia, no Tx
Moderada: No hydrops fetalis, anemia moderada, ictericia severa, riesgo de kernicterus si no se da tratamiento.
Severa: Hydrops fetal in utero, < o > 34sem
Factores: Título de IgG anti-D, constante de afinidad (avidéz por el antígeno D).
Bilirrubina indirecta es neurotóxica
EHRN: espectrofotometría de
líquido amnióticoLiley en 1961. Severidad de EHRN
Linearidad de absorción de BI a 450nM
O.D. 450. 3 zonas: I.II,III. 95% de seg.
O.D. 450: título de anti-D >16-32
Cordocentesis. PCR: 100% de exactitud
PCR de eritroblastos fetales en circulación
materna
EHRN: tratamiento
Supresión de aloinmunización: Rhogam
16% de mujeres Rh - con bebe Rh+
Inmunización al Ag D es prevenida por un Ab pasivo anti-D
Rhogam, IgG anti-D, 300g a las 28 sem, cada 12 sem.
300 g protegen contra 30 mL de sangre fetal. 1/400 mujeres tiene > HTP
EHRN: tratamiento.
ExsanguineotransfusiónWallerstein, 1945.
RBCs cubiertos con Anti-D son reemplazados
Corrige la anemia, previene la
hipérbilirrubinemia, remueve la bilirrubina.
1.5 a 2 vol. 130-170 mL/Kg en alícuotas de 10-
20 mL. Reemplaza el 90% de RBCs
Hb de cordón <11.0g/dL o bilirrubina:5.5mg/dL
(4mg/dL si es prematuro)
Fototerapia