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Apendicitis Miguel Gallardo Jiménez
| Date post: | 29-Jun-2015 |
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ApendicitisMiguel Gallardo Jiménez
Apendicitis Aguda
Es la inflamacion del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstruccion de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presion intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.
Apéndice
Se desarrolla embriologicamente del ciego.Mide de 6 a 10 cm de longitud y 3 y 5 mm de diámetro.Su implantacion en el ciego es constante y se encuentra a
2 cm del orificio ileocecal, donde convergen las tres tenias del colon.
Órgano inmunitario que participa en la secrecion de IgA.Componente integral del GALT, no es esencial su funcion y
su reseccion no se acompaña de ninguna manifestacion de alteracion inmunitaria.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Historia:Charles McBurney
1889 describio las indicaciones de una laparotomía temprana para el tratamiento de apendicitis.
Punto McBurney sitio de hipersensibilidad máxima, que se encuentra 1.5 a 5 cm dentro de la apofisis espinosa anterior derecha del iliaco en una línea trazada hasta el ombligo.
SemmRealizo la primera apendicetomía laparoscopica con éxito en
1982
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Epidemiologia
Urgencia quirúrgica mas común del abdomen que afecta al 10% de la poblacion.
Mas frecuente durante los 10 y 30 años.
Proporcion hombre-mujer (1.4:1) con un riesgo de por vida de 8.6% y 6.7% respectivamente.
Su incidencia corre paralela a la del desarrollo linfoide.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edicion, 2010
Patogenia:
Obstrucción en asa cerrada y secreción continua ocasiona
distención
Estimula a terminaciones nerviosas de estiramiento
Dolor vago, sordo y difuso a mitad del abdomen o
epigastrio inferior.
Obstruccion de la luz apendicular por fecalitos, hiperplasia de tejido linfoide, semillas, parásitos, cálculos, amibiasis o tumores.
Estimulacion de perístalsis por la distencion súbita
Inicio superponen colicos y dolor visceral
Continua distencion por la secrecion constante de la mucosa y multiplicacion de las bacterias que residen en apéndice.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Distencion persistente
Nauseas y vomitos reflejos
Dolor visceral difuso mas
intenso
Proceso inflamatorio: incluye la serosa del apéndice y el
peritoneo parietal
Cambio típico del dolor hacia cuadrante inferior derecho
A medida que progresan la distension, invasion bacteriana, alteracion del aporte vascular e infarto, sobreviene una perforacion.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Bacteriología
Aerobio y facultativos Anaerobios
Bacilos gramnegativos - E. Coli - Pseudomonas aeruginosa - Klebsiella
Bacilos gramnegativos - Bacteroides fragilis - Fusobacterium
Cocos grampositivos - Streptococcus anginosus - Enterococcus
Cocos grampositivos - Peptostreptococcus
Bacilos grampositivos - Especies de Clostridium
Microorganismo comunes en pacientes con apendicitis aguda
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Clasificación:
1. No perforadaa. Edematosa, hiperemica.b. Abscedada, flegmenosa.c. Necrotica.
2. Perforadaa. Abscedada con peritonitis localizadab. Peritonitis generalizada
Diagnostico clínico y tratamiento, Lange, 50 edicion, 2013
Cuadro clínicoSíntomas:Estreñimiento cronico.Anorexia.
Dolor abdominal agudo, tipo colico, localizado en region periumbilical, con incremento rápido de intensidad, antes de 24 hrs migra a cuadrante inferior derecho que se acentúa al caminar o toser.
Nausea y vomito.Fiebre.
La presentacion clásica de la apendicitis solo se da en un 50% de los casos.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Exploración física:
Depende de la posicion anatomica del apéndice inflamado .Apendicitis no complicada, cambian muy poco los signos
vitales.
Hipersensibilidad máxima en el punto de McBurney.Línea de EIAS al obligo y la dividimos en 3 segmentos,
corresponde al 1/3 interno.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edicion, 2007.
Signo del rebote o Blumberg
Compresion de fosa iliaca derecha, se suelta y si duele es indicativo de presencia de apendicitis.
Signo de Rovsing
Palpacion profunda de fosa iliaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto.
Dicha presion genera desplazamiento del gas en el marco colico en forma retrograda, que al llegar al ciego produce dolor en fosa iliaca derecha.
Signo del Psoas
Paciente acostado en decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga.
Signo del obturador
Flexion y rotacion de la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras el paciente se mantiene acostado boca-arriba o posicion supina.
Positivo cuando existe la presencia de dolor e indica contacto del apéndice inflamado con el musculo obturador.
Signo de Martinio
Presencia de dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo mas fidedigno de apendicitis.
Exámenes de laboratorio
Leucocitosis (> 10,000 mm3 en 90% de los casos) con neutrofilia y bandemia.Puede no haber leucocitosis en ancianos o personas jovenes que
han recibido antibioticos.Proteína C reactiva elevada.
EGO: diferencial para un proceso infeccioso urinario o litiasico.
Fraccion beta de gonadotropina corionica humana para descartar embarazo embarazo tanto uterino como ectopico.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edicion, 2010
Estudios de imagen
Placas de abdomen:• Íleo localizado en cuadrante inferior derecho con niveles
hidroaereos (asa centinela)• Nivel liquido en el ciego o colon ascendente y engrosamiento de
la pared• Apreciacion de fecalito calcificado en el 5-10% de los casos.
Ultrasonido• Diferenciar procesos ginecologicos.• Precision diagnostica del 90 a 94%.• Apéndice no compresible con un diámetro mayor a 6 mm.
• TAC solo en diagnosticos inciertos.
Diagnostico
Generalmente es clínico con una historia clínica y exploracion física fuertemente sugerente de apendicitis, deberán ser sometidos a una apendicetomía.
En la mitad de los casos no se presenta el cuadro clínico clásico.
La migracion del dolor es el síntoma cardinal.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edicion, 2010
Escala de AlvaradoVariables Puntos
Síntomas Migracion del dolorAnorexia
Nausea y vomito
111
Signos Dolor en CIDRebote
Elevacion de la temperatura >38 C
211
Laboratorio Leucocitosis >10,500 mm3Desviacion a la izquierda de neutrofilos
>75%
21
Total 10
- 7 o mas puntos: paciente requiere cirugía.- 5 y 6 puntos: probable apendicitis y requiere valoraciones seriadas tanto clínicascomo de laboratorio, así como estudios de imagen.-1 a 4 puntos: Baja probabilidad de apendicitis
Diagnostico diferencial
GastrointestinalesGastroenteritis agudaAdenitis mesentéricaDiverticulitisUlcera pépticaObstruccion intestinalColecistitis agudaNeoplasia del ciego
GinecológicosDolor menstrualEmbarazo normalSalpingitisRotura de quiste folicularEmbarazo ectopicoTorsion ováricaEPI
Urológicos- Colico renal- Pielonefritis
- Infeccion de vías urinarias
El 20% de los pacientes sometidos a laparotomía exploradora por diagnostico apendicitis el apéndice es normal, mientras que en ancianos y mujeres el porcentajede error se eleva hasta el 40%.
Apendicitis vs gastroenteritis
Apendicitis incluido como diferencial de todos los padecimientos que cursen con dolor abdominal por su frecuencia y múltiples presentaciones.
La gastroenteritis viral se presenta con nausea, vomito, febrícula, diarrea difícil de diferenciarla.
El inicio del vomito antes del dolor determina que sea menos probable una apendicitis.
El dolor de la gastroenteritis es mas generalizado y la hipersensibilidad no tan localizada.
Rotura apendicular
La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8%.Los niños <5 años y >65 años tienen la tasa mas alta de 45 y
51% respectivamente.
Debe sospecharse cuando:• Fiebre es mayor de 39 C.• Dolor persistente mas de 36 hr.• Leucocitos >18,000 mm3.• Hipersensibilidad difusa del abdomen.• Masa palpable en abdomen.
Tratamiento
ApendicetomíaAntibioticoterapia: disminuyen la incidencia de infeccion de la
herida y de abscesos intraabdominales.1 a 2 gr de cefoxitina o cefotetan c/8 hrs.3 gr de sulbactam c/ 6 hrs.1 gr de de ertapenem en dosis única.Clindamicina 300 mg c/6hrs
Hidratacion adecuada y correccion de anormalidades electrolíticas.
Controlar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes.
Diagnostico clínico y tratamiento, Lange, 50 edicion, 2013
Cirugía vs Antibioticoterapia
En algunos casos la apendicitis se trato únicamente con antibioticos en forma exitosa debido a que no existían instalaciones para realizar una cirugía.
Sin embargo la tasa de readmision fue de hasta 35%.
Por lo que el uso temprano de antibioticos una vez hecho el diagnostico de apendicitis es lo ideal.
Apendicitis no perforada
El tratamiento de eleccion es la apendicetomía, con lavado y drenaje de las colecciones que puedan presentarse el inmediato cuando se ha establecido el diagnostico.
Se puede realizar laparotomía abierta o laparoscopica.
Mientras mas temprano se realice el procedimiento, las posibilidades de recuperacion son mayores y la presencia de complicaciones y mortalidad son menores.
Laparotomía vía laparoscópica
Reduce el riesgo de infeccion por la herida.El tiempo de estancia hospitalaria y retorno a su actividad diaria
es menor.Utilidad en casos dudosos ya que permite una buena
exploracion de abdomen y pelvis.Recomendado en obesos y mujeres en edad reproductiva.
Se asocia a mayor numero de abscesos intraabdominales.Mas costosa.
Apendicetomía abierta
Incision de Mc Burnney.Incision Rocky-Davis o transversa.Incision oblicua, pararrectales.
Apendicetomía laparoscópica
Consideraciones especiales
En los niños el cuadro suele progresar mas rápido y en los menores de 5 años el riesgo de perforacion es del 50%.
En los ancianos hay retardo en el diagnostico debido a menor respuesta inflamatoria.
Los pacientes inmunocomprometidos no presentan signos típicos de apendicitis y los exámenes de laboratorio y gabinete no muestran el grado esperado de inflamacion.
Mujeres embarazadas
Antes del 5 mes de embarazo presentan un cuadro clínico similar al de mujeres no embarazadas.
Después del 5 mes el apéndice cambia de posicion, desplazándose a la region superior del abdomen por lo que la paciente se queja de dolor en flanco e hipocondrio derecho.
La mortalidad fetal en pacientes con apendicitis es de 5% en casos de no perforada y de 20% en caso de perforacion.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edicion, 2010
Gracias =)Miguel Gallardo Jiménez
