TUM. Patricia Jacqueline Bella CarrilloCruz Roja Mexicana delegación Guadalajara

Apéndice Normal

Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.

Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente.

6-10 cm longitud.

Tiene tejido linfoide extremadamente rico.

Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.

MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.

Irrigación:Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica.

Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

Apéndice Normal

Variaciones en su posición

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:Anterior:•Ileal•Preilieal•Pélvica

Posterior:Posterior:•Subcecal•Retrocecal•Retrocólica

Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de

vida. 10:10.00010:10.000 Media 22 años.

Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.

Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → 3:2.

Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%

Factores que ↓ Incidencia: Cambio de hábitos dietéticos. Alteración de la microflora intestinal. Mejor nutrición y aporte de vitaminas.

Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de

enfermedades no quirúrgicas del ciego.

Se creía que el factor fundamental era la obstrucción obstrucción de la luzde la luz (30-40%) por:

Fecalitos Cálculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosa por:

Causa desconocida Vírica ↑ folículos linfoides

Patogenia (cont.) Proceso Lento: Organos adyacentes cubren apéndice →

absceso localizado → rotura → fístula.

Avance Rápido Alteración Vascular → perforación con

acceso libre a la cavidad peritoneal.

El factor predominante es la obstrucción de la luz.

Otras causas: hipertrofia del tejido

linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).

Morfología1. Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción

inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda: AbscesosAbscesos dentro de pared, ulceraciones y focos

de necrosis supuradasupurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda: UlceraciónUlceración verdosa hemorrágica de la mucosa y

necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las

áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID

Anorexia → casi universal.

Náusea y/o Vómito (50-60%)

Hipersensibilidad Abdominal

Fiebre ligera

↑ leucocitos (15,000-20,000)

Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.dolor en Fosa Renal Derecha.

Cerca de Sigmoides: DiarreaDiarrea

Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuriaPolaquiuria y disuria

Clínica típica: 50-60%

Según localización de apéndice

Signos Dolor al toser

Hiperestesia Cutánea

Rigidez Muscular

Signo de Mc Burney

Signo de Bloomberg

Signo de Rovsing

Signo del Psoas

Signo del Obturador

Signo de Dunphy

•PUNTO DE MC BURNEY: punto situado por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo.

•Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.

•Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha

•Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este.

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR AL IGUAL QUE IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

COMPLICACIONES

1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL

6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.

∝ Ω

Laboratorio Hemograma CompletoHemograma Completo

Análisis de orinaAnálisis de orina

Leucocitosis > 10,000/ mc l. Urinálisis: < 30 células/ campo

Imágenes Radiografía AbdominalRadiografía Abdominal

Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología

Enema de Bario:Enema de Bario: Si se llena el apéndice, Si se llena el apéndice,

se excluye el diagnósticose excluye el diagnóstico

EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P Se mide el diámetro A-P

y se comprime.y se comprime.

TCTC Se observa dilatación. Se observa dilatación.

Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

Perforación > 48 h → 80%

Diagnóstico Falso: 15.3%

Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedadausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.

Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda

Tratamiento Apendicetomía.

La única contraindicación es: masa palpable 3-5 dias

después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia.

Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.

Se debe drenar absceso si hay.

Preoperatorio SNV

Líquidos IV (Ringer)

Antibióticos: Cefalosporina de 3ª

generación Metronidazol o

Clindamicina Ampicilina Gentamicina

Analgésico

Si hay signos de irritación peritoneal:

Sonda Vesical

Cateter Central

La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado

En caso de perforaciónperforación , , peritonitisperitonitis o o abscesoabsceso ,, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos.

Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio.

Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple.

En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.

Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado:

para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.

De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y

manejo que un absceso subfrénico.

Control horario de diuresisdiuresis.

S/VS/V continuos hasta que se estabilizan.

Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperaturatemperatura.

Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.

Analgésicos según las necesidades.

Bibliografía1. Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición.

3. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición.

5. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición.

7. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición.

9. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición.

11. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición